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老年人[[腹股沟斜疝]](oblique inguinal hernia in old man)属于后天获得性疝,是老年人的[[常见病]]之一。本病随年龄的增大而逐渐发展,少数[[斜疝]]发生嵌顿可引起急性[[肠梗阻]],危害极大。我国老龄人口众多,不但老年疝的[[发病率]]高过西方国家,而且传统[[疝修补术]]后造成的高复发率也很突出,我国老年人[[腹股沟疝]]中是以斜疝占绝大多数,因此,探索老年腹股沟斜疝的治疗是当今[[外科]]所关注的一个热点问题。 ==老人腹股沟斜疝的病因== (一)发病原因 1.[[腹部]][[肌肉]]的退行性病变 在正常情况下,[[腹内斜肌]]和[[腹横肌]]的游离缘对内环和[[腹股沟管]]都具有[[括约肌]]作用,当其收缩时内环和[[腹股沟区]]间隙缩小,可增强腹壁的[[抵抗力]]。老年时因肌肉的退行性病变,即[[胶原纤维]][[退化]]数量多于合成,而使这些肌肉的收缩力减弱,成为老年性[[腹股沟斜疝]]的[[病理]]基础。 2.并存[[腹内压升高]]的[[疾病]] 腹内压升高是疝的重要诱发因素,而且[[前列腺肥大]]、[[慢性便秘]]和[[慢性支气管炎]]等易造成长期腹内压增高,进一步促进了老年人[[腹股沟疝]]的发生、发展。 (二)发病机制 虽然老年人的[[腹膜]][[鞘突]]已经[[闭锁]],但仍在腹膜口处遗留漏斗形缺陷或内环较大,而且腹股沟区无肌肉保护,且又有[[精索]]穿越通过,形成了一薄弱区。在正常情况下,腹内斜肌和腹横肌的游离缘对内环和腹股沟管都具有括约肌作用。当这些肌肉收缩时,其游离缘包括[[腹直肌]]都向[[腹股沟韧带]]靠拢,[[凹间韧带]]以及内环一起被牵向外上方,从而使内环和腹股沟区间隙缩小,增强腹壁的抵抗力,阻止疝的形成。老年人由于[[衰老]]、组织发生退行性病变,使腹壁肌肉薄弱及[[腹横筋膜]]更脆弱,[[横肌]][[腱膜]]弓和腹内斜肌难与腹股沟韧带靠拢,嵌闭机制失效,致使该区对腹内压力抵抗作用削弱。加之老年人群较普遍存在使腹内压增高的疾病,当腹内压力骤增时,这些肌肉就失去防卫功能,内环松弛,腹[[内脏]]器乘机在内环处将腹膜向外推,形成腹股沟斜疝。 [[胶原蛋白]]作为腹横筋膜的主要成分,对维持腹横筋膜的抗张力强度起着决定性作用。已有研究证实,[[腹外疝]]病人的腹横筋膜弹力[[纤维]]断裂,[[胶原]][[染色]]可见胶原结构稀疏、分离。由此可见,腹横筋膜抵御[[生理]]性或病理性腹内压升高的能力取决于所含胶原纤维的组成和其强度,而腹股沟区腹横筋膜胶原的含量随着年龄的增长而减少,两者呈明显[[负相关]]。随着年龄的增长,机体的[[代谢]]减慢,组织中的胶原因更新速率减慢而老化,易被破坏,致其含量减少。同时,[[成纤维细胞]][[增殖]]受抑,数量也明显减少,这种退行性的组织改变,与[[血清]]中的[[蛋白酶]]和[[抗蛋白酶]]比率失衡及[[抗胰蛋白酶]]的缺乏有关。此外,老年人长期吸烟,烟草中的有害物质如[[自由基]]等进入[[血液循环]],也扰乱了蛋白酶和抗蛋白酶系统,从而破坏了腹横筋膜的[[弹性蛋白]]和胶原。 ==老人腹股沟斜疝的症状== 与[[成人腹股沟斜疝]]相比,老年[[腹股沟斜疝]]具有如下特点: 1.