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神经精神疾病诊断学/病理反射
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{{Hierarchy header}} 是[[生理]]性浅、深[[反射]]的反常形式,其中多数属于原始的[[脑干]]和[[脊髓反射]]。主要是[[锥体束]]受损时的表现,故称[[病理反射]]。出现病理反射肯定为[[中枢神经系统]]受损。但在1岁以下的[[婴儿]]则是正常的原始保护反射。以后随着[[神经系统]]的发育成熟,锥体束和[[锥体外系]]逐渐完善起来形成。以后随着神经系统的发育成熟,锥体束和[[锥体]]外逐渐完善起来形成[[髓鞘]],使这些反射被锥体束所抑制。当锥体束受损,抑制作用解除,病理反射即出现。病理反射主要是[[巴彬斯基征]]及其有关的一组[[体征]]。巴彬斯基征的出现绝大多数情况下均表示锥体束有器质性病变。然而个别情况下,如[[低血糖昏迷]]或[[全身麻醉]]时,可有一过性病理反射阳性。此时如经静脉注射高渗糖或[[麻醉]]解除则此[[病理]]征迅速消失,这种情况似乎还不能表明锥体束已发生组织损伤。病理反射阳性出现的反应要由刺激[[下肢]]不同部位而产生、方法及名称较多、但巴彬斯基征常见,以有时巴彬斯基生虽为阴性,刺激其他部位引出阳性反应仍有临床价值。临床上主要的病理反射有以下几种: 一、巴彬斯基征 高尔登征 卡道克征 欧笨海姆征(Babinski’s sign Gordonsign’s sign Chaddock’s sign Oppenheim’s sign) 【病因和机理】 1.巴彬斯基征:[[传入神经]]为[[胫神经]],中枢在[[骶]]髓1的后角[[细胞]]—腰髓4-5和骶髓1-2的[[前角]]细胞,[[传出神经]]为[[腓深神经]]。巴彬斯基征是锥体束损害相当可靠的指征,多见于锥体束损伤,亦可见于深睡、深度麻醉、药物或[[酒精中毒]]、[[脊髓病]]变、[[脑卒中]]、[[癫痫]]发作后的Todd氏[[麻痹]]时和[[低血糖]][[休克]]等。疼痛[[过敏]]者、足刺划疼痛过重者,舞蹈症或手徐动症常有[[不随意运动]]。可出现Babinslci征,这是由于患者多动之故。 2.卡道克征:与巴彬斯基征相同。 3.高尔登征:与卡道克征相同。 4.欧笨海姆:与高尔登征相同。 【[[临床表现]]】 1.巴彬斯基征:患者仰卧位:用一钝尖刺激物刺划病人的[[足外侧缘]],由足跟向前至[[小趾]]根部再转向内侧,引起拇趾[[背屈]],其余四趾屈及扇形展开,称“开扇征”,是典型的巴彬斯基征阳性表现。第二种方法为刺激足底外侧缘时只出现拇趾背屈,其余四趾不牙合屈也不扇开。第三种方法是刺激足底外侧时,拇趾及其它四趾皆背屈,伴有四趾的扇形分开。临床上有[[足趾]]“开扇征”而无拇趾背屈,只能认为有锥体束损伤的可能性,不能肯定为巴彬斯基征阳性。 2.高尔登征:患者平卧,检查者用于挤捏[[腓肠肌]],出现拇趾背屈为阳性。其临床意义同巴彬斯基征。 3.卡道克征:患者平卧位,双下肢伸直,用一钝尖物由后向前轻划足背外侧部[[皮肤]]出现足拇趾背屈,即为阳性。其敏感性与临床意义与巴彬斯基征相同。 4.欧笨海姆征:检查者用[[拇指]]和[[食指]]沿病人[[胫骨]]前自上而下加压推移,其反射和巴彬斯基征相同,其临床意义也相同。 【鉴别诊断】 (一)[[肌萎缩侧索硬化]](amyotrophic lateral sclerosis) 早期一侧[[上肢]]运端[[肌肉萎缩]],逐渐出现其它肢体[[肌萎缩]],下肢及躯干偶可受累,最后面肌及[[舌肌]]受累才出现[[萎缩]],1-2年才发展到全身肌萎缩。