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{{头部模板-炎症}} [[吸入性肺炎]]主要是指口鼻咽部的分泌物和胃、[[食管]]的[[反流]]物误吸入下[[呼吸道]],达[[肺泡]]及终末呼吸道,而引发的肺部炎性病变。吸入是[[病原微生物]]进入下呼吸道的最常见途径,故吸入性肺炎在老年性[[肺炎]]中占很大比例。 ==老年人吸入性肺炎的病因== (一)发病原因 1.[[细菌]]在[[口咽]]部寄植是引起[[吸入性肺炎]]的重要因素。 2.胃食管反流 慢性胃部[[疾病]],[[胃肠功能紊乱]]、胃液分泌减少,胃酸下降等因素可增加误吸的机会。 3.放射、[[物理]]、[[化学]]等因素也可引起[[肺炎]]。 (二)发病机制 吸入性肺炎在临床上常见,吸入是常有的现象,有研究和统计资料表明,包括隐性误吸在内正常人在睡眠中可能有45%~50%发生误吸,有意识障碍的患者则高达70%。它的发病机制为: 1.[[局部免疫]]防御功能减退 正常[[呼吸道]]的[[免疫防御]]机制有黏液-[[纤毛]]运载系统,[[肺泡]][[巨噬细胞]]使气管[[隆突]]以下的呼吸道保持[[无菌]]并能排除下呼吸道的微小异物保持呼吸道的清洁,老年人呼吸系统解剖结构和功能衰退,使呼吸道保护性[[反射减弱]],局部免疫防御功能减退。 (1)[[吞咽反射]],[[吞咽]]运动是防止异物进入[[气道]]的反射性运动,与脑活动性高低相关。有实验表明,65岁以上的老年人吞咽时间比年轻人延长,老年人、[[睡眠]]、长期卧床、[[痴呆]]可使该[[反射]]降低,老年人喉[[黏膜]][[萎缩]],喉的感觉减退常引起[[吞咽障碍]],使食物易呛入下呼吸道引起肺炎。 (2)[[咳嗽反射]],是指当异物侵入呼吸道时出现的反射性[[咳嗽]],是保护性反射,以清除呼吸道的异物,此种反射随年龄的增长逐渐低下,尤其是不同程度的痴呆老人,降低尤为明显。 (3)呼吸道的纤毛运载能力,侵入到呼吸道末梢部位的微小异物主要由该系统排除,在老年人尤其是患[[慢支]]、[[哮喘]]等慢性[[肺部疾病]]者可使这种能力下降,易使下呼吸道被[[病原微生物]]侵入和定植。吸烟和慢支可出现下呼吸道的菌群移生即与此有关。 2.全身[[免疫功能]]下降 60岁以后机体的免疫力逐渐降低,[[胸腺]]组织体积比年轻者明显减小,[[免疫细胞]]种数和功能也下降,故老年人抗感染能力减弱,此外老年人[[营养不良]]、[[高血压病]]、[[心功能不全]]、[[糖尿病]]等[[慢性病]]的[[发病率]]高,是病原微生物侵入下呼吸道后易发展成吸入性肺炎的危险因素。 3.口咽部细菌寄植的增加 [[肺部感染]]主要是由吸入口咽部[[病原体]]引起,经血液引起肺部感染的比例很少。细菌在口咽部寄植是引起吸入性肺部感染的重要因素,往往是先有口咽部细菌的寄植而后发生肺部感染。 (1)正常情况下[[唾液]]中[[酶蛋白]]和SIgA可以阻止细菌在黏膜表面黏附,细菌不能在黏膜表面定植,而被附于黏膜上的分泌物黏着,随分泌物被清除,[[口腔]]内[[正常菌群]]之间的平衡,由于不合理使用[[抗生素]],[[气管插管]],鼻饲而被破坏,导致病菌乘虚而入大量繁殖。老年人[[生理]]功能老化,[[气管]]内的分泌型[[IgA]]减少及唾液中的酶蛋白降低,使口咽部[[抗菌]]机制被破坏,从而易引起口咽部细菌寄植增加,在呼吸道[[防御机制]]受损的情况下,误吸、[[移植]]于下呼吸道,进一步引起[[感染]]。