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肝胆管结石
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[[肝胆管结石]](hepatic calculus)亦即[[肝内胆管结石]],是指[[肝管]]分叉部以上[[原发性胆管结石]],绝大多数是以[[胆红素]]钙为主要成分的[[色素性结石]]。虽然肝内胆管结石属原发性胆管结石的一部分,但有其特殊性,若与[[肝外胆管结石]]并存,则常与肝外胆管结石的[[临床表现]]相似。由于[[肝内胆管]]深藏于肝组织内,其分支及[[解剖]]结构复杂,[[结石]]的位置、数量、大小不定,诊断和治疗远比单纯肝外胆管结石困难,至今仍然是肝胆系统难以处理、疗效不够满意的[[疾病]]。 ==肝胆管结石的病因== (一)发病原因 [[肝胆管结石]]的病因,至今没有阐明。因为它涉及多学科的问题,如医学[[地理学]]、[[生物化学]]、[[微生物学]]、[[病理生理学]]等。近20年来,随着医学科学的进步和基础研究的深入,对肝胆管结石的成因,提出了很多理论。 1.低蛋白与肝胆管结石 低蛋白高碳水化合物饮食,β-[[葡萄糖醛酸]][[酶抑制物]][[葡萄糖]]二酸1-4内酯的含量减少,有利于β-葡萄糖醛酸酶使结合[[胆红素]]水解为游离胆红素,不溶于水,容易发生沉淀,是形成[[结石]]的基础。饮食结构与肝胆管结石的形成有关,这在发展中国家肝胆管结石[[发病率]]较高,可能是其中的原因之一。 2.[[胆道感染]]与肝胆管结石 普遍认为胆道感染,特别是[[大肠]]埃希杆菌[[感染]],产生[[细菌]]源β-葡萄糖醛酸酶,使结合胆红素水解为游离胆红素。在胆道感染时[[胆管炎]]性黏液物质增加,凝聚作用增强,加以有钙离子等[[金属离子]]的参与,形成以胆红素钙为主的[[胆管结石]]。我国农村[[胆道蛔虫]]发病率较高,相对胆道感染及肝胆管结石的发病率比较都市为高。同样,肝胆管结石中的细菌含量也较[[胆固醇结石]]为多。并且肝胆管结石伴发急性[[化脓性胆管炎]]的机会多,都从不同侧面说明胆道[[细菌感染]]与肝胆管结石发生发展的密切关系。 3.[[糖蛋白]]黏液物质是肝胆管结石形成的[[基质]] 1959年King和Boyce报告[[胆石]]中含有有机基质,1963年Womack等提出胆石中的[[有机质]]是黏多糖。1974年Maki实验研究认为[[硫酸]]糖蛋白是成石过程中的凝聚赋形因素。1977年Soloway报告对胆石的研究证实基质是以酸性非硫酸化糖蛋白。通过对胆石间质(Matrix)的研究,也证实胆石间质是以糖蛋白为主的黏液物质,是黏合胆石各种成分形成胆石的框架和基础。 胆石间质的研究发现,[[胆色素]]结石的间质含量多,胆固醇结石间质占10%,胆色素结石间质占36%。光镜下肝胆管结石间质呈层状排列或呈堆积状,电镜下观察间质为黏液团,胆固醇结石呈黏液丝。胆石间质含量,形态与分布的差异,除因[[胆固醇]]结晶,胆红素颗粒相互结合的方式不同以外,主要反映了胆色素结石与胆固醇结石不同的[[病理]]形成过程。胆色素类结石是在胆管炎症基础上,黏液物质的增多,增加了胆红素及钙离子的[[凝结]]机制和成石核心,是促进胆色素结石形成的基础。 4.[[胆汁淤滞]],[[胆汁]]动力学的改变 由于[[胆管狭窄]],[[胆道梗阻]]或[[胆管]]囊状扩张,继之发生胆汁动力学改变,涡流、[[淤滞]]和细菌感染。游离胆红素沉淀,黏液脓性物的参与,形成褐黄色胆泥,进一步加重胆道梗阻,淤滞、感染,促使胆石的形成。临床上常见的如[[先天性胆管囊状扩张]]症,[[十二指肠]]乳头旁[[憩室]]引起[[乳头]]狭窄等,都是因为胆汁流动不畅,发生胆管结石。 5.胆道梗阻时胆汁中[[自由基]]活性增强,产生胆红素钙沉淀增多 近年研究表明,[[氧自由基]]与胆色素结石的形成有关。刘湘陶等发现氧自由基(O2-),羟自由基(OH-),能使[[试管]]内胆红素钙生成反应加快,条件溶度减小,沉淀颗粒增大。Hale报告0H-可刺激[[胆囊]][[上皮]]分泌糖蛋白增加,促使胆红素结石生成。