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继发性化脓性腹膜炎
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{{头部模板-炎症}} [[继发性化脓性腹膜炎]](secondary purulent peritonitis)常因腹腔脏器的[[急性炎症]](以[[急性阑尾炎]]最多见,约占40%)、急性[[穿孔]]、[[内脏破裂]]、手术污染等因素引起。 ==继发性化脓性腹膜炎的病因== (一)发病原因 [[继发性腹膜炎]]常见原因有:腹腔脏器的[[急性炎症]],如[[急性阑尾炎]]、[[急性胆囊炎]]、妇女[[生殖器]]官[[化脓性炎症]]或产后[[感染]]、[[绞窄性肠梗阻]]、[[肠系膜血管血栓形成]]引起[[肠坏死]]、急性出血性坏死性[[胰腺炎]]引起的[[化学性腹膜炎]][[继发感染]]等,其中急性阑尾炎最多见,约占40%。 1.急性[[穿孔]] 在原有病变的基础上发生急性空腔脏器穿孔,如[[胃十二指肠溃疡]]、[[阑尾炎]]、[[胆囊炎]]、[[伤寒]]、[[出血性坏死性肠炎]]、[[肠阿米巴病]]、[[溃疡性结肠炎]]、[[梅克尔憩室]]及[[胃肠道]][[肿瘤]]坏死穿孔等。 2.[[内脏破裂]] [[腹部]]钝性或穿透性[[外伤]]可引起胃肠道、胆道及[[膀胱破裂]],胃液、[[胆汁]]或尿液[[外漏]]对[[腹膜]]是[[化学]]性刺激,以后可继发感染;粪液外漏,污染腹腔,导致严重的[[化脓性腹膜炎]]。 3.手术污染 常因操作不慎而引起,使原有腹腔内感染灶扩散,或[[肠道]]、胆道、[[胰管]]或[[输尿管损伤]],内容物外溢,或术后发生[[肠瘘]]、[[吻合口]]瘘、胆[[胰瘘]]及[[胆囊切除术]]误伤肝外胆管而引起。 (二)发病机制 引起[[腹膜炎]]的[[细菌]]多系[[消化道]]的常驻细菌,最常见为[[大肠]]埃希杆菌,其次为粪[[链球菌]]、肠球菌、[[变形杆菌]]、[[铜绿]]假单胞菌以及[[厌氧菌]]等,故多系[[混合感染]]。[[葡萄球菌]]是手术污染引起腹膜炎的主要[[病原菌]]。 在腹膜炎的初期,腹膜受细菌侵犯或消化液刺激后,一方面动员机体的防御功能,对细菌及其[[毒素]]开始进行[[拮抗]],大量浆液性[[渗出液]]能稀释腹腔[[内毒素]],其中[[吞噬细胞]]、[[中性粒细胞]]及[[补体]]能产生[[杀菌作用]],同时渗出液中的[[纤维蛋白]]沉积后与周围器官和网膜粘连从而阻止感染的扩散;另一方面,胃肠道穿孔流出的胃液、胆汁、实质脏器破裂的[[血液]]和[[坏死]]的脏器组织对[[细菌感染]]起到辅助作用。随着[[炎症反应]]不断加剧,大量中性粒细胞死亡,[[组织坏死]],细菌和纤维蛋白凝固,渗出液逐渐由清变浊或为脓性。脓液的特性和细菌的种类有关,大肠埃希杆菌及厌氧[[脆弱类杆菌]]等混合感染,脓液多呈黄绿色,稠厚;若具有粪样特殊臭味,为[[厌氧菌感染]]的特征。 年轻体壮者,抗病能力强,如[[致病菌]][[毒力]]弱,病变损害轻则可局限化而成为[[局限性腹膜炎]];年老体弱,病变严重,进入腹腔的细菌或胃肠液多或治疗不当,在抗病能力低弱情况下感染可迅速扩散,以致形成持续性[[弥漫性腹膜炎]]。