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神经病学/脑出血
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{{Hierarchy header}} [[脑出血]]系指脑实质内的[[血管]]破裂引起大块性[[出血]]所言,约80%发生于[[大脑半球]],以底节区为主,其余20%发生于[[脑干]]和[[小脑]]。 【病因及发病机理】 [[高血压]]和[[动脉硬化]]是脑出血的主要因素,还可由先天性[[脑动脉]]瘤、[[脑血管畸形]]、[[脑瘤]]、[[血液]]病(如[[再生障碍性贫血]]、[[白血病]]、[[血小板减少性紫癜]]及[[血友病]]等)、[[感染]]、药物(如抗凝及[[溶栓]]剂等)、[[外伤]]及[[中毒]]等所致。 其发病机理可能与下列因素有关,①脑内[[小动脉]]的病变,表现脑内小动脉分叉处或其附近中层退变、[[平滑肌]][[细胞]]不规则性[[萎缩]]以至消失,或分节段、呈虫蚀样,这些中层变性与长期高血压有直接关系。由于高血压的机械作用产生[[血管内膜]][[水肿]]以及[[血管痉挛]]使动脉壁发生营养障碍、使血管渗透性增高,[[血浆]]渗过内膜,可有大量[[纤维蛋白溶解酶]]进入血管壁中致组织被溶解,即类纤维性[[坏死]](内膜玻璃样变)。脑出血患者,脑内小动脉及[[微动脉]]如豆纹[[动脉]]的中段及远段其病变比其他脏器(如[[肾脏]]等)的相应的血管更为严重和弥散,且易于被[[脂肪浸润]],形成脂肪玻璃变性。②微小[[动脉瘤]]:绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的第一分支上,呈囊状或棱形,好发于大脑半球深部(如壳核、[[丘脑]]、[[尾状核]])其次为脑[[皮质]]及皮质下[[白质]],中、桥脑及小脑皮制裁下白质中亦可见到。 当具备上述[[病理]]改变的患者,一旦在情绪激动、体力过度等诱因下,出现[[血压]]急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时,血管就会破裂出血,形成脑内大小不同的出血灶。 【病理】 脑出血一般单发,也可多发或复发,出血灶大小不等。较大新鲜出血灶,其中心是血液或[[血凝]]块(坏死层),周围是坏死脑组织,并含有点、片状出血(出血层),再外周为明显水肿、郁血的脑组织(海绵层)并形成占位效应。如[[血肿]]较大而又发生大脑半球深部,可使整个半球严重[[肿胀]],对侧半球严重受挤,整个[[小脑幕]]上的脑血流量明显下降,此种[[继发性]][[脑缺血]]又加重了[[脑水肿]]。[[脑室]]系统亦同时受挤、变形及向对侧移位,又加上部分血肿破入脑室系统,使已经移位变小的脑室内灌入了血液并形成血凝块,乃造成脑室系统的[[脑脊液]]循环严重梗阻,这些继发的梗阻性单、双侧[[脑积水]]或[[积血]],又加重了脑水肿的过程。血肿亦可以向附近皮质表面、外侧裂或小脑给裂处穿破,于是血液进入[[蛛网膜]]下深造成脑沟、脑池及[[上矢状窦]][[蛛网膜颗粒]]阻塞,构成了继发性脑脊液回吸障碍,间接地又增加了脑水肿,减少了脑血循环量,严重的幕上脑出血多伴发患侧半球的[[大脑镰]]下[[扣带回]]疝以及钩回疝([[小脑幕切迹疝]]),它们又继发造成了脑干扭曲、水肿及出血等。 当脑出血进入恢复期后,血肿和被破坏的脑组织逐渐被吸收,小者形成胶质[[疤痕]],大者形成一中间含有黄色液体的囊腔。 【[[临床表现]]】 本病多见于[[高血压病]]史和50岁以上的中老年人。多在情绪激动、劳动或活动以及暴冷时发病,少数可在休息或睡眠中发生。寒冷季节多发。 (一)全脑[[症状]] 1.[[意识障碍]]:轻者躁动不安、[[意识模糊]]不清,严重者多在半小时内进入[[昏迷]]状态,[[眼球]]固定于正中位,面色潮红或苍白,鼾直播大作,大汗[[尿失禁]]或尿猪留等。 2.[[头痛]]与[[呕吐]]:神志清或轻度意识障碍者可述头痛,以病灶侧为重;朦胧或浅昏迷者可见病人用健侧手触摸病灶侧[[头部]],病灶侧颞部有明显[[叩击痛]],亦可见向病灶侧强迫性头位。