沈韬等用[[电子顺磁共振]](EPR)研究证实,胆色素结石中存在自由基。胆道感染使氧自由基增加,自由基又诱发胆管炎症,并在胆红素乙烯型聚合物的形成中起重要作用。 6.[[原发性]]肝胆管胆固醇结石的研究 Ohta认为与胆红素钙类结石不同,不与胆管炎症和胆管旁黏液腺过度炎性分泌有关,而是在胆固醇成核的[[抑制因子]]Apo AⅠ活性降低,可能是一种与Apo AⅠ缺陷有关的[[疾病]]。 7.背景疾病与肝胆管结石 肝胆管结石往往在一些疾病基础上发生,或与某些疾病有密切关系,这些疾病称为肝胆管结石的背景疾病。例如[[肝硬化]]时胆汁中未结合胆红素水平增高,[[胆汁酸]]组分异常,具有成石倾向。所以肝硬化时易发生胆管胆色素结石。Nicholas报告从[[尸检]]资料证实,2377例肝硬化病人伴发胆石者占30.8%,是正常人的4~5倍。先天性胆管[[囊肿]]有50%以上伴发结石。[[溶血性贫血]]患者,由于胆红素[[代谢异常]],也易发生胆色素结石等。 总之,肝胆管结石的病因十分复杂,是多因素形成的病理状态,是一个全身性疾病导致胆道内环境紊乱的结果。 (二)发病机制 肝胆管结石的基本病理改变是由于结石引起胆管系统的梗阻、感染,导致胆管狭窄、扩张,[[肝脏]]纤维组织[[增生]]、肝硬化、[[萎缩]],甚至[[癌变]]等病理改变。[[肝内胆管结石]]约2/3以上的患者伴有[[肝门]]或[[肝外胆管结石]]。据全国调查资料78.3%合并肝外胆管结石,[[昆明医学院]]第二[[医院]]559例肝内胆管结石的资料中有3/4(75.7%)同时存在肝外胆管结石。因此有2/3~3/4的病例可以发生肝门或肝外胆管不同程度的急性或慢性梗阻,导致梗阻以上的[[胆管扩张]],肝脏淤胆,肝大、肝功损害,并逐渐加重肝内汇管区[[纤维]]组织增生。[[胆管梗阻]]后,胆管压力上升,当胆管内压力高达2.94kPa(300mm H2O)时[[肝细胞]]停止向毛细胆管[[内分泌]]胆汁。若较长时间不能解除梗阻,最后难免出现[[胆汁性肝硬化]]、[[门静脉高压]]、[[消化道出血]]、肝功障碍等。若结石阻塞发生在肝内某一叶、段胆管,则梗阻引发的改变主要局限于相应的叶、段胆管和肝组织,最后将导致相应的叶、段肝组织由肥大、[[纤维化]]至萎缩,丧失功能。相邻的叶、段肝脏可发生增生[[代偿]]性增大,如左[[肝萎缩]]则右肝代偿性增大。由于右肝占全肝的2/3,右肝严重萎缩则左肝及[[尾叶]]常发生极为明显的代偿增大,这种不对称性的增生、萎缩,常发生以下腔静脉为中轴的肝脏转位,增加[[外科手术]]的困难。 感染是肝胆管结石难以避免的伴随病变和临床主要表现之一。[[炎症]]改变累及肝实质。胆管结石与胆系感染多同时并存,急性、慢性的胆管炎症往往交替出现、反复发生。若结石严重阻塞胆管并发感染,即成[[梗阻性化脓性胆管炎]],并可累及毛细胆管,甚至并发[[肝脓肿]]。较长时间的严重梗阻、炎症,感染的胆汁、胆沙、微小结石,可经小胆管通过[[坏死]]肝细胞进入肝[[中央静脉]],造成胆沙[[血症]]、[[败血症]]、肝脓肿和全身性脓毒症、多器官[[衰竭]]等严重后果。反复急慢性胆管炎的结果,多为局部或节段性胆管壁纤维组织增生,管壁增厚。逐渐发生纤维[[瘢痕组织]]收缩,管腔缩小,胆管狭窄。这种改变多发生在结石部位的附近或肝的叶、段胆管汇合处,如肝门胆管、[[左右肝管]]或[[肝段]]胆管口等部位。我国4197例肝内胆管结石手术病例的资料,合并胆管狭窄平均占24.28%,高者达41.96%。昆明医学院第二医院1448例中合并胆管狭窄者占43.8%,Koga A等报道(1984)日本59例肝内胆管结石合并胆管狭窄占62.7%。可见肝胆管结石合并胆管狭窄的发生率很高。狭窄部位的上端胆管多有不同程度的扩张,胆汁停滞,进一步促进结石的形成、增大、增多。往往在狭窄、梗阻胆管的上端大量结石堆积,加重胆管感染的程度和频率。肝胆管结石的病情发展过程中结石、感染、狭窄互为因果,逐渐地不断地加重胆管和肝脏的病理改变,肝功损毁,最终导致[[肝叶]]或肝段纤维化或萎缩。 