近年来随着抗生素的大量应用,尤其不合理用药,[[耐药菌株]]不断产生,一旦产生[[耐药性]],[[敏感菌]]被大量杀灭,[[耐药]]菌大量繁殖,出现[[菌群失调]],尤其[[当位]]于咽部、[[扁桃体隐窝]]等抗生素不易到达的部位,成为内源性固定源,反复误吸造成反复的吸入性肺部感染。 (2)胃食道[[反流]]:慢性胃部疾病,胃肠功能紊乱,胃液分泌减少,胃酸下降等因素可增加口咽部细菌寄植。正常情况下胃液的pH&lt;2,细菌很难在其中定植及存活,如果当pH升至4以上时,细菌即可大量繁殖,并在胃壁内定植,继而向口腔移行。此种情况多见于老年人、大量饮酒、长期鼻饲、使用[[抗酸药]]及H2[[受体]]阻断药,反流性食道炎等。另外鼻饲管的长期放置,不但有利于细菌在其表面附着,而且大量的鼻饲,可以引起胃内pH升高,胃过度[[膨胀]],增加反流,可使胃内大量[[细菌繁殖]],并沿着鼻饲管向口腔移行。 关于引起细菌性吸入性肺炎的[[病原菌]]很复杂。在健康老人口咽部寄居的正常菌群有绿色[[链球菌]]和[[变异性]]链球菌,少量肺炎链球菌,[[流感嗜血杆菌]],[[厌氧菌]],[[真菌]](主要为念珠菌、地丝菌)等。主要的[[需氧菌]]和[[兼性厌氧菌]]有肺炎链球菌、[[金黄色葡萄球菌]]、[[溶血性链球菌]]等革兰阳性球菌和[[大肠]]埃希杆菌、肺炎克雷白杆菌、[[铜绿]]假单胞菌等革兰阴性杆菌,但只占2%~6%,一般不超过10%,某些[[肠杆菌]]、铜绿假单胞菌虽可检出,但含菌数不多,这些菌群之间,相互依存,维持着[[动态平衡]]。在卫生不良的口腔,厌氧菌常大量[[寄生]],致病的厌氧[[球菌]]呈革兰阳性染色(如[[消化链球菌]]等),[[厌氧杆菌]]为革兰阴性染色(如梭形杆菌、[[脆弱类杆菌]]、产气荚膜[[杆菌]]、[[产黑色素杆菌]]等),厌氧杆菌常与其他病原体在肺部形成混合性感染,其分泌物常有[[恶臭]]为厌氧菌发病的特点之一。 社区性吸入性肺炎单纯由厌氧菌所致者占60%,兼性[[混合感染]]占30%。[[致病菌]]应以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌为多见,革兰阴性杆菌的比例占20%。但近年来因贫困化加剧及医疗费用增高,院外治疗明显增多,加之院外抗生素的广泛及不合理用药,其比例仍有增多趋势,使院外感染的致病菌更具[[感染性]]。 [[肺炎支原体]]感染可在局部引起小流行(如病房、家庭)。混合感染占50%,近年来细菌耐药情况不断增加,主要与病原体的变迁及不合理使用抗生素有关,现耐药率据不完全统计达35%。 吸入性肺炎与吸入时的体位有关,好发于上叶后段和下叶背段,[[解剖]]上右总支气管走向陡直,管径粗,较[[左叶]]好发。坐位时易发生于两下肺。 细菌性吸入性肺炎:老年性肺炎多为[[支气管肺炎]],可占80%~90%,病原体[[经气]]管入侵,引起[[细支气管]],[[终末细支气管]]及肺泡的[[炎症]]。镜下可见气管,[[支气管]]黏膜上皮[[变性]][[坏死]]脱落,形成[[溃疡]]和[[增生]],进展可向细支气管和肺泡蔓延,细支气管壁有弥漫性[[淋巴细胞]][[浸润]],[[充血]],[[水肿]],并向支气管周围扩展,产生肺间质肺泡水肿,肺泡内充满[[红细胞]],[[单核细胞]],巨噬细胞和纤维素,也可以表现为[[坠积性肺炎]],因[[咳痰]][[无力]],呼吸道[[内分泌物]][[潴留]],局部[[肺充血]]及肺泡萎陷,形成[[肺不张]]和[[阻塞性肺炎]],另一方面由于重力作用影响引起液体自[[血管]]外溢形成肺间质肺泡水肿。 