呕吐多见,多为喷射性,呕吐物为胃内容物,多数为咖啡色,[[呃逆]]也相当多见。 3.去大脑性强直与[[抽搐]]:如出[[血量]]大,破入脑室和影响脑干上部功能时,可出现阵发性[[去皮质]]性强直发作(两[[上肢]]屈曲,两下肢伸直性,持续几秒钟或几分钟不等)或去脑[[强直]]性发作(四肢伸直性强直)。少数病人可出现全身性或部分性[[痉挛]]性[[癫痫]]发作。 4.[[呼吸]]与血压:病人一般呼吸较快,病情重者呼吸深而慢,病情恶化时转为快而不规则,或呈[[潮式呼吸]],叹息样呼吸,双吸气等。出血早期血压多突然升高,可达26.7/16kpa以上。血压高低不稳和逐渐下降是循环中枢功能[[衰竭]]征象。 5.[[体温]]:出血后即刻出现[[高热]],乃系[[丘脑下部]]体温调节中枢受到出血损害征象;若早期体温正常,而后体温逐渐升高并呈现弛张型者,多系合并感染之故(以肺部为主)。始终低热者为出血后的吸收热。桥脑出血和[[脑室出血]]均可引起高热。 6.[[瞳孔]]与眼底:早期双侧瞳孔可时大时小,若病灶侧瞳也散大,对光反应迟钝或消失,是小脑幕切迹疝形成的征象;若双侧瞳孔均逐渐散大,对光反应消失,是双侧小脑幕切迹全疝或深昏迷的征象;若两侧[[瞳孔缩小]]或呈针尖样,提示桥脑出血。 眼底多数可见动脉硬化征象和[[视网膜]]斑片出血,[[静脉血]]管扩张。若早期无视[[乳头]]水肿,而后才逐渐出现者,应考虑脑内局灶性血肿形成或瘤[[卒中]]的可能。 7.[[脑膜刺激征]]:见于脑出血已破入脑室或[[脑蛛网膜]]下腔时。倘有颈项僵直或强迫头位而Kernig征不明显时,应考虑[[颅内高压]]引起[[枕骨大孔疝]]可能。 (二)局限性[[神经症]]状 与出血的部位、出血量和出血灶的多少有关。 1.[[大脑]]基底区出血。病灶对侧出现不同程度的[[偏瘫]]。偏身[[感觉障碍]]和[[偏盲]],[[病理反射]]阳性。双眼球常偏向病灶侧。主侧大脑半球出血者尚可有失语、失用等症状。 2.脑叶性出血:大脑半球皮质下白质[[内出血]]。多为病灶对侧[[单瘫]]或轻偏瘫,或为局部肢体抽搐和感觉障碍。 3.脑室出血:多数昏迷较深,常伴强直性抽搐,可分为继发性和[[原发性]]两类。前者多见于脑出血破入脑室系统所致;后者少见,为脑室壁内血管自身破裂出血引起。脑室出血本身无局限性神经症状,仅三脑室出血影响丘脑时,可见双眼球向下方凝视,[[临床诊断]]较为困难,多依靠[[头颅CT检查]]确诊。 4.桥脑出血:视出血部位和波及范围而出现相应症状。常见出血侧[[周围性面瘫]]和对侧肢体[[瘫痪]](Millard-Gubler[[综合征]])。若出血波及两侧时出现双侧周围性面瘫和四肢瘫,少数可呈去大脑性强直。两侧瞳孔可呈针尖样,两眼球向病灶对侧偏视。体温升高。 5.[[小脑出血]]:一侧或两侧后部疼痛,[[眩晕]],视物不清,[[恶心呕吐]],行走不稳,如无昏迷者可检出[[眼球震颤]][[共济失调]],呐吃、周围性面瘫,[[锥体束]]征以及颈项强直等。如[[脑干受压]]可伴有[[去大脑强直]]发作。 (三)[[并发症]] 1.[[消化道出血]]:轻症或早期病人可出现呃逆,随后呕吐胃内容物;重者可大量呕吐[[咖啡]]样液体及[[柏油样便]]。多为丘脑下部[[植物神经]]中枢受损,引起胃部血管舒缩机能紊乱,[[血管扩张]],血液缓慢及[[淤滞]]而导致[[消化道]]粘膜[[糜烂]]坏死所致。2.脑-心综合征。发生[[急性心肌梗塞]]或[[心肌缺血]],[[冠状动脉供血不足]],[[心律失常]]等。多与[[额叶]]哐面、丘脑下部、[[中脑]]网状结构损害,[[交感神经]]机能增高及血中[[儿茶酚胺]]增多有关。3.[[呼吸道]]不畅与[[肺炎]]:病人因昏迷,[[口腔]]及[[呼吸道分泌物]]不能排出,易发生呼吸道通气不畅、[[缺氧]]、甚至[[窒息]],也易并发肺炎等。少数病人亦可发生[[神经]]性[[肺水肿]]。 (四)辅助检查 1.脑脊液检查:[[颅内压]]力多数增高,并呈血性,但约25%的局限性脑出血脑脊液外观也可正常。腰穿易导致[[脑疝]]形成或使病情加重,故须慎重考虑。 2.头颅CT检查:可显示出血部位、血肿大小和形状、脑室有无移位受压和和积血,以及出血性周围脑组织水肿等。 3.