长期[[慢性胆管炎]]或[[急性炎症]]反复发生,有些病例的整个肝胆管系统,直至末梢胆管壁及其周围组织[[炎性细胞浸润]],胆管内膜增生,管壁增厚纤维化,管腔极度缩小甚至闭塞,形成炎性[[硬化性胆管炎]]的病理改变。 肝内胆管结石合并[[胆管癌]],是近年来才被广泛重视的一种严重[[并发症]]。其发生率各家报告的差别较大,0.3%~10%不等。这可能与诊断和治疗方法不同、病程长短等因素有关。 ==肝胆管结石的症状== 1.合并[[肝外胆管结石]]表现 [[肝内胆管结石]]的病例中有2/3~3/4与[[肝门]]或肝外胆管结石并存,因此大部分病例的[[临床表现]]与肝外胆管结石相似。常表现为[[急性胆管炎]]、[[胆绞痛]]和[[梗阻性黄疸]]。其典型表现按严重程度,可出现Charcot三联征([[疼痛]]、[[畏寒]][[发热]]、[[黄疸]])或Reynolds五联征(前者加[[感染性休克]]和神志改变)、肝大等。有些患者在非[[急性炎症]]期可无明显[[症状]],或仅有不同程度的右上腹[[隐痛]],偶有不规则的发热或轻、中度黄疸,[[消化不良]]等症状。 2.不合并肝外胆管结石表现 不伴肝门或肝外胆管结石,或虽有肝外胆管结石,而[[胆管梗阻]]、[[炎症]]仅发生在部分叶、段[[胆管]]时,临床表现多不典型,常不被重视,容易误诊。单纯肝内胆管结石、无急性炎症发作时,患者可以毫无症状或仅有轻微的肝区不适、隐痛,往往在[[B超]]、[[CT]]等检查时才被发现。 一侧肝内胆管结石发生部分叶、段胆管梗阻并[[急性感染]],引起相应叶、段胆管区域的[[急性化脓性胆管炎]](acute pyogenic cholangitis),其临床表现除黄疸轻微或无黄疸外,其余与急性胆管炎相似。严重者亦可发生疼痛、畏寒、发热、[[血压下降]]、感染性休克或神志障碍等重症急性胆管炎的表现。右[[肝叶]]、段胆管[[感染]]、炎症,则以右上腹或肝区疼痛并向右肩、背放散性疼痛和右肝大为主。左肝叶、段胆管梗阻、炎症的疼痛则以中上腹或[[剑突]]下疼痛为主,多向左肩、背放散,左肝大。由于一侧肝叶、段[[胆管炎]],多无黄疸或轻微黄疸,甚至疼痛不明显,或疼痛部位不确切,常被忽略,延误诊断,应于警惕。一侧肝内胆管结石并急性感染,未能及时诊断有效治疗,可发展成相应[[肝脏]]叶、段胆管[[积脓]]或[[肝脓肿]]。长时间消耗性[[弛张热]],逐渐体弱、[[消瘦]]。 反复急性炎症必将发生肝实质损害,[[肝包膜]]、肝周围炎和粘连。急性炎症控制后,亦常遗留长时间不同程度的肝区疼痛或向肩背放散痛等[[慢性胆管炎]]症的表现。 3.[[腹部]][[体征]] 非急性肝胆管梗阻、感染的肝内胆管结石患者,多无明显的腹部体征。部分患者可有肝区[[叩击痛]]或肝大。左右肝内存在广泛多发[[结石]],长期急慢性炎症反复交替发作者,可有肝、[[脾大]],[[肝功能]]障碍,[[肝硬化]],[[腹水]]或[[上消化道出血]]等[[门静脉高压]]征象。 [[肝内胆管]]急性梗阻并感染患者,多可扪及右上腹及右[[肋缘]]下明显[[压痛]]、[[肌紧张]]或肝大。同时存在[[胆总管结石]]和梗阻,有时可扪及肿大的[[胆囊]]或Murphy征阳性。 由于肝内胆管[[解剖]]结构复杂,结石多发,分布不定,治疗困难,因此对于肝内胆管结石的诊断要求极高。应在手术治疗之前全面了解肝内胆管解剖[[变异]],结石在肝内胆管具体位置、数量、大小、分布以及胆管和肝脏的[[病理]]改变。如[[肝胆管狭窄]]与扩张的部位、范围、程度、肝叶、段增大、缩小、[[硬化]]、[[萎缩]]或移位等状况,以便合理选择手术方法,制定手术方案。 肝内胆管结石常可落入[[胆总管]],形成继发于肝内胆管的胆总管结石或同时伴有[[原发性胆总管结石]]。故所有胆总管结石患者都有肝内胆管结石可能,均应按肝内胆管结石的诊断要求进行各种[[影像学]]检查。 ==肝胆管结石的诊断== ===肝胆管结石的检查化验=== [[急性期]]的检查所见与[[原发性胆管结石]]病相同。在病程早期,[[肝功能]]损害较轻。当并发严重[[感染]]时,可出现明显肝功能改变,主要表现为[[血清]][[转氨酶]]呈轻度至中度升高。