前者趋于自愈或形成局限性[[脓肿]],可经手术[[引流]]、[[抗生素]]等治疗而被清除,或通过机体的修补过程而被吸收代以[[纤维化]],最终引起[[壁腹膜]]、肠襻、网膜之间的粘连,可有机械性[[肠梗阻]]的后患;后者多趋于恶化,继续产生大量脓液,肠管浸在脓性渗液中,呈[[充血]][[水肿]],[[蠕动]]减少甚至停止,形成[[麻痹性肠梗阻]]。细菌产生的毒素被腹膜吸收引起[[毒血症]],细菌进入[[血液循环]]发生[[败血症]],此时,腹膜严重充血,广泛水肿,[[渗出]]大量液体,一部分渗至腹膜的四周间隙包括[[肠系膜]];一部分渗至游离腹腔内,其量可达每天4~6L,造成患者大量水、电解质和[[蛋白]]流失,导致明显[[低血容量]]。腹膜炎引起的[[发热]]、[[呕吐]]、[[肠麻痹]]、肠腔内[[积液]]等,更加重患者的低血容量,影响正常血液循环和[[呼吸]]的[[气体交换]],成为临床上心率快、[[血压]]低、呼吸快、血[[氧分压低]]和[[酸中毒]]的基础。[[急性腹膜炎]]因短时间内腹腔大量渗液和[[内毒素血症]],出现低血容量和[[内脏]][[血管收缩]]引起肠道[[缺血]]和肠[[黏膜损害]]、[[肝血]]流量减少影响[[库普弗细胞]]功能,导致肠内细菌和内毒素移位,是发生多器官系统功能[[衰竭]]的根源和基础。 ==继发性化脓性腹膜炎的症状== 1.[[症状]] (1)[[腹痛]]、[[腹胀]]:是最主要和最常见的症状。可呈严重的局限性或弥漫性腹痛。其腹痛的部位与原发[[疾病]]的病因和病程、[[炎症]]是局限性或弥漫性以及病人的反应性有关。多数为突然发生,持续存在。[[深呼吸]]、[[咳嗽]]、转动体位时[[疼痛]]加剧。病人多喜取屈曲体位,拒绝移动。局限性[[细菌性腹膜炎]]时(如无[[并发症]]的[[急性阑尾炎]]、[[胆囊炎]]等)其疼痛先局限于原发病变的炎症部位,起病缓,呈[[胀痛]]或[[钝痛]],随着病变的进展炎症扩散而延及全腹,疼痛也逐渐加重并从病灶区域向全腹扩散。[[弥漫性腹膜炎]]时(如[[消化性溃疡]]、[[胆囊]]等急性[[穿孔]]),[[胃肠道]]内容物等突然渗漏到腹腔内,刺激[[腹膜]],则引起全腹突发性剧痛。在接受[[类固醇]]治疗、自发性细菌性腹膜炎、老年人、身体极度衰弱的病人,其疼痛可能被掩盖而变得不明显和缺如。在[[急性腹膜炎]]的早期,若伴发麻痹性[[肠梗阻]]或[[腹水]]时,可出现程度不同的腹胀。随着肠梗阻的加重,[[腹部]][[膨胀]]会更加明显。腹胀加重是病情加重的一项重要指标。 (2)[[恶心]]、[[呕吐]]:是最早出现的常见症状,由于腹膜受刺激,引起反射性恶心、呕吐。呕吐物多是胃内容物,持续时间长短不一。发生[[麻痹性肠梗阻]]时,呕吐物常伴有黄绿色[[胆汁]],甚至棕黄色粪便内容物,并伴有[[恶臭]]。 (3)[[体温]]、[[脉搏]]:在急性腹膜炎的早期,病人常有[[虚脱]]现象。体温可以正常或偏低,以后逐渐升高。体温升高常与[[呼吸]]、脉搏平行增速,并可伴[[寒战]],此多为[[败血症的征象]]。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快,如脉搏快体温反而下降,这是病情恶化的征象之一。 (4)其他:急性腹膜炎发病时还可出现[[厌食]]、[[便秘]]等症状。随着病情的发展可出现汗多、[[口干]]、[[眼窝]]凹陷、[[皮肤干燥]]、[[尿少]]等[[脱水]]症状。呼吸浅而快多提示[[横膈]]受刺激而使其运动受限,同时可伴有[[呃逆]]和[[肩痛]]。此外急性腹膜炎发病时,还可出现与病因相关性其他[[临床表现]]。 2.[[体征]] 病人常被迫体位,表情痛苦,面色灰白,脉搏细数或摸不清,[[血压下降]],明显腹胀,[[腹式呼吸]]减弱或消失。[[腹部压痛]],腹壁[[肌肉]]紧张和[[反跳痛]]是[[腹膜炎]]的典型体征。[[腹肌紧张]],其程度随病因与病人全身状况不同而轻重不一。腹部压痛和反跳痛几乎始终存在,通常遍及全腹,常提示弥漫性腹膜炎的存在。若为[[局限性腹膜炎]]时,腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张可局限于腹部一处,常在原发病灶部位最明显,原发病灶部位轻度[[叩击痛]]常是其特征,有助于定位诊断。在腹膜炎的晚期、严重[[毒血症]]、腹壁松弛或[[肥胖]]的病人,[[腹肌强直]]常常减弱或缺乏。腹部由于胀气,[[叩诊]]时可呈鼓音,胃肠道穿孔时,[[肝脏]]浊音界缩小或消失;腹腔液体[[积聚]]时,可出现[[移动性浊音]]。在急性腹膜炎早期可听到[[肠鸣音]],随着病情的发展逐渐减弱,出现弥漫性腹膜炎或[[肠麻痹]]性肠梗阻时[[肠鸣音消失]]。[[盆腔腹膜炎]]常伴有[[直肠]]和[[阴道]]的触痛。直肠前窝饱满及触痛,表示[[盆腔]]已有[[感染]]或形成[[盆腔脓肿]]。当腹腔内炎症局限,形成[[脓肿]]或炎性肿块时可扪及边缘不清的肿块。 腹膜炎的诊断常需仔细询问病史、认真[[体格检查]]及依靠[[实验室检查]]、[[影像学]]检查等来综合判断。 1.病史 通过仔细询问病史,可大致了解引起腹膜炎的[[细菌]]来源。 2.有[[急性腹痛]]及[[腹膜刺激征]] 值得注意的是在儿童由于[[腹肌]]尚未充分发育,老年人腹肌已[[萎缩]],故腹肌紧张就不如青壮年显著;在某些疾病,如[[肠伤寒穿孔]]或应用[[皮质]]激素后腹膜刺激征减轻。 ==继发性化脓性腹膜炎的诊断== ===继发性化脓性腹膜炎的检查化验=== 1.[[白细胞]]总数和中性[[粒细胞]]明显增高,严重[[感染]]时中性粒细胞含有[[中毒颗粒]]及核左移。尿常因浓缩而[[比重]]增加,有时尿酮体呈阳性,异常时可出现[[蛋白]]及管型。 2.[[腹腔穿刺]]或后穹隆[[穿刺]] 至今仍被公认为是对[[腹膜炎]]最有价值的诊断方式之一。它可以了解[[腹水]]外观、气味,并进行[[细胞计数]]、[[涂片]]与[[细菌培养]],必要时测定[[淀粉酶]]含量,对诊断有较大帮助。 3.[[实验室检查]]及其他辅助检查。 1.[[腹部X线检查]] 检查有无游离气体,重点在膈下透亮区,或观察肠曲形态与液平。如发现有膈下游离气体或[[胃肠道]]外积气,常提示有胃肠[[穿孔]]。 2.[[B超]]检查 腹腔内[[脓肿]]在B超仪上显示为一低回声区,尚可以通过B超的定位和引导进行穿刺抽液。患[[急性腹膜炎]]时,由于[[肠道]]胀气,影响[[超声]]显示,因而对腹腔内[[肠间脓肿]]的诊断价值不大。 3.