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神经精神疾病诊断学/浅反射异常
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{{Hierarchy header}} 浅[[反射]]包括[[角膜反射]]、咽反射、[[腹壁反射]]、提睾反射、跖反射、[[肛门]]反射等。多数浅反射实质是[[伤害性刺激]]或[[触觉]]刺激作用引起的屈曲反射,其反射弧包括一较长复杂的径路,后根节前[[感觉神经元]]传入的冲动[[循脊]]髓上升达[[大脑皮质]],可能到达[[中央前回]]、[[中央后回]]、再下降经[[锥体束]]至[[脊髓]]的[[前角]][[细胞]]。所以锥体束受损后产生[[皮肤]]消失与[[腱反射]]增强。[[脊髓反射]]弧的中断亦可出现[[皮肤反射]]消失,故上[[运动神经元]][[瘫痪]]均可出现浅[[反射减弱]]或消失。[[昏迷]]、[[麻醉]]、熟睡,一岁内[[婴儿]]也可消失。浅反射的特征是具有宽阔的[[感受野]],这与Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类传入[[纤维]]的普遍分布相符合。其次,浅反射通路经多[[突触传递]],[[屈肌反射]]的同时伴随着[[伸肌]]运动神经元的抑制。 【病因和机理】 1.腹壁反射异常:[[传入神经]]为第7~12[[肋间神经]],通过中枢胸髓第7~12节段后角细胞柱及同节段前角细胞,同时后角细胞的纤维上行到达[[大脑]][[顶叶]][[皮质]],通过大脑连合系到大脑运动区,发出纤维伴锥体束下行,止于第7~12胸髓前角。[[传出神经]]为第7~12肋间神经。临床[[上腹]]壁反射消失最有意义,[[生理]]性腹壁反射消失多见于老年人、经产妇、[[腹部]]脂肪过多、腹壁松弛或腹腔[[疾病]]([[腹膜炎]]、[[腹水]])。[[多发性硬化]]早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反射常已消失。腹壁反射亢进多见于[[精神紧张]]、兴奋或[[神经质]]者,并无定位意义。[[帕金森氏病]]、[[舞蹈病]]、[[锥体外系疾病]]肤壁反射增强。偏侧型舞蹈病时,病灶对侧腹壁反射亢进。 2.提睾[[反射异常]]:传入神经是[[生殖股神经]]和[[闭孔神经]]皮支,传出神经是生殖股神经和闭孔神经的[[肌支]],中枢为腰髓1~4节段的后角细胞柱及同节段前角细胞,与腹壁反射类似也有经过皮支的长[[反射弧]],传出神经为[[股神经]]皮支。提睾反射比腹壁反射对病损[[抵抗力]]强,故减低或丧失比腹壁反射要晚。提睾反射在老年人、[[睾丸]][[积水]]、[[精索静脉曲张]]、[[睾丸炎]]、副睾丸炎或[[睾丸肿瘤]]、脑部病变、[[脊髓病]]变、锥体束损害时腹壁及提睾反射均可出现减弱或消失。 3.肛门反射异常:传入神经为[[阴部神经]],中枢在[[骶]]髓4~5的后角细胞柱及同节段的前角细胞性,传出神经为阴部神经。[[肛门外括约肌]]接受双侧[[会阴神经]]支配,当一侧锥体束损害或[[周围神经]]损害时,肛门反射仍存在,当两侧锥体束损害时或[[马尾]]神经损害时,肛门反射消失。 【[[临床表现]]】 1.腹壁反射异常:病人仰卧,腹壁放松,用稍尖物品沿肋下缘(胸7-8),平脐(胸9-10)及[[腹股沟]]上(胸11-12)的平行方向,由外侧向内侧轻划腹壁皮肤,反应为该侧[[腹肌]]收缩,脐孔向刺激部位偏移。正常人也有反射极弱或完全不能引出者,最好在吸气之末进行检查。在腹肌稍紧张时(此时头稍抬起)容易引出,称之加强法。腹肌[[防御反射]][[肌肉]]收缩的范围很大,多数伴有同侧[[下肢]]反射性的屈曲,此反射从开始刺激到肌肉收缩[[潜伏期]]长。另外一侧受刺激可引起两侧性腹肌反射性收缩,比一般腹壁反射强。 2.