[[转氨酶升高]]的特点是与[[急性炎症]]发作同步,发作时上升比较迅速;[[症状]]缓解后,下降亦较迅速;间歇期可降至正常。[[血清胆红素]]常升高。位于一叶或一侧的[[肝胆管结石]],在间歇期一般无[[黄疸]],而双侧肝胆管结石,特别是伴有[[肝胆管狭窄]]者,则可能有持续存在的[[阻塞性黄疸]]。若梗阻和感染比较严重,黄疸可同时为[[肝细胞]]和阻塞双重性。[[凝血酶原时间]]延长和[[血清蛋白]]降低,仅见于[[肝功能受损]]严重的晚期患者。与血清胆红素上升不相平行的[[碱性磷酸酶升高]]是肝胆管结石的另一重要诊断依据。当临床上见患者黄疸很轻或不明显而[[碱性磷酸酶]]明显升高者,应考虑肝胆管结石和[[胆管]]部分性梗阻的可能。 肝胆管结石病是累及肝内外胆道及[[肝脏]]实质的复杂肝胆[[疾病]]。[[影像学]]诊断要求确定有无肝胆管结石及[[结石]]在肝内、外胆管的分布,有无肝内、外[[胆管狭窄]],[[肝叶]]及[[肝段]]受累的部位及严重程度等。尤其对复杂的肝胆管结石及肝胆管狭窄者或已进行多次[[胆道手术]]的病例,要求手术前有清楚的显示肝内外胆管及其主要分支的胆道[[X线]]片,才能为合理的手术方式的选择提供可靠的依据,避免手术的盲目性和术后遗留问题。近年来影像学诊断技术日益发展,完全有可能达到上述诊断要求。目前常用的影像学诊断技术有[[B超]]、[[CT]]、ERCP、PTC、T管胆道造影、[[术中胆道造影]]及术中胆道[[镜检]]查等。以下就上述影像学诊断技术,结合近年来临床应用实际情况分别介绍。 1.B超检查 B超检查无[[创伤]]性、价廉,可从多个部位重复检查,可作为肝胆管结石的常用首选诊断方法。结石在[[肝内胆管]]常为多发,在肝内胆管出现较强回声,表现为圆形或不规则形光团后方伴声影;肝内含结石[[肝管]]多有不同程度扩张、管壁增厚。但B超诊断[[肝管结石]]难与肝管壁[[钙化]][[结节]]相鉴别。另外还可以发现肝内、外胆管有无扩张及扩张程度,来判断有无肝内、外胆管狭窄及部位。可了解肝实质损害情况,[[肝叶萎缩]]或肥大,有无胆源性[[肝脓肿]]。但由于肝胆管结石的结构特点,B超对结石辨认不如[[胆囊结石]]清晰可靠,不能提供胆树的全面图像。 2.CT扫描检查 CT[[分辨力]]较高,[[静脉注射]]胆道[[造影剂]]后可使扩张肝胆管显影。因其为断面像,肝胆管呈环状或条管状低密度影,肝胆管结石可在低密度影中出现[[高密度影]]。结合B超及临床症状可作出诊断。CT可显示肝胆管囊状扩张,侧或一叶肝纤维[[萎缩]]而对侧肝叶肿大等改变。CT与B超检查一样,不能显示肝内外胆管的全貌,不能作为决定肝胆管结石手术的主要依据。 3.ERCP检查 这是将造影剂通过[[十二指肠]]乳头,直接注入胆[[胰管]]的造影方法。还可通过内镜将造影剂经带有气囊的[[导管]]注入[[胆总管]],充足气囊堵住胆总管,造影剂可清楚显示肝内胆管树。ERCP可清楚显示肝内、外胆管,对诊断肝胆管结石,肝内、外胆管狭窄及肝胆管的扩张与严重程度,均可提供清晰的影像诊断,其损伤性及[[并发症]]小于PTC,是当前应用最多、最可靠的诊断技术。ERCP在施行过毕氏Ⅱ式[[胃次全切除术]]患者中插管较困难。在施行过胆管-[[空肠]]Roux-en-Y[[吻合术]]患者胆道中注入造影剂易从内瘘口流失,以致显影不良,可加用气囊导管阻止造影剂流失。[[肝门]]胆管高度狭窄,[[导丝]]及导管不能进入肝胆管者,ERCP不能显示肝内胆管。存在[[胆汁性肝硬化]][[门静脉高压]]及重度[[胃底]]、[[食管静脉曲张]]的患者宜谨慎使用,以防并发大出血。此外,ERCP尚可因插管及造影剂注入胰管及存在梗阻的肝内、外胆管,诱发[[急性胰腺炎]]及急性阻塞性[[肝胆管炎]]。因此在有肝内外胆管狭窄的病例,进行ERCP检查术时,最好同时进行内镜[[鼻胆管引流]](ENBD),以防止并发[[急性化脓性胆管炎]]。 4.PTC检查 这是一种由上而下的胆道直接造影术。它不受肝细胞分泌功能、胆[[肠吻合术]]的影响,能显示肝内胆管。