有时[[厌氧菌感染]]可引起[[肺脓肿]],可以表现为肺组织的广泛[[化脓性炎]]性病变,炎症主要累及[[肺叶]],[[肺段]],进一步[[组织坏死]]形成空洞或脓腔。 典型的[[大叶性肺炎]]很少见,[[病理]]表现为肺叶、肺段的炎症。 化学性吸入性肺炎的病理生理为吸入胃内容物后,胃酸刺激支气管引起强烈的[[支气管痉挛]],随后产生支气管[[上皮]]的[[急性炎症]]反应和[[支气管周围炎]]症浸润,进入肺泡的胃液迅速向周围肺组织扩散,肺泡[[上皮细胞]]破坏,变性并累及[[毛细血管]]壁,血管壁通透性增加和肺泡毛细血管壁破坏,形成间质性[[肺水肿]]、肺泡水肿。数天后肺泡内水肿和[[出血]]逐渐吸收并有透明膜形成,久之可引起[[纤维化]]。吸入同时可将咽部寄居菌带入肺内,产生以厌氧菌感染为主的[[继发性]][[细菌感染]],形成肺脓肿。肺水肿使肺组织弹性减弱,[[顺应性]]降低,肺容量减少,加之肺泡Ⅱ型[[细胞]]的破坏,[[肺泡表面活性物质]]减少,使小气道闭合,肺泡萎缩引起肺不张。肺泡量通气不足、通气/血流比值降低、静[[动脉]]分流增加,导致[[低氧血症]]。血管内液体大量[[渗出]]或反射性[[血管扩张]]可发生[[低血容量]]性[[低血压]]碳氢化合物的病理过程与胃酸吸入相仿,因其[[表面张力]]低,吸入后在肺内大面积扩散,并使表面活性物质[[失活]],更易产生肺不张、肺水肿,导致严重低氧血症。产生[[急性呼吸窘迫综合征]]。 化学性吸入性肺炎的严重程度与吸入的胃液中的[[盐酸]]浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关,吸入胃酸的pH&lt;2.5可严重损伤肺组织,吸入液体低至50ml即能引起损害。阻塞性吸入性肺炎的病理视吸入颗粒物的大小,阻塞气道程度不同,而引起肺不张和阻塞性肺炎。 [[类脂性肺炎]]:是指吸入油性或[[脂质]]性物质引起的肺部炎性病变。依不同的油质和吸入量多寡,发生的病理变化各异。矿物油如[[石蜡]]为惰性物质,吸入肺脏迅速[[乳化]],被巨噬细胞所吞噬,经[[淋巴管]]运走,若留下残留物可引起[[肺纤维化]]。[[植物油]]可被乳化,但不会为肺的[[酯酶]]所水解,故不会伤害肺。动物油可被肺酯酶所水解,释放脂肪酸,引起显著的炎性反应,类似吸入性化学性肺炎。 ==老年人吸入性肺炎的症状== 1.经[[细菌]]性吸入[[肺炎]] 多起病隐袭,老年性肺炎由于高龄或伴基础[[疾病]],表现多不典型,常缺乏肺炎的肺部[[症状]],且[[发病率]]高,[[病死率]]高,[[并发症]]多。发病前多有引起误吸的病史及相关的危险因素,但有29%为无明确误吸,在[[睡眠]]或其他情况下无声无息的吸入。 (1)症状: ①典型症状:表现为[[寒战]]、[[发热]]、[[胸痛]]、[[咳嗽]]、[[咳铁锈色痰]]等典型[[呼吸道]]症状,在老年人中很少见。以发热、咳嗽、[[咳痰]]最多是(60%)。即使有症状亦轻微,仅表现咳嗽[[无力]],排痰困难,为白痰或[[脓痰]],形成[[肺脓肿]]后咳大量脓臭痰(提示合并[[厌氧菌感染]])。[[高热]]者极少,多表现为[[低热]],[[体温]]38℃以下,发生寒战者少见,胸痛、[[咯血]]少见,典型的[[铁锈色痰]]极少见。 ②不典型症状:老年性肺炎最常见的表现为患者健康状况的日渐恶化:[[食欲不振]]、[[厌食]]、倦怠不适、活动能力下降、急性[[意识障碍]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[体重减轻]],尿便失禁甚至[[精神错乱]]等。或仅表现为原有基础疾病的恶化或恢复缓慢。在老年人最早出现的症状常为[[呼吸]]加快,[[心动过速]](30%~60%),[[呼吸困难]]常比其他[[临床表现]]早出现3~4天,故老年肺炎的发病时间和持续时间很难确定。 ③另有少数表现[[胃肠道症状]],如呕吐、[[腹泻]]、[[腹胀]]等或与呼吸道症状伴发。 (2)[[体征]]: ①典型的[[肺实变]]体征少见,病变部出现语颤增强,[[叩诊]]实音。 ②25%的病例可听到肺部[[湿啰音]],更多(49%)听不到湿啰音。 ③部分可听到干鸣音。 ④无异常体征的占1/4。 ⑤出现[[脓胸]]时可呈[[胸腔积液]]体征。 2.[[化学]][[吸入性肺炎]] 症状:多有误吸或[[呛咳]]的病史,与诱因有关,初期无症状,可于吸入数小时后(多2h内)出现症状:主要表现为因喉反射性[[痉挛]]和[[支气管]]刺激而引发[[喘鸣]],剧咳、呼吸困难,[[神志不清]]者吸入时常无明显症状,与1~2天后突发呼吸困难,[[发绀]],咳浆液性泡沫痰,带血。[[食管]]和[[支气管瘘]]引起的吸入性肺炎每于进食后出现[[痉挛性咳嗽]]和气急。 体征:心动过速,[[低血压]],[[低体温]]32%,双肺可闻及湿啰音、[[哮鸣音]]。 3.[[类脂性肺炎]] 类脂性肺炎易发生于幼儿,体弱,患[[帕金森病]],[[肺血管病]]和[[类风湿关节炎]]的老年人。症状:咳嗽、咳痰、呼吸困难。体征:两[[肺底]]可闻到[[捻发音]]。肺部[[X线]]征象:早期呈细节结状,两肺底可见间质性[[纤维化]],有时在网状阴影中有多发性[[肉芽肿]],呈粟粒样外观,与[[结缔组织]]疾病的肺间质性纤维化相似,亦呈局限性团块。 4.阻塞性吸入性肺炎 症状视吸入物大小而定,吸入较大异物阻塞在大气道可突然[[窒息]]死亡,阻塞在小气道可引起[[肺不张]]或[[阻塞性肺炎]],出现相应的咳嗽,咳痰及[[气短]]等症状。 根据病史,各种类型吸入肺炎的临床特点:咳嗽、咳痰及肺部体征,加各种辅助检查,特别是X线和[[CT]]检查,不难诊断。 ==老年人吸入性肺炎的诊断== ===老年人吸入性肺炎的检查化验=== 1.[[细菌]]性吸入[[肺炎]] (1)血象:[[白细胞增多]]者一般在(10~15)×109g/L,但有一半的患者[[白细胞]]增高不明显。但90%的病例可有核左移,有时[[中性粒细胞]]内可见[[中毒颗粒]]。50%的可有[[贫血]]。 (2)[[血沉]]多增快。 (3)易出现[[电解质紊乱]]:以低钠、低钾多见。当饮食不佳、[[呕吐]]、[[腹泻]]及应用[[利尿药]]后尤甚。 (4)常合并[[低蛋白血症]],ALB&lt;39g/L以下者,死亡病例多见,与此类病人抗感染能力降低有关。 (5)[[病原学]]检查:是诊断细菌性[[吸入性肺炎]]的重要依据。包括[[痰涂片]],痰及下[[呼吸道分泌物]]图片检查,[[痰血]]及胸液的[[细菌培养]]。 细菌检查特异性高最常见的[[标本]]是痰及下呼吸道分泌物。 (6)痰的细菌学检查是确定老年性肺炎病原学诊断的重要方法。选择恰当[[抗生素]]的依据,应尽可能在用抗生素前作此项检查。