胆睾反射异常:用竹[[棉签]]快速的自下而上或自上而下轻划近胜腹股沟处[[大腿]]内侧皮肤,反应为同侧胆睾肌收缩,睾丸向上提起。不伴有[[阴囊]]收缩,不应与阴囊收缩混同。睾丸反射在正常人可有轻度的不对称,可能是由于睾丸在阴囊中的位置不同所致。提睾反射与腹壁反射意义相同。如果一侧提睾反射减弱或消失,提示该侧有锥体束的损害。因提睾反射比腹壁反射对病抵抗力要强,所以减低与丧失比腹壁反射要晚。 3.肛门反射异常:用大头针轻刺肛门周围皮肤,反应为肛门外括约肌的收缩,肛门外括约肌的收缩从表面不易看到时,可通过肛门指诊触摸感到其收缩,马尾及圆锥病变时肛门反射减低或消失。 【鉴别诊断】 (一)多发性硬化(multiple sclerosis) 起病急或[[亚急性]],多在20 ~40岁,有缓解与复发病史,并且每次缓解后再复发时有新的[[神经症]]状出现或原有的神经症状加重,最后导致[[神经系统]]损害呈持久性且难以缓解。多伴有[[颅神经]]的损害、[[眼球震颤]]、[[视力]]障碍而出现[[复视]]、[[视乳头]]苍白,早期锥体束损害征未出现腹壁反射即可消失。锥体束和后索受损出现肢体瘫痪,[[感觉异常]]及[[病理]]征阳性。[[脑脊液]]IgG增加。[[CT]]扫描[[脑室]]周围有多发性低密度灶。 (二)舞蹈病(xhoreu minor) 常为亚急性起病,早期表现为情绪不稳,注意力散漫,学习成绩下降,举止笨拙,面部和[[手指]]渐有轻微不自主动作。典型表现为舞蹈样动作,肌张力降低和[[肌无力]]等。不自主动作常起于一肢,渐及一侧,再扩展至对侧。情绪紧张时加剧,睡眠时消失。肌张力降低,或是易[[疲劳]]。随意运动呈现[[共济失调]],指鼻试验阳性,构音、[[吞咽困难]],走路不稳。多数病人情绪不稳,重者可有精神错乱、[[幻觉]]、妄想等。腱反射降低或消失,腹壁反射增强,偏侧舞蹈病时,病灶对侧腹壁亢进。锥体束受损腹壁反射丧失。 (三)帕金森氏病(Palkinsos’s disease) 起病缓慢,多发于50岁以后,男多于女。主要表现为震颤、肌[[强直]]及运动徐缓。初为一侧[[上肢]]的远端震颤,震颤呈“搓丸样”,早期为“静止性震颤”。情绪激动时震颤加重,睡眠后震颤停止。四肢肌张力增高,称为“铅管样强直”、合并震颤时出现“齿轮样强直”。表情动作和瞬目动作减少,而面部无表情,造成“面具脸”、不眨眼、双目凝视等。严重病人有明显的说话慢而单调,吞咽困难。随意动作减少,动作缓慢合并强直,生活上不能自理。[[书写困难]],而且字越写越小,称为“写字过小征”。动作减少以至消失,步距缩短,屈曲、状态、碎步、前冲,称为“慌张[[步态]]”。[[植物神经功能失调]]出现[[便秘]],大理出汗等。[[多巴胺]]的缺乏致[[锥体外系]]功能失调,而引起腹壁反射增强。 (四)[[肝豆状核变性]](hepatolenticular degeneration) 多见于儿童和青年,男多于女,多数病人有家族史。早期有神经[[症状]],出现情感改变或学习成绩退步,继而出现震颤、肌张力增高、[[构音困难]]。急性起病者有不规则[[发热]]。晚期有锥体束损害,腱反射亢进,病理征阳性,精神症状表现为情感易波动、易怒、好哭、傻笑、坐立不安、[[焦虑]]、[[忧郁]]、面部怪容、[[流涎]]、言语讷吃、吞咽困难、对周围事不关心、记忆力减退、理解力差、计算力减退、行为幼稚、[[痴呆]]。还可出现幻觉、妄想。[[消化系统]]出现肝区疼痛、发热、[[腹痛]][[恶心呕吐]]、[[胃肠道出血]]、[[肝脾肿大]]及腹水,腹水后腹壁反射消失。[[角膜]]Kayser-Fleischer色素环阳性。[[血清铜]]蓝[[蛋白]]降低,血清铜[[氧化酶]]活力<0.2光密度。 (五)[[脊髓亚急性联合变性]](subacute combined degen eration of the spinal cord) 多在40~60岁发病,男女相等,亚急性或慢性起病。