由于造影剂注入肝内胆管后,可清楚显示肝内、外胆管,此法具有影像清晰、成功率高的优点。肝内胆管扩张病例,在电视下进行PTC,成功率达97%。在肝门胆管有严重狭窄或左、[[右肝管]]开口严重狭窄的病例,右肝管的[[穿刺]]造影多不能显示左侧肝内胆管,此时可加[[左肝管]]穿刺造影,有时可同时行左、右肝管穿刺造影。在必要时可行选择性PTC,如右前叶或右后叶肝胆管穿刺等。PTC亦可在B超引导下,进行扩张的梗阻近端肝胆管的穿刺造影术。 必须指出,PTC可引起多种并发症: (1)可诱发急性肝内胆管炎。存在肝胆管结石及肝门胆管狭窄的病例,常常存在肝内[[胆道感染]],PTC常加重肝内感染,甚至可引起感染播散及[[败血症]]。 (2)并发[[胆瘘]]或[[胆汁性腹膜炎]]。胆管严重梗阻病例,PTC后未尽量吸出[[胆汁]],未置经皮穿刺胆管[[引流]](PTCD),未及时手术解除[[胆道梗阻]]可引起此严重并发症。 (3)腹腔内或肝内胆管[[出血]],系用PTC针或导管穿破与肝胆管并行的肝动脉所致,出血可经[[针道]]流向腹腔或经[[动脉]]-胆管瘘流入胆道及[[消化道]]。 5.术中胆道造影及术中胆道镜检查 [[经术]]中穿刺胆管后注入造影剂可清晰显示肝内胆管及结石分布。适应于术前未行PTC及ERCP检查,缺乏胆道清晰的X线片和术前肝管结石的定位诊断与手术中探查发现不相符合者以及不能肯定[[肝内胆管结石]]是否取净者。 术中胆道镜检查适应于:①术前未行ERCP及PTC等定位诊断;②[[肝内外胆管结石]]已经手术取出,但不能确定是否取净者;③胆管[[梗死]]或狭窄病因不明,需行[[活组织检查]]者;④因肝胆管开口[[变异]]需作选择性插管及造影者。术中胆道镜发现肝门胆管狭窄、经扩张后仍不能置入胆道镜、肝内胆管结石太多一时难以取净者,均无法进入检查。 6.[[磁共振成像]]([[MRI]])扫描及[[磁共振]][[胆管造影]](MRCP) 由于MRI易受运动[[伪影]]的影响,不能明确具体的阻塞部位和性质,故很少有人利用MRI来诊断胆管病变。但需了解伴随的肝脏病变如胆源性肝脓肿和局限性肝组织萎缩[[纤维化]]时,可以在上述检查后联合采用MRI。最近Hall Craggs使用稳定[[进动]]快速[[成像]](PSUF)加[[呼吸]]门控技术,对40例患者作三维MR胆管造影(MRCP)并与直接胆道造影(包括PTC、ERCP、术中术后T管造影)作比较,判断有无胆道阻塞,其准确性几乎与直接胆道造影完全相似,对肝内周围部的[[胆管扩张]]、肝门部的[[胆管阻塞]]显示较直接胆道造影更为满意。 7.[[核素显像]] 肝胆核素显像发现结石的敏感性高于常规X线[[生理]]性胆道造影,可显示示踪剂局限聚集在胆管系统内,观察其功能变化,故核素显像可作为探查肝内胆管结石的筛选方法之一。 8.经皮[[脾门]][[静脉造影]] 经皮脾门静脉造影可显示肝胆管结石并狭窄所致肝实质及[[门静脉]]系统的损害,对弥漫性肝胆管结石合并胆汁性肝硬化、[[门静脉高压症]]患者,其诊断价值尤为明显,为手术方式的选择提供了依据。 上述影像学诊断技术的综合选用,对肝胆管结石的定位诊断及病变范围确定都能达到临床要求。此外还需结合手术中的全面探查及胆道探查,以选择合理的手术方式并取得满意的手术疗效。 ===肝胆管结石的鉴别诊断=== [[B超]]疑为“肝内[[结石]]”的[[强回声]]应与肝内血管[[钙化]]、[[胆管]]内气体或肝内海绵状[[血管瘤]]的回声鉴别。 因[[急性化脓性胆管炎]]反复发作而致肝组织[[纤维化]]者,肝[[核素]]扫描可出现[[放射性]]缺损区,需与[[肿瘤]]引起的占位性放射性缺损鉴别。 有[[黄疸]]而无[[急性胆管炎]]表现者,应与[[病毒性肝炎]]和胆道肿瘤鉴别。 ==肝胆管结石的并发症== [[肝内胆管结石病]]的主要[[病理]]改变是[[胆道梗阻]]和[[感染]];;由于肝胆管系统与[[肝脏]][[实质细胞]]的直接关系,重症[[肝胆管炎]]常伴有严重的[[肝细胞损害]],甚至导致大片的[[肝细胞坏死]],成为了良性胆道[[疾病]]死亡的主要原因。