[[脑血管造影]]:可见[[大脑前动脉]]向对侧移位,[[大脑中动脉]]和侧裂点向外移位,豆纹动脉向下移位。 4.脑部B超检查:大脑半球出血多量者有中线结构向对侧移位,可用以床边监护血肿发展情况。 5.[[脑电图]]:[[颅内压增高]]者可出现弥散性慢波,如为大脑半脑出血,出血侧还可有局灶性慢波灶等变化。 此外,重症脑出血[[白血球]]和中性[[粒细胞]]增高,部分病人可出现暂时性[[尿糖]]和[[蛋白尿]]。 【诊断与鉴别诊断】 (一)脑出血的诊断要点:①大多数发生在50岁以上高血压病患者。②常在情绪激动或体力活动时突然发病。③病情进展迅速,具有典型的全脑症状或和局限性神经[[体征]]。④脑脊液压力增高,多数为血性。⑤头颅CT扫描可确诊。 各类[[脑血管病]]的鉴别诊断 {| class="wikitable" |- | | 鉴别要点 | | 脑出血 | | [[脑蛛网膜下腔出血]] | | [[脑血栓形成]] | | [[脑栓塞]] | | [[短暂性脑缺血发作]] |- | | 年龄 | | 中年以上 | | 青壮年 | | 中老年 | | 青壮年 | | 中老年 |- | | [[常见病]]因 | | 高血压动脉硬化 | | 动脉瘤,[[动静脉畸形]] | | 动脉硬化 | | [[心脏病]] | | 动脉硬化,[[颈椎病]],[[低血压]]等 |- | | 发病形式 | | 急骤,多在用力或情绪激动时发生 | | 同左 | | 缓慢,多在安静中发生 | | 急骤,随时发生 | | 同左 |- | | 意识状态 | | 昏迷深,持续时间长 | | 多无或仅有短暂昏迷 | | 多清醒 | | 昏迷轻,为时较短 | | 可无或仅有短暂昏迷 |- | | 脑膜刺激征 | | 多有,但较轻 | | 明显 | | 无 | | 无 | | 无 |- | | 常见神经体征 | | 三偏,[[失语]] | | 无或轻微 | | 同脑出血较轻 | | 同脑出血 | | 体征常在几小时内恢复 |- | | 头颅CT | | 高密度病灶,占位效应,破入脑室等 | | 颅底或脑表面有血 | | 低密度病灶 | | 同左 | | 正常或有较小低密度病灶 |- | | 脑脊液 | | 压力高,多呈血性 | | 同左 | | 正常 | | 压力高 | | 正常 |} 病程及预后:因素有:①血肿较大,严重脑组织破坏,且引起持续颅内增高者,预后不良。血肿破入脑室者其预后更严重。②意识障碍明显者。③并发[[上消化道出血]]者。④瞳孔一侧散大者(脑疝形成者)。⑤[[高烧]]。⑥七十岁以上高龄者。⑦并发[[呼吸道感染]]者。⑧复发出血。⑨血压过高或过低。⑩[[心功能不全]]。 出血量较少且部位较浅者,一般一周后血肿开始自然溶解,[[血块]]逐渐被吸收,脑水肿和颅内压增高现象逐渐减轻,病人意识也逐渐清醒,最终少数病人[[康复]]较好,多数病人则遗留不同程度偏瘫和失语等。 【治疗】 (一)[[急性期]] 1.[[内科]]治疗 (1)一般治疗:①安静卧床,床头抬高,保持呼吸道通畅,定时翻身,折背,防止肺炎、[[褥疮]]。②对[[烦躁不安]]者或癫痫者,应用[[镇静]]、止痉和止痛药。③头部降温,用冰帽或冰水以降低脑部温度,降低颅内新陈代谢,有利于减轻脑水肿及颅内高压。 (2)调整血压:[[血压升高]]者,可[[肌注]][[利血平]]1mg,必要时可重复应用,如清醒或鼻饲者可口服[[复方降压片]]1-2片,2-3次/d,血压维持在20.0~21.3/12.0~13.3kpa左右为宜。如血压过低(10.97/7.98kpa以下时),应及时找出原因,如[[酸中毒]]、失水、消化道出血、心源性或[[感染性休克]]等,及时加以纠正,并选用[[多巴胺]]、[[阿拉明]]等升压药物及时升高血压。必要时可输新鲜血,但不宜在短时间内把血压降得过快、过多,以免影响脑血循环。 (3)降低颅内压:脑出血后且有脑水肿,其中约有2/3发生颅内压增高,使脑[[静脉回流]]受阻,脑动脉阻力增加,脑血流量减少,使脑组织[[缺血]]、缺氧继续恶化而导致脑疝形成或脑干功能严重受损。因此,积极降低颅内压,阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物:①[[脱水]]剂:20%[[甘露醇]]或25%[[山梨醇]]250ml于30分钟内静滴完毕,依照病情每6-8小时1次,7-15天为一疗程。