临床[[症状]]不明显 老年人[[腹股沟疝]]在无嵌顿的情况下临床症状多不明显,仅为[[腹股沟区]]的可复性肿块,部分病人有局部下坠及酸胀不适等轻微症状而不引起重视,所以该病病程多较长,达数年甚至数10年,还有的病人当发生了嵌顿,甚至出现[[肠梗阻]]、[[腹膜炎]]等情况才首次就诊。 2.易发生嵌顿和绞窄 老年腹股沟斜疝因病程长、反复[[疝出]],使[[疝囊]]颈长期受到摩擦,表面损伤,以致和[[疝内容物]]发生粘连而不能还纳,造成大的疝块定居于[[阴囊]]。由于疝囊颈是疝囊的最狭窄的部分,所以[[斜疝]]易发生嵌顿和绞窄。 3.[[滑疝]]的发生率高 老年人腹股沟疝中滑疝发生率较其他年龄组为高。在临床上对老年男性、病史较长、巨大的阴囊型疝、常呈难复性表现,而又很少发生嵌顿者应怀疑有滑疝的可能。 4.巨型斜疝的发生率高 老年人由于体力活动量相对较小,而且疝的病程相对较长,疝口和疝囊较大,常形成巨型斜疝。一旦形成巨型斜疝,发生嵌顿的机会反较青壮年为少。 5.多伴发其他[[疾病]] 除腹股沟斜疝一般所固有的[[体征]]外,老年人常伴有[[腹肌]][[萎缩]]、腹壁张力降低、慢性肛肠疾病、[[前列腺肥大]]、慢性呼吸道疾病、[[心血管疾病]]等体征,应注意检查。 1.生活史与病史 详细询问患者有无吸烟史和[[慢性便秘]]史;了解肿块发生的时间、大小、可复性、柔软度和弹性,有否伴随[[疼痛]]或[[消化道]]症状;注意有无可致腹内压增高的[[慢性疾病]],如[[慢性支气管炎]]、[[肺气肿]]、前列腺肥大等。 2.[[临床表现]] 患者有站立、行走或剧咳时出现、平卧后消失的肿块;肿块随年龄增长而增大;肿块出现时有沉重下坠感或[[腰部]]不适(牵拉[[肠系膜]]所致)。体检时,嘱病人[[咳嗽]]或用力,能在疝外被盖上扪得膨胀性冲动;若疝内容物为[[小肠]],肿块还纳时可有“咕噜”声;肿块消失后,对男性病人,检查者可用[[食指]]尖从阴囊上部[[皮肤]]沿[[精索]]向上插入外环,可发现其外环较正常的对侧宽大松弛。如指尖进入[[腹股沟管]]内,嘱病人咳嗽,则指尖有冲动感。用[[拇指]]在腹壁外紧压内环处,让病人站立咳嗽,如为[[腹股沟]]斜疮,即无肿块出现,但若让病人咳嗽时,肿块仍可出现;腹肌萎缩、腹壁张力降低。 3.辅助检查 疝造影可帮助明确疝的部分;[[CT]]扫描有助于腹股沟斜疝与[[腹壁间疝]]、[[股疝]]、[[闭孔疝]]等的鉴别;彩色多普勒可观察疝内容物的血供状况,[[血流速度]],以了解有无绞窄和[[坏死]]等。 ==老人腹股沟斜疝的诊断== ===老人腹股沟斜疝的检查化验=== 1.疝造影术(herniography) 能诊断早期[[腹股沟疝]],且对不明原因的[[腹股沟区]][[疼痛]]的患者是最好的鉴别诊断方法。手术前,它可以精确诊断疝的类型、数目,以协助手术方式的选择,有效地减少遗留疝的发生。手术后疝造影术,既可诊断[[复发性腹股沟疝]],又能较准确地分别出遗留疝、新发疝或真性复发疝,为其有效的[[外科]]治疗提供更为客观的依据。 2.[[B超]]检查 彩色多普勒能探查腹股沟疝病人的双侧[[腹壁下动脉]],并根据[[疝囊]]颈和疝囊位于腹壁下动脉内侧还是外侧确定患者为[[直疝]]或[[斜疝]];还可以观察[[疝内容物]]的血供情况,[[血流速度]],以了解有无绞窄和[[坏死]]。 