临床的实际情况是做出[[肺部感染]]或肺炎的诊断比较容易,但判断病原却较困难。由于老年人呼吸道排痰能力减弱加上不能很好配合,故所留痰标本常不能代表下[[呼吸道]]的状况,故合格痰标本的采集很重要。方法:①要先漱口3次,用力咳出深部痰,置之[[无菌]]痰盒中,立即送检,同时痰涂片:[[鳞状上皮]][[细胞]]&lt;10/[[HP]],白细胞&gt;25/HP,或二者比值(白细胞/[[上皮细胞]])&lt;1∶2.5。则该痰标本可信度高。②环甲膜[[穿刺]]吸痰法。③经纤支镜加保护性毛刷取痰法:在部分重症或经验性治疗无效的老年性肺炎迫切要求可靠的病原学检查,但其他取痰法易受污染影响结果判断。目前最常用的技术为纤支[[镜检]]查(活检、灌洗、保护性毛刷取样)或经皮肺活检,此为侵袭性诊断技术,在合并[[疾病]]的老年人进行困难,危险性高。保护性毛刷(PSB)和[[肺泡]]灌洗(BAL)两种取材法减少了标本受[[上呼吸道]]的污染。PSB取痰理想,敏感性为70%,特异性为90%,BAL取标本较广泛,故为首选方法。 (7)细菌培养需要采用不同方法,有需氧、厌氧的特殊[[培养基]]培养。 直接痰涂片[[革兰染色]]镜检简便易行,有早期诊断价值,尤其是对肺炎链球菌、[[葡萄球菌]]及革兰阴性杆菌,借此可以判断[[痰中]]的优势菌是革兰阴性杆菌或革兰阳性球菌,其不受短时间内应用抗生素的影响。但对[[支原体]]、[[衣原体]]、[[病毒]]、[[军团菌]]难以检出。 血和胸液及肺泡灌洗液培养准确性高,但阳性率低,限制了它的临床价值,[[血清抗体]]检测常用于支原体、军团菌等难以分离的[[病原体]],需时长,不能及时指导治疗。 [[DNA]][[探针]]与[[多聚酶]]链反应(PCR)为近年兴起的[[分子]][[生物学]]技术,可用于[[感染性疾病]]病原学诊断,DNA探针可以直接检测到病原体[[抗原]],PCR是DNA体外[[扩增技术]],使其敏感性提高,二者结合更增加了敏感性和特异性,可用于病毒、衣原体等[[感染]]。 (8)抗原物检测:临床上常采用[[免疫荧光]]、酶链[[免疫]]吸附实验、[[对流免疫电泳]]、[[协同凝集]]实验等方法。应用抗生素后细菌被杀死,细菌培养为阴性,但其抗原物存在达2周以上,检出抗原物可做出病原诊断,此方法简便快速,可用于测定病毒支原体、细菌等感染,如[[军团菌肺炎]]可在血、痰、胸液、尿中应用直接荧光抗体[[染色]]法检出抗原。 2.[[化学]]吸入性肺炎 [[血气分析]]:[[低氧血症]],出现[[ARDS]]后可伴[[二氧化碳]][[潴留]],[[代谢性酸中毒]]。 1.细菌性吸入肺炎 [[影像学]]检查:肺部[[X线]]缺乏诊断的特异性,但是诊断肺部感染的最有效的辅助诊断方法,老年人发病之初,特别是处于[[脱水]]和[[白细胞减少]]的情况下,胸片可能是正常的。[[支气管肺炎]]即[[小叶性肺炎]]表现为沿[[肺纹理]]分布的斑片状[[模糊影]],密度不均,可融合成较大的片状,病变多发现于两肺中下野。[[吸入性肺脓肿]]时可见团片状浓密影中的脓腔及液平,脓液破溃到[[胸腔]]则可见到[[胸腔积液]]或[[液气胸]]征象,典型的[[大叶性肺炎]]少见,表现为[[肺叶]]、[[肺段]]或亚段的密度均匀的片状影。 2.化学性吸入性肺炎 影像学:双肺散在的不规则形状边缘模糊影。其分布与吸入性体位有关,多见于肺的后下部,以[[右肺]]多,但出现从双[[肺门]]向外扩散的片状、云絮状[[肺水肿]]征象。 ===老年人吸入性肺炎的鉴别诊断=== [[老年肺炎]]有时需要与下列[[疾病]]相鉴别。 1.[[心力衰竭]] [[左心衰竭]]早期有[[咳嗽]],咳[[粉红色泡沫痰]]等。但它的[[呼吸困难]]、[[心慌]]更加突出,不能平卧,两[[肺底]]密集的[[湿性啰音]],PaO2显著降低,PaO2正常或降低,多有心脏病史而别于[[肺炎]]。 2.[[肺栓塞]] 肺栓塞患者常有[[发热]]、咳嗽、[[咳血痰]]、[[气短]],但它起病突然且[[胸痛]]明显,[[心电图]]常有SⅠQⅡTⅢ动态典型变化及V1~2T波倒置、肺性P波、右束枝[[传导阻滞]]而别于肺炎。必要时行[[放射性核素]][[肺通气]]/灌注扫描检查以资鉴别。 3.[[肺结核]] 对发热、咳嗽、[[咳痰]]、[[X线]]胸片可见明显阴影,一般抗感染治疗效果不佳者应考虑肺结核的可能。仔细追溯病史,X线胸片上陈旧[[结核]]灶的存在,[[淋巴细胞]]增高,[[痰结]]核菌检查及[[结核菌素试验]]、[[聚合酶链反应]](PCR)检测等有助于鉴别。 4.其他 伴有[[消化道]][[症状]]的应注意与[[急性胃肠炎]]鉴别;[[休克]]性肺炎与其他原因所致的休克进行鉴别。 ==老年人吸入性肺炎的并发症== 以[[呼吸衰竭]]居首,其次为电解质及[[酸碱平衡失调]],[[意识障碍]],[[心律失常]],[[休克]],[[败血症]]及[[脓毒血症]],[[心衰]],多脏器功能[[衰竭]]等。这与老年人各脏器功能储备减弱,[[代偿]]力或修复功能差,或原有[[慢性疾病]],器官功能衰退,[[感染]]进一步加剧器官功能的衰退有关,也有部分器官平时就处于衰竭的边缘,在某些诱因的[[激惹]]下,迅速出现更多器官受累或衰竭,其中以[[慢支]],[[肺气肿]],[[高血压]],[[心脏病]],心律失常等多见。 ==老年人吸入性肺炎的预防和治疗方法== (一)治疗 老年性[[肺炎]]的治疗难点在于老年性肺炎的表现不典型,或与基础[[疾病]]的表现相混淆,极易漏诊和延误诊断,丧失治疗时机。并因常伴有基础疾病而给治疗带来不利影响,故老年性肺炎必须尽早使用[[抗生素]]治疗,采取综合的治疗措施,加强护理,预防[[并发症]],提高抗病能力,尽早[[康复]]。在治疗之前应考虑到:①基础病和伴随的医疗问题多;②药物的选择和剂量的调整;③药物的[[副作用]]。 1.一般治疗 一旦确诊,应住院治疗。①精心护理十分重要。对活动不便的老年人要定期翻身,严密观察病情变化,[[急性期]]卧床休息,给予[[高热]]量的饮食,注意多饮水,如不能进食,注意[[补液]],维持水、电解质、[[酸碱平衡]]。给予氧疗,尤其对于[[化学]]性[[吸入性肺炎]]氧疗十分重要,保证[[动脉血]][[氧分压]]大于8.0kPa,[[氧饱和度]]大于90%。②保持[[呼吸道]]通畅,鼓励患者[[咳痰]],痰液黏稠可给予[[祛痰]]及[[化痰]]药,必要时[[雾化吸入]]局部给药,加强痰液体位[[引流]],给予[[平喘药]],解除[[支气管痉挛]],定期叩背,必要时吸痰(可行纤支镜、[[气管插管]],[[气管切开]]吸痰)一般不用[[镇静剂]]少用[[止咳药]]。③加强[[营养支持]],应注意[[肠外营养]]的补充,如给予[[人血白蛋白]],新鲜[[血浆]]及充足的[[维生素]],给予[[免疫增强药]]物或是给予具有[[免疫]]增强作用的抗生素如[[头孢地秦]],以加强对[[病原体]]的杀灭作用。 2.