②[[利尿剂]]:[[速尿]]40~60mg溶于50%[[葡萄糖]]液20~40ml[[静注]];也可用[[利尿酸]]钠25mg静注;每6~8小时一次,最好与脱水剂在同一天内定时交错使用,以防止脱水剂停用后的“反跳”现象,使颅内压又有增高。③也可用10%[[甘油溶液]]250~500ml静滴,1-2次/日,5-10天为一疗程。④[[激素]]应权衡利弊,酌情应用,且以急性期内短期应用为宜。[[地塞米松]]为首选药,其特点是钠、水贮留作用甚微,[[脱水作用]]温和而持久,一般没有“反跳”现象。每日可用20~60mg,分~4次静注。 (4)注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。昏迷病人,消化道出血或严重呕吐病人可先禁食1~3天,并从静脉内补充营养和水分,每日总[[输液]]量以1500~2500ml为宜,每日补充钾盐3-4g,应经常检查电解质及[[血气分析]],以便采取针对性治疗。如无消化道出血或呕吐者可酌情早期开始鼻饲[[疗法]],同时减少输液。必要时可输全血或血浆及[[白蛋白]]等[[胶体]]液。 (5)防治并发症:保持呼吸道通畅,防止[[吸入性肺炎]]或窒息,必要时给氧并吸痰,注意定时翻身,拍背,如呼吸道分泌物过多影响呼吸时应[[行气]]管切开。如有呼吸道感染时,及时使用[[抗生素]]。防止褥疮和[[尿路感染]]。[[尿潴留]]者可导尿或留置[[导尿管]],并用1:5000[[呋喃西林液]]500ml冲洗[[膀胱]],每日2次。呃逆者可一次肌注[[灭吐灵]]2mg或用筷子或[[压舌板]]直接压迫咽后壁30~50秒可以见产。如有消化道出血时,可早期下[[胃管]][[引流]]胃内容物,灌入[[止血药]]物,亦可用冰盐水500ml加入[[去甲肾上腺素]]8-16mg,注入胃内,也可使用甲氰咪[[哌]]0.4~0.6g[[静脉滴注]],每日一次,或选用其它抗纤溶[[止血]]剂等应用。 2. 手术治疗: 进行开颅清除血肿术或[[行血]]肿[[穿刺]]疗法,目的在于消除血肿,解除脑组织受压,有效地降低颅内压,改善脑[[血液循环]]以求挽救病人生命,并有助于神经功能的恢复。如有手术适应应尽早进行。对于丘脑、[[脑干出血]]者,高龄体质差,[[多器官功能衰竭]],脑疝晚期,高热,严重消化道出血以及血压过低,呼吸及[[循环衰竭]]者均属禁忌。 手术治疗中,以血肿穿刺疗法简便易行。在头颅CT片指引下,选择出血层最大部位为穿刺点,[[头皮]][[局部麻醉]]后,用颅钻钻孔,再接血肿[[穿刺针]]刺入血肿内,用[[注射器]]缓慢抽吸,若因[[凝血]]一次抽不完者,可向血肿腔内注射[[尿激酶]],使血块溶解后6~12小时再行抽吸。直到将血肿基本排空为止。 (二)恢复期 治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和[[语言障碍]]的功能恢复,改善脑功能,减少[[后遗症]]以及预防复发。 1.防止血压过高和情绪激动,避免再次出血。生活要规律,饮食要适度,[[大便]]不宜干结。 2.功能锻炼:轻度脑出血或重症者病情好转后,应及时进行瘫痪肢体的被动活动和[[按摩]],每日~3次,每次15分钟左右,活动量应由小到大,由卧床活动,逐步坐起、站立及扶持行走。对语言障碍,要练习发音及讲话。当肌力恢复到一定程度时,可进行生活功能及职业功能的练习,以逐步恢复生活能力及劳动能力。 3.药物治疗:可选用促进神经[[代谢]]药物,如[[脑复康]]、[[胞二磷胆碱]]、[[脑活素]]、r-[[氨酪酸]]、[[辅酶Q10]]、[[维生素B]]类、[[维生素E]]及[[扩张血管]]药物等,也可选用[[活血化瘀]]、[[益气]]通络,[[滋补肝肾]]、[[化痰开窍]]等中药方剂。 4.[[理疗]]、[[体疗]]及[[针灸]]等。 ==参看== *[[脑出血]] {{Hierarchy footer}} {{神经病学图书专题}}
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