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肠伤寒穿孔
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[[肠伤寒穿孔]](intestinal typhoid with perforation)是[[伤寒病]]的一种严重[[并发症]],其发生率为2%~6%。接受手术治疗的患者即使在[[穿孔]]后得到及时的手术治疗,但因正处于[[疾病]]发展的高峰期,机体十分虚弱、[[抵抗力]]低下、一般情况较差,加之[[手术创伤]],术后伤寒病继续存在,致使[[死亡率]]仍然较高(20%~30%)因此仍需对本病有所认识和警惕。 ==肠伤寒穿孔的病因== (一)发病原因 [[伤寒杆菌]]仅寄存于人体,成为本病的[[传染源]],食用被污染的水或食物、直接或间接接触病人和[[带菌者]]大小便而患病。[[肠伤寒穿孔]]是[[伤寒]]的严重[[并发症]]之一。 (二)发病机制 1.发病机制 随污染的水或食物进入[[消化道]]的伤寒杆菌大部分被胃酸杀灭。当进入机体的[[细菌]]数超过10万,或因某些[[疾病]]造成[[胃酸减少]]时,都有可能使一部分伤寒杆菌存活。通过胃酸屏障未被杀灭的肠寒[[杆菌]]进入[[小肠]]后,穿过小肠[[黏膜]]的[[上皮细胞]]或[[细胞]]间隙侵入肠壁[[淋巴组织]],被[[吞噬细胞]]吞噬并在其中繁殖[[增生]]。部分细菌通过[[淋巴管]]进入[[肠系膜淋巴结]]大量繁殖,经由[[胸导管]]进入[[血液]]引起[[菌血症]]。伤寒杆菌随血流进入全身各器官,如肝、脾、肾、[[胆囊]]等,并在其中繁殖,被吞噬细胞吞噬的细菌再次入血引起第2次菌血症,激活已被[[致敏淋巴细胞]]而产生强烈的迟发性[[变态反应]]。细菌崩解所释放的[[内毒素]]可刺激组织细胞出现[[炎症反应]],释放多种炎性介质,如[[肿瘤坏死因子]](TNF)、[[白细胞介素]]1(IL-1)、白细胞介素6(IL-6)、[[血小板]][[活化因子]](PAF)等,造成[[急性炎症]]组织改变。剧烈的炎症反应和[[单核细胞]][[浸润]]可引起肠黏膜[[坏死]]、脱落、形成[[溃疡]],病变部位累及[[血管]]可造成[[肠出血]],溃疡侵及肠壁[[肌层]]和[[浆膜层]]可引起[[肠穿孔]]。 2.[[病理]] [[肠伤寒]]的病理变化主要发生在距[[回盲瓣]]100cm以内的末段[[回肠]],集合淋巴结因[[充血]]、[[水肿]]及增生而[[肿胀]],随[[淋巴]]集结坏死脱落而出现肠壁溃疡,溃疡侵犯血管可引起[[肠道]][[出血]]。当溃疡深达肌层和浆膜层时,一旦肠腔内压力增高或肠蠕动亢进,即易引起急性[[穿孔]]。结合[[临床表现]]及病理特点,可将肠伤寒病理过程分为4期,即增生期、坏死期、溃疡期和愈合期。 (1)增生期:病程的第1周。肠壁上的[[淋巴结充血]]水肿,有大量[[巨噬细胞]]增生,[[淋巴细胞]]明显肿胀,伤寒杆菌被单核细胞-[[巨细胞]]吞噬后大多仍在细胞内继续繁殖,并随淋巴-单核细胞散布至全身。在这一阶段,伤寒杆菌和[[毒素]]不断进入血液引起[[全身症状]]。 (2)坏死期:病程的第2周。由于[[细菌毒素]]的作用,以及巨噬细胞过度增生压迫血管,[[局部缺血]],导致肿胀的肠壁淋巴组织发生小灶性坏死,并融合扩大成片状。 (3)溃疡期:病程的第3周。位于肠壁黏膜下淋巴集结发生[[组织坏死]]、脱落,形成沿淋巴集结长径并与肠管长轴平行椭圆形溃疡。