[[直肠指检]]或[[盆腔检查]] [[盆腔腹膜炎]][[直肠]]指诊或盆腔检查可以发现直肠、[[子宫]]或[[膀胱]]凹陷有明显触痛,有时可以察觉膨隆、[[硬结]]或波动感,说明有[[炎症]]或脓液[[积聚]]。 4.[[腹腔镜检查]] 对临床[[症状]]不典型及诊断不明的腹膜炎患者,可以通过腹腔镜检查辅助诊断。对有急诊手术探查指征者不宜选用腹腔镜检查。 ===继发性化脓性腹膜炎的鉴别诊断=== 1.腹腔内[[疾病]] (1)[[急性胃肠炎]]、[[中毒性痢疾]]、[[肠伤寒]]等:这些疾病都可有[[腹痛]]、[[恶心]]、[[呕吐]],但多为阵发性。重要之点在于这些病腹痛前常有[[高热]],[[腹部]]检查全腹虽有触痛,但[[肌紧张]]不明显,[[腹腔穿刺]]阴性。 (2)[[急性胰腺炎]]:[[血清淀粉酶]]升高有重要意义。[[继发性]][[急性腹膜炎]]有时亦可有血清淀粉酶升高,但一般不超过500U,远不如[[胰腺炎]]高。腹腔穿刺所得的液体检查有鉴别价值。胰腺炎应无细菌,但[[淀粉酶]]显著增高。 (3)[[原发性腹膜炎]]:有时不易鉴别。原发性腹膜炎患者多有严重的[[肝肾]]疾病,无腹部病灶,[[穿刺]]液检查和[[细菌培养]]对诊断有帮助。 (4)[[腹膜]]后[[炎症]]:[[肾周围炎]]、[[结肠]]周围炎或腹膜后[[阑尾炎]],这些疾病前腹壁的触痛和肌紧张均较轻,往往有[[腰大肌]]刺激征和腰背部明显的[[叩击痛]]。 2.腹腔外疾病 (1)[[大叶性肺炎]]、[[胸膜炎]]:其引起的腹痛系[[神经]]反射性质,体检时[[胸部]]有[[阳性体征]],腹部触痛和[[腹肌紧张]]不明显,且[[症状]]、[[体征]]限于一侧,不超过中线。 (2)[[心绞痛]]及急性冠状动脉[[栓塞]]:可引起剧烈的剑下及[[上腹痛]],类似[[急性胆囊炎]]或[[溃疡病穿孔]]。根据[[疼痛]]性质、持续时间、伴随症状再辅以ECG及相应[[影像学]]检查有助于鉴别。 (3)[[脊柱]]和[[脊髓病变]]:如[[脊柱结核]]、[[脊髓痨]]等刺激,压迫[[脊神经]]引起腹痛,但无肌紧张或[[肠鸣音消失]],并缺乏急性[[全身感染]]的症状。 ==继发性化脓性腹膜炎的并发症== [[急性腹膜炎]]的[[并发症]]可据其发生的时间早晚来划分。 1.早期并发症 [[代谢]]性/多系统的改变、[[低钾血症]]、[[休克]]、DIC、[[肠梗阻]]、[[急性肾功能衰竭]]、[[成人呼吸窘迫综合征]]、肺功能[[衰竭]]、[[败血症]]。 2.晚期并发症 腹腔内[[脓肿]]形成、([[骨盆]]内,膈下间隙,[[肠系膜]]间等)、瘘管形成、[[吻合口]]断裂、粘连。 [[抗生素]]治疗时可遮盖或延缓脓肿的局部征象的表现。 [[腹膜炎]]的早期,由于代谢的变化和液体渗漏入腹腔内,可致水电解质紊乱。肠梗阻时也增加了液体进入肠腔。上述变化促使[[细胞内液]]钾大量进入[[细胞]]外液,而钠移向细胞内,致低钾血症。[[血清]][[糖皮质激素]]、[[醛固酮]]和[[儿茶酚胺]]水平常升高。儿茶酚胺水平升高可引起周围血管收缩和重要脏器的灌注减少,引起[[肾功能]]、[[心功能]]减退。肠梗阻时膈肌进行性抬高,可干扰换气功能和[[呼吸]]交换。 腹膜炎时,常有[[需氧菌]]和[[厌氧菌]][[菌血症]]发生。