[[肝内胆管结石]]的[[并发症]]包括[[急性期]]并发症和慢性期并发症。 一、急性期并发症 肝内胆管结石病的急性期并发症主要是[[胆道感染]],包括重症肝胆管炎、胆源性[[肝脓肿]]及伴随的[[感染性]]并发症。感染的诱因与[[结石]]的梗阻和胆道的炎性狭狭窄有关。急性期并发症不仅[[死亡率]]高,而且严重影响手术效果。 二、慢性期并发症 肝内胆管结石病的慢性期并发症包括全身[[营养不良]]、[[贫血]]、[[低蛋白血症]],[[慢性胆管炎]]和胆源性肝脓肿,多发性[[肝胆管狭窄]],[[肝叶]][[纤维化]][[萎缩]],[[胆汁性肝硬化]]、[[门脉高压]]症,[[肝功能]]失[[代偿]],以及与长期胆道感染和[[胆汁]]滞留有关的迟发性肝胆管癌。肝内胆管结石病的慢性期并发症既增加了手术的困难,也影响手术效果。 ==肝胆管结石的预防和治疗方法== 平时要规律饮食,定期复查[[B超]],了解肝内外胆道的[[代偿]]性扩张变化情况,必要时可以吃一些[[利胆]]剂,促进[[胆汁]]的[[排泄]]。 饮食调控是防止[[胆石症]]、[[胆囊癌]]发生的最理想预防方法。预防[[胆结石]]应注意饮食调节,膳食要多样,此外,生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助湿生热,使[[胆汁淤积]],也应该少食。富含[[维生素A]]和维生素C的[[蔬菜]]和水果、鱼类及海产类食物则有助于[[清胆]][[利湿]]、溶解[[结石]],应该多吃。 ===肝胆管结石的中医治疗=== [[肝内胆管结石]]多由[[气滞血瘀]]、[[湿浊]]壅滞所致,[[湿热]]易[[阻遏]][[气机]],[[气滞]]不能[[行血]],使[[肝经]][[血瘀]],[[经络]]闭阻,日久[[胆汁]]运行不畅,瘀久形成[[结石]];[[肝经气滞]]血瘀,经络不通,不能疏泄脾胃,日久[[脾失健运]],不能运化水湿,湿浊内生、壅滞而成结石。因此,治疗以行肝胆之气;[[活血化瘀]]、[[祛湿]]为主要手段。[[中药]][[枳壳]]、[[香附]]、[[厚朴]]、[[佛手]][[行气]][[化湿]],[[穿山甲]]、[[当归]]、[[郁金]]、[[川牛膝]]、[[丹参]]活血化瘀、[[通经]]络,[[鸡内金]]化结石,[[柴胡]]疏肝行气,[[炒白芍]][[柔肝]]止痛。现代药理研究显示,鸡内金、枳壳、香附、厚朴、佛手有兴奋胃肠功能,可促进胆汁分泌;穿山甲、丹参、川牛膝、当归、郁金有改善[[血液循环]]、[[解痉]]的作用;柴胡有[[镇痛]][[解热]]的作用;[[白芍]]有[[镇静]]的作用。 具体用药是取穿山甲、鸡内金、柴胡、郁金、炒白芍、丹参、川牛膝各10~15克,枳壳、香附、厚朴、佛手、当归各15~25克。右肋[[胀痛]]重者加[[延胡索]]、[[川楝子]];[[口苦]]、[[便秘]]者加大黄、[[黄芩]]、[[龙胆草]]、[[栀子]];轻微眼黄、[[小便]]黄者加[[茵陈]]、[[五味子]];[[恶心呕吐]]者加[[清半夏]]、[[竹茹]];[[舌苔厚腻]]者加[[苍术]]、[[茯苓]]、[[石菖蒲]];[[腹胀]]者加[[莱菔子]]。每日剂,水煎分2次服,7天1个疗程。 ===肝胆管结石的西医治疗=== [[肝内胆管结石]]的治疗,是[[外科]]临床上的一个难题。由于认识上,[[解剖]]上,病理上,技术上多方面的原因,致使肝内胆管结石的治疗,还存在很多问题,影响治疗效果。所以要特别予以重视和认真对待。 1.肝内胆管结石外科治疗的难点 由于[[肝胆管结石]]的[[病理]]十分复杂,在思想认识上它是区别于[[胆囊结石]]的另一病种,不能按照治疗胆囊结石的原则和方法来处理肝胆管结石。胆囊结石可以采用口服或[[穿刺]]滴注溶石药治疗,并取得一定效果,肝内胆管结石目前尚无理想的溶石药;胆囊结石切除[[胆囊]],可以得到彻底治疗,肝内胆管结石就不能广泛切除[[胆管]],加以肝内胆管结石肝内外病灶分散,往往合并肝内外胆管狭窄和扩张,从技术上讲有时难以一次在手术中完全予以处理。有时病人处于[[急性胆管炎]]、[[休克]]等危重状态,急症手术,术前情况不清或仅允许进行应急措施,遗留肝内病变。