3.立位[[X线]]平片 在嵌顿性腹股沟疝时显示[[肠胀气]]、阶梯状气液平等[[肠梗阻]]征象,有助于明确诊断。 4.[[CT]]扫描 对于[[腹股沟斜疝]]与[[腹壁间疝]]、[[股疝]]、[[闭孔疝]]诊断与鉴别诊断有重要价值。 ===老人腹股沟斜疝的鉴别诊断=== 1.[[睾丸鞘膜积液]] 肿块全部在[[阴囊]]内,可扪出肿块的上界,用手捏挤或卧位均不能还纳,透光试验阳性。[[鞘膜积液]][[睾丸]]不能扪及(在[[积液]]中),而[[腹股沟斜疝]]可在肿块后方扪到睾丸。 2.[[精索静脉曲张]] 巨大的精索静脉曲张与[[斜疝]]很相似,前者95%以上发生在左侧,因左侧[[精索]]内[[静脉]]进入[[左肾静脉]]处为直角,[[血液]]回流不畅所致(右侧精索内静脉进入[[下腔静脉]]成钝角)。斜疝则多见右侧。精索静脉曲张[[触诊]]呈[[蚯蚓]]样感,透光试验阴性,没有典型的[[咳嗽]]冲动,不像疝回纳时的突然回缩。 3.[[髂窝]]部[[寒性脓肿]] 肿块往往较大,位置多在[[腹股沟]]的外侧偏髂窝处,边缘不清楚,但质软而有波动感。[[腰椎]]或[[骶髂关节]]有[[结核病]]变。 4.[[腹股沟区]]肿大的[[淋巴结]]、[[脂肪瘤]]或其他[[肿瘤]] 与斜疝特别是[[嵌顿疝]]的鉴别有时较为困难。然而上述肿块由小变大,逐渐[[增生]],且开始就不能移动或回纳,不会有[[肠梗阻]][[症状]]。 ==老人腹股沟斜疝的并发症== 老年人发生[[腹股沟斜疝]]后,因其[[韧带]]坚韧,[[血管硬化]],其发生[[嵌顿疝]]和绞窄的几率增加,出现的时间较低龄者提前,易发生[[肠坏死]]和中[[毒性]][[休克]]。 ==老人腹股沟斜疝的预防和治疗方法== (一)治疗 老年人[[腹股沟斜疝]]的[[疗法]]有两种:佩用[[疝带]]和手术修补。手术修补是治愈的理想方法而疝带只有在手术有禁忌,患者不愿手术,或手术暂时不能施行时应用。 1.疝带治疗 适宜于年老体弱、生病不久或因身患其他重病不能施行手术者。佩带疝带时病人必须平卧,使[[疝内容物]]完全回纳。因此,疝带不适用于[[难复性疝]]。 使用时疝带大小适合(疝帽必须稍大于[[疝环]]),疝帽压在疝环顶部,以阻止疝块外突。用患者白天佩戴疝带,晚上睡时除去。长期使用疝带后,[[疝囊]][[颈部]]因反复摩擦变得肥厚坚韧,疝内容物与疝囊内壁易发生粘连,形成难复性疝。故疝带不能有效控制疝内容物脱出时,应及时改用手术疗法。 2.手术治疗 老年人腹股沟斜疝的手术原则大体上与年轻人相同,主要是高位[[结扎]]并切除疝囊,缝闭内环和修补薄弱的腹壁。老年人腹股沟斜疝的手术方式和评价,应充分考虑到其特殊的[[解剖]][[病理]]变化和所伴有的全身性器官功能的[[疾病]]。手术前对老年病人的全身状况应作出正确评价,改善老年病人全身营养状况,提高其机体免疫抗病能力,并对可能增加手术危险而又可以治疗的[[内科]]疾病认真加以处理,同时要重视对[[慢性咳嗽]]、[[排尿困难]]、[[顽固性便秘]]、[[腹水]]等引起腹内压增高的一些老年性疾病的控制和治疗,以期减少手术危险性和术后[[并发症]]。对于有些高龄病人,疝内肠管可贮有粪便,有时出现[[肠梗阻]][[症状]],称之为疝贮便,可用[[按摩]]及[[灌肠]]法促进[[排便]]后,再考虑择期手术。 