早期出现[[足趾]]、足以及指末端对称性感觉异常,双下肢[[无力]]。[[皮质脊髓侧束]]损害时有关[[肢体无力]]甚至瘫痪,同时有肌张力增高,腱反射亢进,提睾反射消失、[[病理反射]]阳性。[[后束]]受损,[[关节]]位置觉、震动觉等深感觉障碍。常出现走路如踩[[棉花]]感,不能走夜路,有深感觉减退或消失,[[感觉性]]共济失调。晚期出现大小便失禁或[[潴留]],还可出现[[激惹]]、[[抑郁]]、妄想与幻觉、[[智能障碍]]。全射无力,[[皮肤苍白]],[[呼吸困难]],[[心脏杂音]],肝脾肿大,下肢[[浮肿]]。伴有[[腹胀]]、[[腹泻]]、[[舌炎]]等。 (六)[[脊髓压迫症]](spinal cord compression) 受累平面后根分布区可有自发性疼痛,为刀割、火烧或[[电击]]样,夜间疼痛加剧,[[咳嗽]]、[[排便]]、用力时可诱发疼痛,亦可出现相应节段的“束带感”。可有局部的[[感觉过敏]],痛[[温觉]]缺失,晚期压迫病变水平以下各种感觉缺失。锥体束受压引起病变节段以下同则肢体[[痉挛性瘫痪]]。急性脊髓压迫症早期表现“[[脊髓休克]]”,病变以下肢体呈弛缓性瘫痪。马尾圆锥受压时可出现大小便失禁。锥体束受压损害水平以下同侧腱反射亢进,病理反射阳性,腹壁反射和提睾反射消失。“脊髓休克”时包括病理反射均不能引出。 (七)急性化脓性[[脊髓炎]](acute purulent mgelitis) 任何年龄的男女均可发病。受累节段支配区可出现疼痛,[[脊柱]]局部可有[[压痛]]。瘫痪初为弛缓性,继之受累节段以下肢体转为上运动神经元性瘫痪。受累[[脊髓节段]]以上缘以下的深浅[[感觉障碍]],病变只限于脊髓上的中心部,可出现分离的感觉障碍。受累节段的腱反射减弱或消失,锥体束受损平面以下同侧腱反射亢进,病理征阳性,腹壁反射和提睾反射消失。早期可各种反向消失(包括病理反射)。[[自主神经]][[功能障碍]]可有大[[小便]]障碍。瘫痪肢体[[皮肤干燥]]、脱悄、少汗或[[无汗]]等。 (八)[[脑血管病]](cerebrovascular disease) 多发生于50~60岁,男多于女,多有[[高血压病]]史。起病急,多有[[偏瘫]]、[[失语]]、偏身感觉障碍、[[偏盲]]等。优势侧病变出现失语、对侧出现瘫痪、口角歪向健侧、瘫痪侧[[鼻唇沟]]浅、口呈斜椭圆形外观、不能鼓腮或吹口哨。颜面上半部也可有轻度[[麻痹]],致闭眼不充分。偏瘫侧上下肢突出的是肌张力低,呈弛缓状态,腱反射消失。以后逐渐移行为肌张力增高,呈[[痉挛状态]]。腱反射活跃,腹壁反射及提睾反射消失,Babinski氏征阳性,脑脊液检查及[[颅脑]]CT有助于诊断。 (九)脊髓[[硬膜外脓肿]](spinal epidural abscess) 在[[全身感染]]或[[局部感染]]数日后,出现相应病变部位的剧烈疼痛,局部[[棘突]]压痛,[[叩击痛]],同时可见相应的根痛,少数局部[[皮下组织]][[肿胀]]发红。[[全身症状]]有[[寒战]]、[[高热]]等。逐渐出现双下肢无力,病变水平以下感觉减退,[[括约肌]]功能障碍。数日后出现弛缓性瘫痪,肛门反射消失,[[尿潴留]]。 (十)格林—[[巴利综合征]](Guillian-Barre’s syndrome) 多发生在青少年,男性多于女性,多呈急性起病,起病前1周有[[上呼吸道感染]]病史。首[[发症]]状为四肢远端瘫痪,迅速向近端发展,造成四肢[[软瘫]],或近远端同时受累,并可波及躯干,严重者可累及肋间肌及隔肌而致[[呼吸肌麻痹]]。瘫痪为弛缓性,肌张力低,腱反射减弱或消失。肢体远端麻木、烧灼感、[[神经根性痛]],伴有手套、袜套型感觉障碍。双侧锥体束受损时患侧出现浅反射减弱或消失。 {{Hierarchy footer}} {{神经精神疾病诊断学图书专题}}
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