肝胆管结石合并[[肝硬化]]、[[门脉高压]]症,手术治疗非常困难等原因,致使肝胆管结石的外科治疗,经常发生术后残余[[结石]]和[[胆管狭窄]]。国内统计肝胆管结石术后残石发生率高达40%~70%,遗留[[肝内胆管]]狭窄的比例更大,以致约30%的病例需要再次行[[胆道手术]]。严重的是很多病人随着手术次数的增加,病理情况更加复杂,胆管狭窄更易发生,又需再次手术。因此增加了手术[[并发症]]和[[死亡率]]。 2.肝内胆管结石外科治疗的原则 随着医疗实践的提高和诊疗技术的进步,系统方法提高了处理肝胆管结石,必须坚持整体性,综合性与[[辩证]]性原则的认识。[[影像学]]检查和[[肝门]]解剖立体[[成像]]的概念,使传统的肝外手术转为肝内手术成为可能。对肝内胆管结石治疗,运用肝外科技术,处理肝门部和肝内大胆管,以达到良好的显露,形成了比较完整的肝胆管结石外科治疗原则,即取净结石,去除病灶,矫治胆管狭窄,恢复和建立胆道的[[生理]]功能与通畅胆流,避免和防止[[胆道感染]]及结石的复发。 3.作好[[术前准备]],避免急症手术 按照治疗原则进行系统规划与整体设计。对[[肝内胆管结石病]]人,尽量不在急症时,特别是病理情况不甚清楚情况下进行手术。可以采取[[中西医]]结合方法,给予适当[[抗生素]],经鼻胆道管进行胆管减压,或经皮肝穿刺胆管[[引流]],纠正水电解质紊乱及[[酸碱平衡]],度过急症期。术前积极治疗各种并发症,诊断清楚[[胆石]]部位,胆管狭窄的部位及程度,肝内外胆道的病理状况,[[肝功能]]及全身情况。根据病变和实际可能,制订治疗方案,力求作好第一次手术。如为已行多次手术的病例,更应慎重考虑,周密设计,争取成为最后一次手术。 4.组合手术与后续治疗 (1)组合手术:肝胆管结石外科治疗的要求,很难用某一手术方式,在一次手术中彻底解决,必须采取多种手术方式组合起来,进行互补,以满足治疗的需要。例如位于[[左叶]]结石或左叶[[肝纤维化]]、肝组织[[萎缩]],可行[[肝左叶]]或[[肝左外叶]]切除,如同时合并肝门胆管狭窄,行肝门胆管成形术,如胆管组织缺损,可以胆囊瓣或圆韧带修补,如缺损较大,还可以胃或[[空肠]]带[[血管]]蒂瓣修补,只要肝外胆管下端无狭窄,尽量以胆管成形术来保留肝外胆道及[[胆总管]]末端[[括约肌]]的功能。如为肝左,右叶广泛结石,且合并肝门胆管狭窄,可以自[[肝管]]切开,向上显露肝内1~2级肝管,解除胆管狭窄和取净肝内结石,现在用[[超声]]碎石镜直接进入肝内胆管进行碎石,因为有电视监视,可以到达3~4级胆管进行碎石。并且它是边碎边吸,大多数病例可在术中全部清除结石,加上术后胆道镜治疗,提高了肝内胆管结石的治疗效果。 如果肝外胆管狭窄已不能利用,或为再次手术患者,处理肝内结石及解除胆管狭窄以后,则宜行肝门胆管或肝内胆管空肠Roux-Y[[吻合术]]。重要一点是如肝内遗留病灶,特别是肝内胆管狭窄未予解除而在狭窄以下行胆-[[肠吻合术]],则术后不但未解决[[胆汁]]通畅引流,而且会增加肠胆[[反流]],发生胆道感染或严重[[胆管炎]],或使结石复发,是临床上常见的再手术的原因。 (2)后续治疗:即在手术中置入肝内或肝外胆管内[[导管]],这种导管可以是单纯导管,也可以是气囊导管。导管置入的位置根据肝内外有无[[残留结石]],有无胆管狭窄和导管的功能而定。有些肝内、外胆管狭窄或[[吻合口]]内的支撑导管,气囊导管,皆需要保留较长时间,一般6~12个月。对于需要长期置管病人,可用U形管,以减少胆汁的丢失。 胆管内导管术后可以起到多方面的作用:①进行[[感染]]胆汁的引流;②支撑胆[[肠吻合]]口;③支撑和扩张胆管狭窄;④通过导管进行滴注药物,抗炎、[[止血]]、溶石;⑤通过导管以声频液压震荡碎石;⑥经导管[[窦道]]用胆道镜取残余结石或碎石治疗;⑦经导管进行胆道造影,观察肝内外胆管的病理情况,决定下一步的治疗方法和是否拔除导管。这些措施是手术治疗的继续和补充,只有组合手术与后续治疗很好的结合起来,才能提高肝内胆管结石外科治疗的效果。 5.