早期锥体束损害不明显,故早期诊断较困难,必须有明确的锥体束征才可确诊。约半数以上有Babinski征,无感觉障碍及大小便失禁,发生[[褥疮]]者罕见,早期有蚁行感、疼痛等。 (二)[[脑出血]](cerebral haemorrhage) 多有[[高血压病]]史,常在50~60岁发病,体力活动或情绪激动时突然起病,发展迅速,早期有[[头痛]]、[[呕吐]]等[[颅内压增高]]征象,[[意识障碍]],伴有[[脑膜刺激征]]及[[偏瘫]]、[[失语]]等脑局部[[症状]],病情加重可出现[[昏迷]],四肢肌张力低,[[鼻声]][[呼吸]],反复呕吐,常有双侧瞳孔不等大,一般为[[出血]]侧[[瞳孔]]扩大,部分病例两眼向出血侧凝视,出血灶的对侧偏瘫,肌张力偏低,巴彬斯基征阳性。针刺[[瘫痪]]侧无反应。腰穿可呈血性[[脑脊液]],[[CT]]显示高密度灶。[[MRI]]、T<sub>1</sub>W、T<sub>2</sub>W脑内[[高信号]]区。 (三)[[脑血栓]]形(cerebral thrombosis) 多发于60岁以上老年人,伴有高血压病史及[[脑动脉硬化]]者和冠心病或[[糖尿病]]史,男性多于女性。常于睡眠中或安静休息时发病,1-4天内达高峰、昏迷较轻,头痛、呕吐者少见,瞳孔无变化,[[眼底动脉硬化]],病灶对侧肢体瘫痪,常出现偏瘫、失语、偏身[[感觉障碍]]、[[偏盲]]等。[[颈部]]有抵抗,肌张力低,病侧巴彬斯基征、卡道克征及高尔登征阳性。脑脊液检查多正常,[[颅脑]]CT显示低密度区。MRI、T1M低信号区,T<sub>2</sub>M稍高信号区。 (四)[[多发性硬化]](multiple sclerosis) 多在20-40岁间发病,很少在10岁以下(3%)及50岁以上(5%)发病者,女性多于男性。多有缓解与复发病史,多有复视,单侧或双侧[[肢体无力]],肢体的[[感觉异常]],锥体束受损可出现[[痉挛]]性肢体瘫,可表现为[[截瘫]]、四肢瘫三肢瘫、偏瘫或[[单瘫]],[[腱反射]]亢进,Babinski征阳性。 (五)良性流行性[[神经]][[肌无力]](benign epidmic neural myasthenia) 初期可有低热或无[[发热]],[[潜伏期]]约1周左右,伴有[[上呼吸道感染]],[[咽痛]]、[[胃肠道]]症状等。全身[[淋巴结肿大]],以颈部淋巴结肿大明显,神经系统受累者侧出现头痛、颈硬及[[颈痛]]、[[肌肉痛]]。[[眼球震颤]],[[复视]],[[肌阵挛]],[[咽喉]]部肌无力,肢体软弱[[乏力]],腱反射正常、亢进或减退,病理征阳性。[[肌束]]颤动,伴有[[肌肉]]疼痛及[[压痛]],皮肤感觉过敏。[[失眠]]及[[多梦]]、情绪不稳、注意力不集中,[[忧郁]]、[[癔病]]样发作等。 (六)[[高血压脑病]](hypertensiver encephalopathy) 多见于急进型或严重缓进型高血压病人,表现为剧烈的头痛、[[头晕]]、呕吐、[[头胀]]或[[精神错乱]]。本病的全面发展可能需要12~48小时,以后出现全身性[[抽搐]],肌阵挛,昏迷及局灶性神经障碍,并可出现半身[[轻瘫]]、失语、[[局灶性癫痫]]发作以及[[视网膜]]性或[[皮质]]性[[失明]],也可出现[[视乳头水肿]],[[视网膜出血]]及[[渗出]],[[血压]]突然升高。病理反射阳性。腰穿脑脊液多正常,压力增高。 (七)[[多发性脑梗塞]][[痴呆]](dementiacaused multiple cerebral infarcion) 主要症状有记忆力减退,[[智力迟钝]],定向力障碍,判断力差及缺乏自知力。