溃疡多位于[[肠系膜]]对侧,深浅不一,一般达黏膜下层,但也有的深达肌层,甚至累及[[浆膜]]。 (4)愈合期:病程的第4周。溃疡形成后,黏膜下层出现新的[[肉芽组织]],并被再生的肠黏膜上皮覆盖而愈合。 在病程第3周,即溃疡期,小肠容易在椭圆形溃疡的[[炎症]]浸润中心发生穿孔。据统计,约90%的穿孔发生在距回盲瓣100cm以内,但也有个别病例的穿孔发生在[[空肠]]、[[阑尾]]、[[盲肠]]等处。肠伤寒穿孔大多为单发,直径多在0.5~1.0cm,约10%的患者有2~4个部位出现穿孔,个别可达10个以上。在单发穿孔的周围有时可见到[[溃疡病]]变已使肠壁十分菲薄,形成临迫穿孔。因肠伤寒极少引起[[腹膜]]反应及粘连,所以穿孔后往往造成[[弥漫性腹膜炎]],很少能被包裹局限或形成内瘘,腹腔内可有很多游离液体,在右下腹或[[盆腔]]形成[[脓肿]]。 ==肠伤寒穿孔的症状== [[肠伤寒穿孔]]也伴随着[[伤寒病]]多在夏、秋季发生。据统计,伤寒病[[中肠]][[伤寒]][[穿孔]]发生率一般在5%左右,有60%~70%的穿孔发生在病程的第2或第3周内,10%~20%发生在第1周,个别的发生在第4周或第4周以后。典型的[[临床表现]]包括: 1.伤寒病[[症状]] 典型的[[肠伤寒]]有持续[[高热]]、[[腹痛]]、[[便秘]]或[[腹泻]]、[[肝脾肿大]]、[[相对缓脉]]和[[白细胞]]减低。典型的[[临床经过]]可分为5期,即: (1)[[潜伏期]]:在3~60天,一般为8~14天。潜伏期长短随[[感染]]剂量大小和机体免疫能力强弱而异,[[细菌]]的数量多、[[毒力]]强、机体免疫功能低下者潜伏期短。水源性感染摄入的细菌量较少,潜伏期较长。 (2)初期:相当于病程的第1周。通常起病较隐匿,最早症状是[[发热]],[[体温]]呈阶梯型上升,5~9天内达39℃~40℃,常伴有[[全身不适]]、[[畏寒]]、[[肌肉酸痛]]、[[食欲减退]]、[[腹胀]]、便秘或轻度腹泻、[[咽痛]]、[[咳嗽]]等。 (3)[[极期]]:相当于病程的第2~3周。常出现伤寒的典型表现。这时期有5%左右的患者出现[[肠穿孔]]、[[肠出血]]。 ①高热:多呈[[稽留热]]型,高热持续不退,尤其在[[耐药性]]伤寒病人中稽留热十分常见。少数患者表现为[[弛张热]]型或不规则型,发热持续10~14天。 ②相对缓脉:伤寒患者的体温在38℃~39℃出现相对缓脉,这是伤寒患者有代表性的表现之一。健康人随着体温的上升[[脉搏]]也相应加快,一般按体温每升高1℃,脉搏每分钟加快10次的简单方法估计。 ③[[消化系统]]症状:伤寒患者可出现所谓伤寒舌,表现为[[舌质]]红、苔厚腻、[[舌尖]]及[[舌缘]][[无苔]],呈[[杨梅]]状。伴随[[食欲不振]]同时可有[[腹部不适]]或腹胀,右下腹轻度[[压痛]],严重的可出现[[肠麻痹]]。多数患者诉有便秘,部分可有腹泻,[[大便]]每天2~3次,呈黄绿色或棕黄色伴腥臭味。 ④[[神经系统]]症状:在发病第1周末,患者常有[[表情淡漠]][[反应迟钝]]等无欲貌表现,可出现[[疲劳]]和中毒症状,多有[[耳鸣]]和[[听力下降]],大多数病人伴随持续发热上述症状逐渐恶化。在发热的第2周,病人神经系统症状加重,以至对周围环境不感兴趣,[[精神错乱]],不安和[[失眠]]。严重者可有瞻妄、[[昏迷]]或出现[[脑膜刺激征]]。 ⑤[[玫瑰疹]]:病程的第1周后,患者肩、胸、[[腹部]]及[[背部]]分批出现淡红色、稍隆起于[[皮肤]]的玫瑰疹,直径2~4mm,压之退色,数目一般在10个以下,多在2~3天消退。因[[皮疹]]色较淡、数目少、出现时间短,常易被忽视。 ⑥肝脾肿大:有40%~70%的患者从病程第2周开始可有肝脾肿大,质软且有轻度压痛,可出现[[肝功能异常]]。出现[[黄疸]],[[肝功能]]有明显改变者应想到有[[中毒]]型[[肝炎]]的可能。 (4)缓解期:相当于病程的第4周。从第3周末开始体温逐渐下降至第4周后达到正常。病情开始好转,呈弛张热型体温。逐渐下降,各种症状逐渐减轻,食欲好转。 (5)恢复期:约在病程的第5周进入恢复期。临床症状先于[[病理]]恢复。患者体温恢复正常,症状逐渐减轻或消失,食欲明显增加,出现[[饥饿]]感,可有多汗现象。除了上述典型的发病形式之外,还有些患者的表现不典型。有的以[[肺炎]]形式起病,在发病的1~2天出现[[败血症]]症状,可有大叶肺炎的症状和[[体征]],[[痰中]]可找到[[伤寒杆菌]]。有的以[[关节炎]]的形式起病,类似[[风湿热]]的早期。也有的以[[胸膜炎]]、伤寒[[肾炎]]、[[胆囊炎]]、深度黄疸起病。 2.肠伤寒穿孔症状 肠穿孔是伤寒病最严重的[[并发症]],常发生在出现症状的第2~3周,多发生在有较严重的腹痛、腹胀、[[腹部压痛]]患者。也有的发生在治疗几天以后,当病人已开始出现好转时突然出现穿孔。穿孔发生后,患者[[主诉]]右下腹[[疼痛]],伴有[[恶心]]、[[呕吐]]、[[脉搏细速]]、[[出冷汗]]、体温暂时下降([[休克]]期)等。经过1~2h后,腹痛和其他症状可稍缓解(平静期)。不久,患者出现腹部[[持续性疼痛]],表情痛苦,体温又迅速上升,查体发现遍及全腹的[[腹膜炎]]症状,仍以右下腹明显,全腹压痛、[[反跳痛]]、[[肌紧张]]、[[肝浊音界缩小或消失]]。 肠伤寒[[溃疡]]的数目、大小、深度并不一定与伤寒症状的严重程度一致。在发生肠伤寒穿孔以前,有的患者出现[[消化道出血]]、腹部[[隐痛]]等前驱症状,也有的病人因长期卧床身体衰弱、反应迟钝,并不一定有腹胀不适,待突然发生穿孔才逐渐感到腹痛加重。还有一种较少见类型的伤寒病人有轻度发热、[[头痛]]、全身不适、四肢酸痛、食欲减退等,但症状轻微,仍能正常活动与工作,至来院时已经发生穿孔,所谓逍遥型伤寒。逍遥型肠伤寒病人发生穿孔常被误诊为[[阑尾炎]]、[[阑尾穿孔]]。有些患者穿孔前有服用[[泻药]]、接受钡[[灌肠]]或[[饮食不节]]史。 诊断肠伤寒穿孔常受一些因素的影响。多数患者就诊较晚,穿孔时间较长,有严重的腹膜炎表现,[[中毒症状]]明显或已有[[中毒性休克]],反应比较迟钝。因精神因素的影响,患者常不能明确叙述病情,体检时仅发现轻度的腹壁压痛和轻度的肌紧张,难于做出伤寒诊断。逍遥型伤寒所出现的右下腹部体征,常容易与[[急性阑尾炎]]混淆,穿孔的症状和体征表现不典型。 1.了解穿孔前的病史 已确诊为肠伤寒,且在诊疗过程中发生腹膜炎症者诊断为肠伤寒穿孔比较容易,反之需进一步了解。 (1)是否生活在[[疫区]]、有无伤寒[[接触史]]。 (2)原因不明的持续高热(38℃~40℃)并伴有头痛、食欲不振、腹胀、[[绞痛]]、腹泻时考虑肠伤寒的可能。 (3)是否具有伤寒病的特征性临床表现和特异性化验检查发现,血[[白细胞计数]]较低、[[肥达反应阳性]]。 2.