肝胆管结石几个困难问题的处理 (1)肝胆管结石并发肝硬化门脉高压症:肝胆管结石[[肝脏]]的病理变化,主要是胆管周围的肝组织和汇管区,随着[[慢性炎症]]的发展,肝组织[[纤维化]],[[门静脉]]腔缩小,管壁增厚。汇管区内肝动脉明显扩张,内径增粗,门静脉血流受到压迫,回流血减少,肝组织萎缩,是产生门脉高压症的原因。加上反复发作的胆管炎和[[胆管周围炎]],[[胆汁淤滞]],[[肝细胞损害]]和再生,形成[[胆汁性肝硬化]],随病情加重门脉高压症也愈加发展。所以,肝胆管结石病人的门脉高压症是继发的,是长期[[胆管梗阻]],严重[[黄疸]]肝硬化的结果。此类病人除一般门体间侧支循环外,肝门肝外胆道区域有大量的[[静脉网]]和曲张静脉,手术的最大困难是手术中难以控制的大出血,是导致手术失败的主要原因。如果为再次手术,则难度更大。 处理原则:对于这种复杂病例首先是加强手术前准备,控制感染,改善肝功能,然后分期手术。第1步是先行脾切除加肠腔分流,降低门静脉压力,为减少手术[[出血]]作准备。第2步在术后3~6个月,根据情况再作肝胆管结石的彻底手术。 (2)肝胆管结石多次手术的再手术:肝胆管结石由于它的病理复杂性,手术后胆石的残留率和复发率很高,或因以前手术方式不当,复发性[[化脓性胆管炎]]屡屡发作,以致多次手术并使病理情况更加复杂化。当需要再手术时,无疑增加了手术的难度。 ==肝胆管结石的护理== 1.发作期间绝对卧床,协助病人采取舒适体位,指导其进行有节律的[[深呼吸]],达到放松和减轻[[疼痛]]的目的。 2.病情严重给予禁食和[[胃肠减压]],以减轻[[腹胀]]和[[腹痛]]。 3.药物止痛。 4.控制[[感染]] :遵医嘱及时合理应用[[抗菌]]药。 5.维持体液平衡。 ==肝胆管结石吃什么好?== 不适宜食物:浓茶、[[咖啡]]、酒、动物[[内脏]]、肥鸭等。忌[[暴饮暴食]]。忌油腻、煎炒、油炸食品。 [[食疗]]方: 1、[[丹参]][[郁金]]蜜:丹参500克,郁金250克,[[茵陈]]100克,[[蜂蜜]]1000克,黄酒适量。将丹参、郁金、茵陈入锅,冷水浸2小时,[[中火]]烧开,加黄酒1匙,[[文火]]煎1小时,约制药汁1大碗,滤出;再加水煎1次,约制药汁半大碗;将2次药汁与蜂蜜同入盆,搅匀,加盖,旺火隔水蒸2小时,冷却装瓶。每服1-2匙,饭后开水[[冲服]],日服2次,3个月为1疗程。 2、[[乌梅]][[虎杖]]蜜:乌梅250克,虎杖500克,蜂蜜1000克。将乌梅、虎杖洗净,水浸1小时,再用瓦罐,加水适量,文火慢煎1小时,滤出头汁500毫升,加水再煎,滤出二汁300毫升;将药汁与蜂蜜入锅中,文火煎5分钟,冷却装瓶。每服1汤匙,饭后开水冲服日服2次,3个月为1疗程。 3、[[玉米须]]炖[[蚌肉]]:玉米须50克,蚌肉200克。将玉米须和蚌肉同放砂锅内,加水适量,文火煮至烂熟。隔日服1次。 4、金钱[[银花]]炖瘦肉:[[金钱草]]80克(鲜者200克),[[金银花]]60克(鲜品150克),猪瘦600克,黄酒 20克。将金钱草与金银花用[[纱布]]包好,同[[猪肉]]块一同加水浸没,[[武火]]烧开加黄酒,文火炖2小时,取出药包。饮汤食肉,每次小碗,日服2次。过夜煮沸,3日内服完。 适宜食物:对胃肠无机械和[[化学]]刺激的食物,高碳水化合物和低脂肪的水流饮食,易于[[消化]]的糖类,清淡食物,多选用蒸、煮、烩、炖、氽等用油少的烹调方法。 ==参看== *[[肝胆外科疾病]] <seo title="肝胆管结石,肝胆管结石症状_什么是肝胆管结石_肝胆管结石的治疗方法_肝胆管结石怎么办_医学百科" metak="肝胆管结石,肝胆管结石治疗方法,肝胆管结石的原因,肝胆管结石吃什么好,肝胆管结石症状,肝胆管结石诊断" metad="医学百科肝胆管结石条目介绍什么是肝胆管结石,肝胆管结石有什么症状,肝胆管结石吃什么好,如何治疗肝胆管结石等。肝胆管结石(hepatic calculus)亦即肝内胆管结石,是指肝管分叉部以上..." /> [[分类:肝胆外科疾病]]
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