可通过[[细菌内毒素]]等的作用导致休克、DIC发生。休克和MOSF发生是腹膜炎的严重表现,早期[[病死率]]高达50%~70%。 腹膜炎晚期主要并发症是脓肿形成。最常见脓肿的部位有膈下、肝周、肠系膜、骨盆等,但实际上在腹腔中任何一个部位均可形成脓肿。粘连也可发生,常常引起肠管、循环[[血管]]、[[神经]]的压迫和梗阻,引起相应的[[临床表现]]。 ==继发性化脓性腹膜炎的预防和治疗方法== 最好的治疗莫过于预防。既然绝大多数的[[急性弥漫性腹膜炎]]是[[继发性]]的,则对引起[[腹膜炎]]的原发病灶如能及时予以正确处理,便可使[[急性腹膜炎]]的病例减至最少限度。例如在[[急性阑尾炎]]或[[急性胆囊炎]]的初期就将病灶切除,有[[肠梗阻]]时及早予以解除,有[[胃肠道]]穿孔者尽早予以修补,都可以大大减少腹膜炎发生的机会。在施行胃肠道手术时,应该竭力避免其内容物外溢,并防止胃肠的[[缝合]]处发生泄漏,以最大限度地减少或防止术后发生腹膜炎。 ===继发性化脓性腹膜炎的西医治疗=== (一)治疗 1.非手术治疗 应在严密观察和做好手术准备的情况下进行。 (1)禁食:可以减少[[胃肠道]]内容物和分泌,从而减少肠内容物流入腹腔,有助于控制[[感染]]。 (2)[[胃肠减压]]:可以减轻胃肠道[[膨胀]],改善胃肠壁的血运,减少通过胃肠破口漏入腹腔的胃肠液.有利于促进胃肠道[[蠕动]]的恢复。 (3)[[补液]]:[[急性弥漫性腹膜炎]]患者在腹腔内、[[腹膜腔]]周围、[[内脏]]、胃肠道内可能出现大量液体,24h内可高达4000ml以上。临床上常常低估了患者对液体的需要量,必须通过[[静脉输液]]、[[输血]]以纠正[[脱水]]和酸碱失衡;对严重或晚期患者应多输血浆、全血,以补充因腹腔内[[渗出]]大量[[血浆]]引起的[[低蛋白血症]]和[[贫血]]。[[急性腹膜炎]]治疗时足量补液的标准是患者的周围循环好转、[[尿量]]增多(每小时大于30ml)、脉率下降、精神状态趋于稳定。 (4)[[抗菌药物]]的治疗:[[抗生素]]的选择离不开对[[致病菌种类]]的估计。疑为[[腹腔感染]]者应立即行[[腹腔穿刺]]或灌洗术,取腹腔液作[[革兰染色]]检查,以初步确定有无[[致病菌]]和致病菌的种类,更重要的是将腹腔液作[[需氧菌]]与[[厌氧菌]]培养,并测定其对抗生素的敏感性。通常上胃肠道[[穿孔]]引起的[[腹膜炎]]主要是革兰阳性[[细菌]],这类细菌几乎全部对[[青霉素]]或[[头孢菌素类]]敏感;中下部[[肠道]]穿孔主要的致病菌,包括类[[大肠杆菌]]、厌氧菌(最重要的是[[脆弱类杆菌]])与肠球菌;胆道[[疾病]]引起的腹膜炎最主要的致病菌是[[大肠]]埃希杆菌,通常采用氨基甙类抗生素。但[[继发性腹膜炎]]常是厌氧菌和需氧菌多菌种[[混合感染]],因而抗菌药物的覆盖面应针对这种细菌学特点。 抗生素联合应用可获得协同作用,可以更快、更有效地控制腹膜炎。氨基甙类抗生素与青霉素或与[[头孢菌素]][[联合用药]]治疗腹腔内感染也被普遍采用。由于急性腹膜炎具有多菌种混合感染的复杂性,在选择抗生素治疗方面存在较大争议。现学者倾向以[[广谱]]头孢菌素治疗多菌种感染,理由为新一代头孢菌素对需氧菌和厌氧菌均有效,但迄今临床使用抗菌药物的情况仍相当复杂,尚无标准[[疗法]]。