目前,常见的术式包括以下几个方面: (1)Bassini法:适用于老年人一般的腹股沟斜疝。其要点是切断并高位结扎疝囊颈后将[[精索]]游离提起,在精索深面将[[腹内斜肌]]下缘、腹横[[腱膜]]弓和联合[[肌腱]]缝至[[腹股沟韧带]]上以增强[[腹股沟管]]后壁。 (2)Mc Vay法:对于老年人腹壁[[肌肉]]薄弱、巨大或复发性疝患者较适用。此法与Bassini法不同之处是将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合肌腱缝至[[耻骨梳韧带]]上,作为加强腹股沟管后壁的办法,对增强腹壁薄弱区效果较好。但由于耻骨梳韧带位置深,术中操作难度较大,[[缝合]]时若不注意有伤及[[股静脉]]的危险。 (3)Halsted法:本法也是加强腹股沟管后壁的修补方法,其要点是将精索游离移位于皮下,在其深面先作腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合膜与腹股沟韧带缝合,再将[[腹外斜肌腱膜]]外侧叶重迭缝于内侧叶上,使精索位于腹外斜肌腱膜和皮下之间。本法适用于老年人的腹股沟斜疝、巨大疝及复发疝。 (4)Shouldice[[疝修补术]]:Shouldice疝修补术是一种低张力修补术,即把把[[腹横筋膜]]自[[耻骨结节]]处向外上切开,直至内环,然后将切开的两叶予以[[重叠缝合]]。在Shouldice所在的[[医院]]中,复发率仅为O.8%。但对于老年腹股沟斜疝患者,正如前述,腹横筋膜已明显[[退化]],抗张力强度明显减弱,Shouldice疝修补术用该层组织加强腹股沟管后壁,会使修补更显薄弱,易造成修补失败和复发,尤其是远期的复发。 (5)无张力疝修补术:加强了腹横筋膜的强度,使腹股沟管后壁更加牢固,真正解决了疝发生的[[解剖学]]缺陷,此术式特别适用于老年病人。 3.几种特殊老年人腹股沟斜疝的处理 (1)[[腹股沟滑动性疝]]:多见于病史较长的老年患者,大多下坠至[[阴囊]],疝块巨大。由于滑动过程容易发生粘连,而通常成为难复性疝,其[[病理学]]特点是和疝囊相连的组织内含有供应脱出脏器的主要[[血管]],损伤切断后可使其失去活力,手术时须予注意。老年人滑动性疝,如疝巨大,有较长一段肠襻受累,应采用腹腔内修补术,以免引起肠襻屈曲梗阻或影响其血运。 (2)[[腹股沟]]巨型疝:老年患者腹壁肌肉及其腱膜、[[韧带]][[萎缩]][[变性]],[[张力减退]],病程亦较长,内环明显扩大,有时可有大量的腹腔内容(如[[小肠]]、[[结肠]]等)脱至疝囊内,形成巨型疝。对于此种巨型疝的修补,有人主张采取整块修复的方法。即从阴囊中将整个疝囊游离以后,连同其中的疝内容物整块回纳入腹腔,并利用疝囊底部以修补内环部的[[腹膜]]缺损,而无须切除疝囊和分离粘连的疝内容物。因肠襻之间的粘连并不等于一定会发生梗阻,在病人术前无肠梗阻症状的情况下,勉强分离粘连往往徒劳无益,有时反而会引起大出血或损伤肠管等并发症,甚至术后有发生[[粘连性肠梗阻]]的危险。对于腹壁明显缺损者宜选用人工修补材料加强之,以Stoppa手术最为适宜。切忌在张力过大情况下强行同邻近组织拉拢缝合,否则势必导致腱膜、韧带等即时或日后撕裂,造成新的缺损而导致疝复发。