近记忆明显减退,容易[[遗忘]],但远记忆一般保持较好,对很熟的人不认识,把时间地点弄错。专业知识也遗忘,计算力差,说话词不达意,甚至不连贯,精神淡漠,反应迟钝、自私自利,[[自我中心]],伴有情绪不稳定,[[脾气]]急躁,多疑,妄想等。晚期有痴呆,[[桡动脉]]、[[足背动脉]]、[[股动脉]]两侧搏动正常,可听到[[血管]]杂音。腱反射增高,双侧Babinski征阳性。掌颏反射、[[吸吮反射]]、眉间反射阳性。 (八)[[葡萄膜大脑炎]](uveoencephalitis) 发病年龄以25-50岁见,常于春天发病。先有[[脑膜]]刺激症状、[[嗜睡]]、意识障碍,偶可有偏瘫和失语。偏瘫侧肌张力增高,腱反射增强,巴彬斯基征阳性。发病1-2周出现急性弥漫性[[葡萄膜炎]],[[视力]]骤减,[[睫状体]][[充血]],[[虹膜后粘连]],[[瞳孔缩小]],[[玻璃体混浊]],或视网膜[[浮肿]]。[[视乳头]]充血,边缘不清,甚至[[视网膜剥离]]。尚可出现[[耳鸣]]、[[耳聋]]和平衡障碍。可出现皮肤[[白斑]]、[[白发]]和[[脱发]]等。 (九)[[肝性脊髓病]](hepatic myelopathy) 本病实际上并不少见,因多数病人[[肝性脑病]]并存,临床症状被[[脑病]]的意识及[[运动障碍]]所掩盖而误诊。病理检查发现[[脊髓]][[后束]]、侧束的[[脱髓鞘]]改变。此病发病缓慢,进行性加重,双下肢[[无力]]、走路不稳,可伴有[[括约肌]]障碍。双[[下肢肌]]力,减退、肌张力增高,腱反射亢进常有阵挛,病理反射阳性。音叉震动及[[关节]]位置觉减退,痛、[[触觉]]正常。瘫痪肢体肌力3-4级。完全性截瘫少见,无明显的病损感觉水平。[[血氨]]升高。 (十)[[亚急性]]联合变性(subacute combined degeneration) 本病无明显的家族史或[[性别差异]]。多在中年慢性起病,渐进性加重,早期足趾及[[手指]]末端对称性感觉异常,渐向近端伸延。两下肢无力,肌张力减低,轻度肌萎缩,腱反射迟钝。深浅感觉均可出现障碍,呈周围性分布,可伴有[[肌肉压痛]],[[后索]]与侧索变性时有[[四肢无力]]、肌张力增强、[[腹壁反射]]消失。巴彬斯基征、卡道克征阳性。并有大小便失禁、可伴有[[恶性贫血]]的苍白,[[消化不良]]及[[舌炎]]。周围血象及[[骨髓]][[涂片]]可见[[巨细胞]]性高[[血红蛋白]]性[[贫血]]。 (十一)[[甲状旁腺机能亢进]](hyperparathyroidism) 主要症状有舌肌震颤,舌肌萎缩,类似[[肌萎缩侧索硬化症]]。有的可有声[[音嘶]]哑,[[声带麻痹]],[[吞咽困难]]。少数病人合并有神经性耳聋或腱反射亢进,叩一侧腱反射时对侧肢体亦出现反射活跃,巴彬斯基征阳性。下肢近端的肌肉常易[[疲劳]]和无力。[[骨盆]]带及[[肩胛]]带的肌肉在活动后常有疼痛及感觉异常,并可出现肌萎缩。受侵肌肉的肌张力低,腱反射活跃。[[背部]]疼痛,并伴有压痛,无固定部位。 (十二)[[癔病性截瘫]](hysteric paraplegia) 女性多见,病前多有精神因素,弛缓性与[[痉挛性截瘫]]均可见,变化多端,瞬间呈弛缓性,瞬间又呈痉挛性,没有括约肌障碍,无褥疮及皮肤营养障碍与肌萎缩,[[肌腱反射]]与浅反射正常。绝无Babinski征。富于[[暗示性]]。 ==参看== *[[病理反射]] {{Hierarchy footer}} {{神经精神疾病诊断学图书专题}}
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