剖腹探查诊断 对缺乏典型病史、临床症状不典型、诊断比较困难的患者可依据其具有腹膜炎体征进行手术探查,如可发现典型的伤寒溃疡穿孔、[[腹腔积液]]检出伤寒杆菌即可在术中及术后做出诊断。 ==肠伤寒穿孔的诊断== ===肠伤寒穿孔的检查化验=== 1.[[血常规]] [[白细胞计数]]在原有基础上增高,1/3以上的病人超过10×109/L,个别可达20×109/L以上([[腹膜炎]]期)。 2.[[血清]][[伤寒]][[凝集]]试验(肥达氏试验) O[[抗体效价]]1∶80以上、 H抗体效价1∶160以上具有诊断价值。 3.细菌学培养 发现[[伤寒杆菌]]。 1.[[X线]]检查 有70%以上的病人可见膈下游离气体。 2.诊断性[[腹腔穿刺]]可协助诊断。 ===肠伤寒穿孔的鉴别诊断=== [[肠伤寒穿孔]]后出现的[[腹膜炎]][[症状]]和[[体征]]与常见腹内空腔脏器[[穿孔]]无明显差异,因此在鉴别诊断时除与各具典型临床过程的[[疾病]],如[[阑尾炎]]、[[溃疡病穿孔]]、[[急性化脓性胆囊炎]]伴穿孔、[[出血]][[坏死性肠炎]]穿孔等进行鉴别外,更重要的是要依照[[伤寒病]]特有的[[临床表现]]和化验检查,如持续[[高热]]、[[腹痛]]、[[便秘]]或[[腹泻]]、[[肝脾肿大]]、[[相对缓脉]]和[[白细胞]]减低作为与其他疾病进行鉴别的基础。在化验检查中,[[血清]]肥达反应O[[抗体效价]]1∶80以上、H抗体效价1∶160以上具有诊断价值,特别是从病人血、[[骨髓]]、粪便中分离到[[伤寒杆菌]]具有与其他疾病鉴别的决定性意义。 ==肠伤寒穿孔的并发症== [[伤寒杆菌]]引起[[毒血症]]的[[中毒症状]]明显,容易导致[[中毒性休克]]、多脏器功能不全。 ==肠伤寒穿孔的预防和治疗方法== [[伤寒]]患者在接受[[外科]]治疗时恰在[[疾病]][[感染]]的高峰阶段,患者的身体、衣物以及患者的[[排泄物]]等均有较强的[[传染性]],应做好[[消毒]][[隔离]]工作。按照[[肠道传染病]]的隔离原则彻底消毒病人的排泄物,直到解除隔离期为止。同时要预防和治疗伤寒的复发和再燃。 及时发现和检出[[带菌者]],防止慢性带菌者从事其不应当从事工作,对密切接触伤寒患者的人群应进行[[医学观察]],减少疾病的传播。 改善环境,保护水源,防止带有[[伤寒杆菌]]的粪便污染水源引起急性水型爆发。食品在制作、加工、运输、销售过程中,要防止带菌者或患者的排泄物污染,发生食物型传播。注意饮食卫生和饮水的消毒,养成良好的卫生习惯,提高卫生水平。 [[伤寒疫苗]]的[[接种]]可降低[[发病率]],每年坚持接种和补种,使[[易感人群]]成为[[主动免疫]]对象。 ===肠伤寒穿孔的西医治疗=== (一)治疗 1.手术治疗 [[伤寒]][[穿孔]]是伤寒的严重[[并发症]]之一,多发生在病程的第2~3周,在此阶段肠壁的[[淋巴组织]]炎性反应最显著,一旦因肠功能不好、肠腔内压增加或[[蛔虫]]扰动很容易诱发穿孔。 [[肠伤寒穿孔]]一经诊断即应在条件许可的情况下积极做好[[术前准备]],及时进行剖腹探查和手术治疗。因患者体质较差,病情严重,手术宜采取用时间短、操作简单、对机体干扰小、对组织的破坏少的术式,穿孔修补和腹腔引流手术操作简单,多能达到以上要求,不要轻易进行肠切除。如患者病情已极为严重,不具备手术条件,可采取床旁[[腹腔引流术]],同时给予足量高效的[[抗生素]]控制[[感染]],加强[[胃肠外营养]]支持,进行必要的对症治疗,争取病情稳定再行手术。 