应注意下列事项:①术前应嘱患者平卧1周时间,平卧时臀部抬高,有利于疝内容物全部或部分自行回纳。②将整个疝囊连同疝内容物整块回纳入腹腔后,多余腹膜不必切除,可采用内翻[[折叠缝合]]。 (3)并存疝:老年人虽以腹股沟斜疝多见,但由于Hesselbach三角薄弱,[[直疝]]发生率相对较高,且有[[腹股沟直疝]]、[[斜疝]]并存的可能,文献报告并存率为4%。为避免遗漏并存疝,[[横断]]疝囊后,应常规以[[食指]]自疝环伸入腹腔,以确定疝环与[[腹壁下动脉]]的关系,探触Hesselbach三角的强度,有无[[筋膜]]缺损及隐存的腹膜外突。如证实并存疝存在,则于还纳直疝疝囊后,可向内牵引进一步分离已横断的斜疝近侧囊,使两个疝囊合并成一个疝囊,再作高位结扎。 (4)复发性疝:复发性疝再手术时需特别强调以下几个问题:①常规疝囊高位结扎的处理方法是疝囊内荷包加贯穿缝扎,但荷包不适用老年复发患者,因为老年复发疝的内环口大,荷包不易收紧,并容易撕裂腹膜。可采用重叠[[褥式缝合]]关闭疝囊颈,使疝囊大口变小口,最后贯穿缝扎加结扎;②在已关闭疝囊的下方将腹内斜肌下缘与腹横筋膜缝合2~3针,加强内环口;③对[[腹股沟区]]组织缺损较重、修补确实困难者,应从[[生物]]力学和[[生理学]]的角度来解决[[外科]]问题,以选用无张力疝修补术为宜。 (二)预后 老年病人术后最需控制的是[[疼痛]]、[[心力衰竭]]及[[感染]],尤其是[[肺部感染]]对老年病人术后威胁最大,这不仅易引起疝的复发,而且可导致死亡。预防重于治疗,故对老年病人术后应鼓励早期下床活动,或半坐体位,那种害怕术后疝复发而采取平卧体位的方法是不可取的。选择适宜的[[抗生素]],加强[[深呼吸]]锻炼及拍背排痰,适当保暖等,可协助老年病人安全度过手术期。 ==老人腹股沟斜疝的护理== 1.改变不良的生活习惯,培养健康的生活方式 (1)戒烟:吸烟不仅可引起[[慢性咳嗽]],导致[[腹内压升高]],而且可抑制[[胶原纤维]]的合成,促进[[腹肌]]退行性变,是老年[[腹股沟疝]]的重要诱发因素之一。因此老年人最好不吸烟或减少吸烟量。 (2)保持[[大便]]通畅:[[便秘]]是导致腹压增加的重要原因之一,故保持大便通畅是预防腹股沟疝的有效方法。老年人应多食[[蔬菜]]、水果,定量饮水,养成定时[[排便]]的习惯等。 2.积极预防和治疗促使腹内压增高的[[疾病]],如[[慢性支气管炎]]、[[肺气肿]]、[[前列腺肥大]]等。 ==参看== *[[肠胃外科疾病]] <seo title="老人腹股沟斜疝,老人腹股沟斜疝症状_什么是老人腹股沟斜疝_老人腹股沟斜疝的治疗方法_老人腹股沟斜疝怎么办_医学百科" metak="老人腹股沟斜疝,老人腹股沟斜疝治疗方法,老人腹股沟斜疝的原因,老人腹股沟斜疝吃什么好,老人腹股沟斜疝症状,老人腹股沟斜疝诊断" metad="医学百科老人腹股沟斜疝条目介绍什么是老人腹股沟斜疝,老人腹股沟斜疝有什么症状,老人腹股沟斜疝吃什么好,如何治疗老人腹股沟斜疝等。老年人腹股沟斜疝(oblique inguinal herni..." /> [[分类:肠胃外科疾病]]
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