抗生素治疗 [[细菌]]性吸入肺炎的主要措施是抗感染治疗,抗生素的使用原则为早期、足量、针对[[致病菌]]选药、重症者[[联合用药]]。开始一般采取经验治疗,社区吸入性肺炎的病原体以革兰阳性球菌为多,对既往健康的轻中度肺炎推荐给予[[阿莫西林]]([[羟氨苄青霉素]]),吸入性肺炎多为[[混合感染]],病原体多为以[[厌氧菌]]、肺炎链球菌、[[金黄色葡萄球菌]]为主,[[革兰氏阴性]]杆菌也常常加入,重症治疗时应选用第二、三代[[头孢菌素]]并加用[[甲硝唑]]或[[替硝唑]],[[氟喹诺酮类]]如[[环丙沙星]]([[环丙氟哌酸]])对厌氧菌有一定疗效,[[克林霉素]]对包括[[脆弱类杆菌]]在内的各种厌氧菌有强大的[[抗菌]]活性,与[[青霉素]]联用,对病情重的[[肺部感染]]及[[脓胸]]有很好的疗效。对院内获得性肺炎以革兰阴性杆菌为主,且常为[[耐药菌株]],治疗以三代头孢菌素加用[[氨基糖苷类抗生素]]为宜,若考虑为[[MRSA]]可选用[[万古霉素]],也可选用氟喹诺酮类或[[亚胺培南]]。明确致病菌后据痰药敏实验的结果选择抗生素,用药宜个体化。老年人用药特点就是疗程适当延长,[[体温]]、血象和痰液正常5~7天后可考虑停药,原则上抗生素应用到胸片阴影基本或完全吸收,但应注意[[菌群失调]]。 老年人用药的特殊考虑:[[肾功能]]随着年龄增长和体质的下降而降低,胃动力减弱,和[[胃酸缺乏]],影响口服抗生素的吸收,故主张静脉给药,同时考虑基础疾病及药物的副作用而相应调整用药。 3.并发症的治疗 老年性肺炎常合并并发症,治疗这些并发症极为重要,如发生[[呼吸衰竭]],选择人工[[气道]]和[[呼吸机]]治疗,机械通气,[[心力衰竭]]是肺炎死亡的重要原因,一旦发生[[心衰]],立即给予强心[[利尿]]治疗,其他如抗心律失常,抗休克治疗等。 4.吸入性[[阻塞性肺炎]] 因为由吸入颗粒物质引起,治疗宜于尽快行纤支镜下直接吸引清除异物,合并[[感染]]应同时积极抗感染治疗。 5.[[类脂性肺炎]]无特效[[疗法]] 重在预防。团块状病灶与[[肺癌]]难以鉴别时可考虑手术切除。 6.化学性吸入性肺炎的治疗与[[急性呼吸窘迫综合征]]的治疗相似,但略有不同。首先,下呼吸道吸引,即用经纤支镜或气管插管吸出误吸的内容物,同时高浓度吸氧,加用机械通气,用[[呼气末正压]]通气,维持氧和,并减少[[肺损]]坏,应用[[肾上腺皮质激素]]治疗尚有争论,不提倡预防性使用抗生素。 7.择优方案 [[感染性]]吸入性肺炎多为混合性感染,应尽早取得[[病原学]]的证据,并且按[[药敏试验]]结果选择抗生素。 社区获得性肺炎:轻、中度肺炎选择阿莫西林(羟氨苄青霉素)/[[舒巴坦]],考虑到合并[[厌氧菌感染]],可加用甲硝唑或替硝唑。[[重症肺炎]]宜选择二、三代头孢菌素,可加用替硝唑/克林霉素。[[医院获得性肺炎]]:首选3代头孢菌素联合氨基甙类抗生素加用替硝唑,亦可用氟喹诺酮类如环丙沙星(环丙氟哌酸)等加用替硝唑。 (二)预后 [[老年肺炎]]的病程较长、伴发症和[[合并症]]较多、吸收缓慢,并且可以反复发生、[[病死率]]高,是老年人最主要的死因之一。预后的主要影响因素有年龄、体质状况、基础疾病、有无严重合并症及[[病原菌]]种类等。高龄、[[营养不良]]、患有多种严重疾病的老年肺炎预后较差;[[中毒性肺炎]]、吸入性肺炎、[[真菌]]性肺炎的预后险恶。老年肺炎易合并呼吸衰竭,甚至多器官[[衰竭]],这往往是直接致死的原因。 ==老年人吸入性肺炎的护理== [[吸入性肺炎]]的发病主要是由于误吸,降低老年吸入性肺炎[[发病率]]重点在于防止误吸。尤其是[[化学]]性吸入[[肺炎]]、阻塞性吸入性肺炎、[[类脂性肺炎]]在治疗上无特殊有效的办法,重在预防。 吸入性肺炎的易患因素有[[睡眠状态]]、服用[[镇静药]]、[[痴呆]]、[[脑血管病]]、长期卧床、慢性[[肺病]]、[[全身麻醉]]、[[气管插管]]、[[气管切开]]、胸腹部手术、长期鼻饲。故其三级预防及相关措施为: 1.一级预防 它的预防对象是健康人群和无症状患者,采取的个体防御措施,无病防病,加强对老年人的[[健康教育]]和宣传,避免可引起[[口腔]][[细菌]]寄植和误吸的危险因素,加强口腔卫生,饭后应保持2h的坐位以减少[[食管]]胃的[[反流]],应用改善循环的药物及软化[[血管]]药,预防脑血管病的发生,使脑功能提高反射性中枢活动增强,戒饮酒、吸烟,慎用镇静药,[[抗酸药]]及H2[[受体]]阻断药,加强锻炼,增强体质,预防[[感冒]],保护[[易感人群]],保持室内空气清新、流通,可注射[[流感疫苗]]或者对[[免疫力低下]]的人群定期应用免疫增强剂。 2.对已存在危险因素处于临床前期,但没表现出临床[[症状]]的进行[[筛检]],及时治疗相关[[疾病]],重视口腔、[[上呼吸道]]的慢性[[感染]]病灶如[[牙周炎]]、[[化脓]]性[[扁桃体炎]]、[[鼻窦炎]]、[[牙槽脓肿]],勿使用[[液状石蜡]][[滴鼻剂]]或者做缓泻剂,对长期鼻饲者宜定期及时更换[[胃管]],对意识不清的患者加强口腔护理,避免[[呛咳]],对有慢性[[胃病]]及胃食道反流者及时用药,促进胃肠[[蠕动]],减少食物反流,对老年人可用增强[[咳嗽]]、[[吞咽反射]]的药物(但现药物正在研制中,如[[辣椒素]]和抑制SP分解的药物)。手术[[麻醉]]的病人术前加强护理很重要,勿使[[胃排空]],对[[昏迷]]患者采取头低位及侧卧位。对内科[[疗法]]效果欠佳的部分反复发生吸入性肺炎的患者,采取[[外科]]疗法:①胃空肠造瘘;②保留发生和[[吞咽]]功能的喉[[矫形手术]];③气管切开,[[喉头]][[闭锁]],这是根治方法,但因明显降低患者的生活质量,很难被患者及家属接受。[[三级预防]]的重点在于及早发现,及早诊断,一经确诊就应立即住院治疗,使患者尽可能[[康复]],以提高生活质量。 [[社区医疗]]在老年性肺炎的预防中的作用十分重要,定时走访及指导易感人群,加强管理和保护措施,指导家属对老年人的护理,必要时采取保护性[[隔离]]。 ==参看== *[[呼吸内科疾病]] <seo title="老年人吸入性肺炎,老年人吸入性肺炎症状_什么是老年人吸入性肺炎_老年人吸入性肺炎的治疗方法_老年人吸入性肺炎怎么办_医学百科" metak="老年人吸入性肺炎,老年人吸入性肺炎治疗方法,老年人吸入性肺炎的原因,老年人吸入性肺炎吃什么好,老年人吸入性肺炎症状,老年人吸入性肺炎诊断" metad="医学百科老年人吸入性肺炎条目介绍什么是老年人吸入性肺炎,老年人吸入性肺炎有什么症状,老年人吸入性肺炎吃什么好,如何治疗老年人吸入性肺炎等。吸入性肺炎主要是指口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物..." /> [[分类:呼吸内科疾病]] {{导航板-炎症}}
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