剖腹探查一般采用右下腹切口,探查必须以彻底为原则。80%的穿孔在[[回盲瓣]]50cm以内的末端[[回肠]]的对系膜缘,该部[[小肠]]的[[血液循环]]最差,肠壁相对较薄,承受的压力较大而易于穿孔。肠伤寒穿孔多为圆形或椭圆形,周围肠管[[充血]][[肿胀]],表面覆盖纤维素[[脓苔]],[[小肠系膜]][[淋巴结肿大]]。 修补手术面临的问题是伤寒穿孔部位的肠壁已经充血肿胀、组织脆弱,容易被缝线切断。为了减少[[肠瘘]]的发生在全层内翻[[缝合]]时,[[进针]]的部位要稍远离穿孔的断缘,最少要离边缘0.5~1.0cm。行浆[[肌层]]缝合时,[[间断缝合]]的间距应在0.5cm以上,进针时先在浆肌层之间有一段潜行以防止肠壁被撕裂。注意[[缝合线]]结的松紧,既不切割肠管也不要过松。如仅为一处穿孔,临近的肠壁的组织基本正常,单纯穿孔修补后多能良好愈合。如穿孔较大,周围的肠壁水肿、质脆,估计缝合后难以愈合,可在修补穿孔后加用近端肠造瘘术。不应满足于一处穿孔的发现,探查必须涉及全部[[肠道]],要注意多发性穿孔。不具备一次缝合条件的,可以选用回肠近端造瘘术进行肠腔[[引流]]。对临迫穿孔者要进行浆肌层缝合。 为了提高手术疗效,除需进行可靠的缝合之外,还应强调必须吸除腹腔内凹陷和隐窝可能残存的脓汁,以减少[[细菌]]的残存。放置腹腔引流以减少[[细菌感染]]和[[毒素]]的吸收,给予有效的抗生素和支持治疗提高机体的抗病能力。 由于[[肠伤寒]]病人难于耐受较大[[手术创伤]],原则上应以最简单的手术方式尽快完成手术,但合并有不易控制的大出血时应考虑肠切除、吻合。如采用右下腹斜切口暴露不充分,可以改换[[腹部]]探查切口,原切口部分缝合,余作腹腔引流用。凡采用开腹探查大切口者可以进行腹腔冲洗,进一步清除腹腔内污染物,减少细菌和毒素吸收而引起的周身反应。腹腔冲洗液可使用[[生理盐水]]、[[庆大霉素]]及[[甲硝唑]]液。 2.一般治疗 (1)[[隔离治疗]]:手术后应继续按[[肠道传染病]]进行[[隔离]],并每隔5~7天进行粪便培养1次,经2次培养阴性后解除隔离。 (2)护理:入院后应立即分病室隔离和[[消毒]],做好宣教工作,进行心理护理。严格观察病情,做好记录。对重症病人应加强[[口腔]]护理,保持[[皮肤]]清洁,定时更换体位,防止[[褥疮]]发生,防止[[肺部感染]],[[高热]]时可采取物理降温。 (3)注意水和电解质及[[酸碱平衡]]的维持:及时补充含钠、钾、钙等离子的液体,通过血气检测及时调整体内酸碱平衡紊乱,纠正[[代谢性酸中毒]],改善机体供氧状况。 (4)饮食:术后恢复顺利,[[肠鸣音]]恢复,有排气、[[排便]]即可开始进食。开始应给予含有足够热量和[[蛋白质]]的流质或细软无渣的饮食,少量多餐,以后渐过渡到正常饮食。成人每天供应热量6688KJ(1600kcal)左右,同时供应足够[[维生素B]]、[[维生素C]]。 (5)[[肾上腺皮质激素]]的应用:[[糖皮质激素]]在迅速降温、缓解[[中毒症状]]、减轻脏器损害、降低[[死亡率]]等方面有一定的效果。但其不能缩短病程,甚至可增加并发症和复发率,所以不应常规使用,对病情危重者在抗生素的配合下慎用。原则上可应用于:①病情重,表现高热,[[物理]]降温1~2h无效;②高热伴[[神经症]]状;③中毒症状严重、[[中毒性心肌炎]]、[[肝肾]]损害较严重、[[肾上腺皮质]]功能减退;④应用抗生素时出现[[药疹]]。短期应用糖皮质激素不增加[[肠出血]]、[[肠穿孔]]的发生率。