绝大多数学者认为抗菌药物的联合应用一般二联即可。腹膜炎患者应用抗菌药物的疗程应较长,一般在[[体温]]下降、[[临床表现]]好转和局部病灶控制1~2周后停药。 2.手术治疗 治疗急性腹膜炎的手术方法根据治疗原则及基本步骤可依次分为: (1)清除病灶,控制污染源:单纯的[[缝合]]修补用于不需作病灶切除即可控制感染和清除污染源者,如[[肠镜]]检查的医源性穿孔和早期[[外伤]]性胃肠穿孔或某些[[十二指肠穿孔]]、[[小肠]][[伤寒]]穿孔,可作单纯的缝合修补,而不必行病变部分切除;对于[[阑尾]][[化脓]]、[[胆囊穿孔]]和肠段[[坏死]]等感染灶,则手术切除为其治疗的最基本原则。 (2)减少腹腔污染: ①腹腔[[清创术]]:手术目的在于清除有利于细菌生长的污染物质,从而减少残余感染和防止[[脓肿]]形成。 ②术中腹腔冲洗:实验研究和临床观察都证明,术中以[[生理盐水]]冲洗腹腔可以改善腹膜炎的预后。根据污染程度,冲洗用量应至少在1000~2000ml以上,一般冲洗到吸出液澄清为止。尽管有人认为术[[中冲]]洗可能将感染扩散,另一顾虑是冲洗液会稀释已渗出的[[吞噬细胞]]及[[调理素]]或细菌悬浮在[[腹腔积液]]中影响[[吞噬作用]],但大多认为[[死亡率]]与腹腔内细菌总体数量成正比,术中[[腹腔灌洗]]可减少腹腔内细菌的总体数量,从而减少腹腔污染和[[残余脓肿]]形成,能降低死亡率。如在冲洗液中再加抗生素则效果更佳。 (3)治疗残余感染和防止腹腔内脓肿形成: ①术后腹腔灌洗:术后腹腔灌洗的作用就是继续清除残余感染,进一步减少腹腔内细菌总数和防止[[毒素]]吸收。其方法有多种,最常用的方法是左右膈下各置一根进水管,于[[盆腔]]两边各置一根出水管,冲洗液多使用生理盐水、[[乳酸林格液]]和[[透析液]]等。 ②[[腹腔引流术]]:要注意保持[[引流]]管通畅,防止逆行感染和长期压迫引起的[[肠瘘]]或大[[出血]]的危险。 ③有计划反复[[剖腹术]]或预定再剖腹术:大多数晚期[[弥漫性腹膜炎]]很难一次手术清除所有的坏死组织,往往需要再次或多次手术治疗。该法缺点在于反复开腹给患者带来较大[[创伤]],肠瘘、出血和切口感染是常见的[[并发症]],对老年患者必须慎用。为克服有计划、多次剖腹术所造成的缺点,人们将各种工具用于暂时性腹腔关闭,以方便开、关腹腔,并减少有关的并发症。由于该手术对手术操作及监护水平要求较高,且工作强度大,故不可滥用。 (二)预后 急性腹膜炎因短时间内腹腔大量渗液和[[内毒素血症]],出现[[低血容量]]和内脏[[血管收缩]]是发生多器官系统功能[[衰竭]]的根源,也是患者致死的途径。若不采取有效措施,最终患者出现[[感染性休克]],[[周围循环衰竭]]及水电解质、酸碱平稳紊乱,甚至多器官衰竭。病情凶险者,起病后48h死亡,一般患者如无特殊治疗而进行性发展则可在3~7天内死亡。 ==参看== *[[消化内科疾病]] <seo title="继发性化脓性腹膜炎,继发性化脓性腹膜炎症状_什么是继发性化脓性腹膜炎_继发性化脓性腹膜炎的治疗方法_继发性化脓性腹膜炎怎么办_医学百科" 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