一般常静脉给药,[[氢化可的松]]100~200mg/d,或[[地塞米松]]5mg/d,用后[[毒血症]]现象会很快改善。出现疗效以后需巩固疗效1~2天。 (6)提高免疫力:伤寒患者有一定的[[免疫抑制]]现象,可选用人血[[丙种球蛋白]]、[[胸腺素]]、[[泛癸利酮]]([[辅酶Q10]])、[[转移因子]]、[[干扰素]]和[[黄芪]]等提高[[体液免疫]]和[[细胞免疫]]能力。 3.病原治疗 对病原治疗必须根据当地的情况因地制宜合理使用抗生素,治疗首选药物包括: (1)[[氯霉素]](chloromycin):自1948年应用氯霉素治疗[[伤寒病]]以来已有50年的历史,目前仍是治疗伤寒病的最成功的药物。氯霉素通过[[抑菌]]作用可以降低伤寒病死率,缩短伤寒的自然病程,减少严重的并发症。其缺点是复发率高,耐氯霉素的[[伤寒杆菌]][[菌株]]增加,疗效有逐渐降低的趋势,不能减少带菌状态,对慢性[[带菌者]]无效。氯霉素常见的[[副作用]]是服后有[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹泻]]、[[皮疹]]、[[口腔炎]],少数有神经[[症状]]。严重的药物反应主要表现为[[再生障碍性贫血]]和[[粒细胞缺乏症]]。因偶有首次应用大剂量药物后因细菌在短期内迅速大量死亡和溶解,大量释放[[内毒素]]使毒血症状加重、[[体温]]下降,出现治疗性[[休克]]者,故不主张首次使用冲击量。对[[新生儿]]、孕妇、[[肝功能]]损害明显者忌用或慎用。口服或[[静脉注射]]用药,成人2~4次/d,每次g,体温降至正常后1~2天可减半用量,1个疗程14~21天。小剂量的氯霉素治疗1g/d,当体温降至正常后再用3天,停药5~7天,再用半量约1周,总疗程14~21天。 (2)[[磺胺甲]]噁唑/[[甲氧苄啶]]([[复方新诺明]],SMZ-TMP):磺胺甲噁唑/甲氧苄啶是杀菌剂、易于使用、[[毒性]]小、[[胃肠道]]反应小、[[肠道菌群失调]]程度轻、中毒症状消失快、复发率低、很少发生毒性危象。经磺胺甲噁唑/甲氧苄啶治疗后带菌率低。成人2次/d,每次片(每片含磺胺甲噁唑400mg,甲氧苄啶 80mg),总疗程不超过14天。磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的副作用是服用后有恶心、呕吐、皮疹,偶有中枢[[神经系统]]症状,如[[头昏]]、[[头痛]]、[[乏力]]、[[眩晕]]以及[[感觉异常]]。对[[造血系统]]也有影响,可使[[白细胞]]下降、[[血小板减少]]及[[贫血]]。偶有肝肾功能损害,对[[磺胺]][[过敏]]、肝肾功能损害及孕妇应当慎用。 (3)[[氨苄西林]]([[氨苄青霉素]]):4~6g/d,分~4次加至5%[[葡萄糖]]液内静滴,常与氯霉素配合使用。氨苄西林治疗伤寒病始于1962年,其毒性小、价格不高,可应用于孕妇、婴幼儿、白细胞过低及肝、[[肾功能]]受损者。本药的疗效远低于氯霉素,临床有效反应慢,失败率高达30%,出现药疹的机会多。 (4)[[阿莫西林]]:阿莫西林的[[抗菌作用]]与氨苄西林相似,在[[退热]]、改善症状、减少复发、对[[骨髓]]造血方面可能优于氯霉素。[[口服给药]]后[[血浆]]浓度较氨苄西林高2倍。一般剂量为50~100mg/(kg.d),分4次口服。 (5)[[呋喃唑酮]]([[痢特灵]]):成人800mg/d、儿童10~15mg/(kg.d),分4次服用,使用不超过2周,需同时服用维生素B。常见的副作用是服后[[上腹]]部不适、恶心、呕吐、[[食欲不振]],少数病人可发生[[周围神经炎]]。 (6)[[依诺沙星]]([[氟啶酸]]):为含[[氟喹诺酮类]]抗生素,是第三代[[喹诺酮类药物]],可以抑制细菌[[DNA]][[旋转酶]],阻止[[染色体]]分离、DNA复制、[[转录]]及其他功能,最终破坏DNA达到[[杀菌]]的目的。本药的[[抗菌]]活性强,口服吸收好,对伤寒杆菌有强大的[[杀菌作用]],而且易渗入细胞内,[[胆汁]]内的[[药物浓度]]高。成人0.6g/d,分3次服,连用14天。 (7)庆大霉素(gentamycin):对伤寒有一定疗效,常用剂量成人为16~24万U,儿童4000~6000U/(kg.d),分次[[肌注]]或[[静脉滴注]],疗程2周。主要[[毒副作用]]是对患者[[听神经]]和[[肾脏]]的损害,孕妇及[[肾功能不全]]者忌用。 (8)[[甲砜霉素]] (thiamphnicol):甲砜霉素是人工合成的[[广谱抗生素]],结构和氯霉素相似,副作用较少,适用于治疗[[耐药性]]氯霉素菌株引起的伤寒。成人1~2g/d,分~3次口服,14天为1个疗程。有10%~20%的患者可发[[生白]][[细胞]]减少。 长期以来,氯霉素被用作治疗伤寒的首选药。出现耐氯霉素的伤寒杆菌后,氨苄西林、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶组为治疗耐氯霉素伤寒杆菌的首选药物。继而又出现由[[质粒]]介导的对氯霉素、氨苄西林和磺胺甲噁唑/甲氧苄啶等多种抗生素耐受的伤寒杆菌。对多元[[耐药]]伤寒杆菌治疗可选用以下药物: (9)[[环丙沙星]](ciprofloxacin):为新型[[喹诺酮类]][[衍生物]],具有理想的药代动力学、良好的细胞渗透性及[[广谱]]抗菌活性。[[抗菌谱]]与[[诺氟沙星]]([[氟哌酸]])相似,环丙沙星的抗菌活性比诺氟沙星高4~8倍,与[[青霉素类]]、[[头孢]]霉素类、氨基糖甙类抗生素无交叉耐药性。成人0.3g/次,1次/12h,口服,10~14天为1个疗程。 (10)诺氟沙星 (norfloxacin):诺氟沙星是目前治疗伤寒的高效低毒抗生素之一,其疗效明显超过氯霉素、氨苄西林和磺胺甲噁唑/甲氧苄啶,且使用方便,副作用小,在伤寒流行地区可作为首选药。诺氟沙星属喹诺酮类新型抗生素,通过抑制DNA旋转酶活性而杀灭细菌。诺氟沙星的抗菌谱广,抗菌作用强,对[[革兰阴性菌]]具有更强抗菌活性,口服迅速吸收,[[血清蛋白]]结合率低,血浓度高,半衰期为3~6天。一次口服400mg,血峰浓度为1.5µl/L,超过对伤寒杆菌的最小抑菌浓度。口服本药后组织内浓度高,尤其是胆汁浓度更高,适合治疗并发[[胆囊炎]]和减少带菌者。诺氟沙星与抗生素或同类药物之间无交叉耐药性,可用于氨基糖甙类和[[头孢菌素]]抗生素耐药株以及用氯霉素无效的患者。诺氟沙星的毒副作用轻微,可能出现[[消化道]]反应、皮疹、[[白细胞减少]]等。对严重肝肾功能不全者慎用。本药使用方法:①单用诺氟沙星0.4g,3次/d,口服,体温正常改为0.4g,2次/d;②诺氟沙星加[[磷霉素]]联合治疗,诺氟沙星给药方法同前,磷霉素8~12g/d,分2次静脉滴注;③诺氟沙星加[[头孢孟多]]([[头孢羟唑]])联合治疗,诺氟沙星给药方法同前,头孢孟多(头孢羟唑)3~4g/d,分2次静滴;④诺氟沙星加氨基糖甙类抗生素,诺氟沙星给药方法同前,庆大霉素16~24万U/d,肌注或静滴,12~14天为1个疗程。 (11)[[氧氟沙星]](氟嗪酸)(ofloxacin):氧氟沙星(氟嗪酸)为喹诺酮类第三代衍生物,抗菌谱与诺氟沙星相似。口服后吸收快,[[血液]]浓度高而持久,半衰期平均为6h,临床疗效高,副作用少,使用安全方便。大多数病例在5天内退热,临床有效率和[[细菌培养]]转阴率为100%。剂量为300mg,每12小时口服1次,10~14天为1个疗程。 (12)磷霉素 (fosfomycinum):磷霉素能阻碍细菌[[细胞壁]]的合成,具有杀菌作用,临床上常与诺氟沙星联合应用。磷霉素是[[细菌繁殖]]期杀菌剂,能高浓度地进入细菌体内阻碍细胞壁的早期合成。诺氟沙星能[[拮抗]]细菌DNA旋转酶,阻断DNA复制,起快速杀菌作用。与诺氟沙星联合应用后从细菌的不同部位破坏细菌,起双重杀菌作用有效地阻止L型细菌的产生。磷霉素能进入骨髓、血、肝、脾、肾等组织杀死残余伤寒杆菌,提高疗效减少复发。也可以和氨苄西林、阿莫西林([[羟氨苄青霉素]])或甲氧苄啶(TMP)联合应用。常用剂量成人为4~16g/d,分次静滴,连续应用2周。 (13)[[利福平]](rifampicinum):利福平是对难治性伤寒的首选药物之一,对多种革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均有杀菌作用,对耐药伤寒杆菌也有效。利福平的价格低廉,使用方便,毒副作用小。成人0.6g/d,[[空腹服]]用,热退后至少用药3周,总疗程不少于2周。应用中需定期查肝功能。 (14)[[头孢菌素类]]:第二、三头孢菌素治疗耐药伤寒的效果好,在胆道内药物浓度高,毒副作用少,退热快,复发率低。常用的药物为:①头孢羟唑(cefamandole)剂量为4~8g/d,分2次肌注或静滴;②[[头孢哌酮]] (cefoperazone),成人4~6g/d,分4次肌注或静滴;③[[头孢他啶]](头孢羧甲噻肟)适用于使用多种[[抗菌药物]]治疗未见效,[[高热不退]]的成人病例,剂量为2g/次,2次/d,体温降至正常后剂量减半。上述药物10~14天为1个疗程。 药物治疗伤寒时应注意:①宜做血培养及药物敏感实验选择抗生素。②抗菌药物疗程一般为2~3周,观察一种药物应宜为7~10天,如仍没有效果再换药。③血液中要持续保持药物浓度。 (二)预后 一般说来,伤寒穿孔的预后与手术治疗早晚、病人全身情况等密切相关。据报道,穿孔后24h内手术,[[病死率]]为10%;48~72h为30%;已呈现休克者则高达50%。今后,随着医学的发展,诊断水平的提高,本病的预后将可以得到明显的改善。现已有报道手术死亡率在10%以下。 ==参看== *[[消化内科疾病]] <seo title="肠伤寒穿孔,肠伤寒穿孔症状_什么是肠伤寒穿孔_肠伤寒穿孔的治疗方法_肠伤寒穿孔怎么办_医学百科" metak="肠伤寒穿孔,肠伤寒穿孔治疗方法,肠伤寒穿孔的原因,肠伤寒穿孔吃什么好,肠伤寒穿孔症状,肠伤寒穿孔诊断" metad="医学百科肠伤寒穿孔条目介绍什么是肠伤寒穿孔,肠伤寒穿孔有什么症状,肠伤寒穿孔吃什么好,如何治疗肠伤寒穿孔等。肠伤寒穿孔(intestinal typhoid with perforation..." /> [[分类:消化内科疾病]]
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