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皮肤性病学/梅毒
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{{Hierarchy header}} 【定义】 由[[梅毒螺旋体]]引起的一种慢性传染性[[疾病]],当[[螺旋体]]进入人体后,迅速播散至全身各器官,产生各种[[症状]]与[[体征]],也可呈潜伏状态,还可通过[[胎盘]]传给下一代,故危害极大。 【病因】 [[病原体]]为梅毒螺旋体。1905年由Schaudinn与Hoffmann发现,约8-10mm长,有6-12个螺旋,因其透明不易[[染色]],具有折光力,不能在普通[[显微镜]]下检出,故又称[[苍白螺旋体]],系一厌氧[[寄生菌]],在人体内可长久生存繁殖,而在体外不易生存,煮沸、干燥一般[[消毒剂]](肥皂、石碳酸、[[酒精]]等)易将其杀死,在41-42℃1到3小时也可杀死,但在[[低温]](-78℃)下可存活数年。目前梅毒螺旋体不能培养,可接种于免子[[睾丸]]内以便[[菌株]]保存及[[传代]],供实验室用。 【[[传染途径]]】 多数通过[[性交]][[直接接触传染]],梅素螺旋体通过破损的[[皮肤]]或粘膜[[感染]],少数通过接吻、哺乳、[[输血]]、毛巾等受染。患[[梅毒]]的孕妇可通过胎盘传给[[胎儿]]。 梅毒的[[免疫性]]: 一般认为梅素无[[先天免疫]],[[后天免疫]]也很弱,故不能防止第二次再感染,梅毒患者[[血清]]中能产生对梅毒螺旋体的[[抗体]],但至目前为止,尚不能施行[[被动免疫]],梅毒如已完全治愈,若再感染仍可发病,人类对梅毒螺旋体产生[[细胞免疫]]与液体[[免疫应答]],在[[体液免疫]]方面,螺旋体进入人体后,可产生很多抗体,最早出现IgM,其后为IgG及IgA,除最早期不能测出外,其余都能测出,甚至终生存在。细胞免疫方面,在一期及早[[二期梅毒]]病人缺乏对螺旋体[[抗原]]的[[迟发超敏反应]],至晚二期后才出现这种反应。 【梅毒病程和分期】 下面是未经治疗患者自然发展过程; {{图片|gkv0txc6.jpg|未经治疗梅毒患者自然发展过程}} 【症状】 一、后天梅毒 (一)[[一期梅毒]] 约在感染后2-4周出现硬性[[下疳]],大多发生在[[生殖器]]部位,男性在[[冠状沟]]、[[阴茎]]、包皮等。女性在大小阴唇或[[子宫颈]]。近年来因同性恋,故可见于[[肛门]]、[[直肠]]或[[口腔]]内等处。 开始为一[[丘疹]],迅速破溃成红色小[[溃疡]],约1-2cm,园形,境界清楚,上附少量浆液性分泌物,内含大量梅毒螺旋体,硬性下疳常为单发,具有[[软骨]]样硬,无疼痛,如不治疗,3-8周内[[自然消退]],局部不留痕迹或轻度[[萎缩]]性[[疤痕]]。 [[腹股沟淋巴结]]肿大,较硬,无[[红肿]]痛热,不化脓,内有梅毒螺旋体。 在硬性下疳出现7-8周左右后,梅毒血清反应由阴性转为阳性。 (二)二期梅毒 由于梅毒螺旋体从[[淋巴结]]进入[[血液]],在体内播散后出现[[全身症状]],在感染后7-10周,可有低热[[头痛]],[[肌肉]]和[[关节痛]]等,全身[[淋巴结肿大]]。 全身出现[[皮疹]],表现为[[斑疹]]、丘疹、[[脓疱]]、蛎壳状疹等,铜红色,少量[[鳞屑]]附着。常对称分布,密集不融合。无自觉症状,这种[[梅毒疹]]如发生在掌跖部具有诊断意义。 由于体内抗体渐形成,免疫力增强,梅毒疹可以自然消退,但又可复发,称二期复发梅毒疹,但分布范围小,皮疹数目少。 粘膜损害:表现[[粘膜红肿]][[糜烂]],有渗出物,还有一种常发生在肛门、外生殖器周围的扁平丘疹,因常受摩擦,表面易糜烂[[渗出]],故称[[扁平湿疣]],含有大量梅毒螺旋体,[[传染性]]强。 此外二期梅毒除皮肤粘膜受侵外,还可出现虫蚀样[[脱发]]。[[骨膜炎]]多发生在四肢[[长骨]],夜间疼痛。眼梅毒:表现[[虹膜睫状体炎]]、[[视网膜炎]]、[[视神经炎]]等。[[神经梅毒]]:如[[脑膜炎]]或无症状的神经梅毒,但[[脑脊液]]的梅毒血清反应阳性。 二期梅毒患者[[血清反应]][[强阳性]] (三)[[三期梅毒]] 不仅侵及[[皮肤粘膜]],并可累及全身各[[内脏器官]]或组织,破坏性大,但梅毒螺旋体不易找到,故传染性小。 树胶肿:是三期梅毒主要表现,是梅毒性[[肉芽组织]],开始形成一小[[硬结]],数目少,逐渐扩大与皮肤粘连成暗红[[浸润]]斑块,中央软化渐成溃疡,排出粘稠胶样分泌物,溃疡常一面愈合,一面继续发展,形成马蹄形溃疡和萎缩性疤痕,常见于[[头部]]四肢,一般无自觉症状,溃疡也能自愈。树胶肿发生在口腔腭部及鼻部,累及软骨而溃烂,使[[软腭]]、[[鼻中隔穿孔]]。 [[结节性梅毒疹]]:发生成群小结节,如黄豆大,面部四肢多,不对称,铜红色,有时排列成环状或形成小溃疡,在边缘又发生新的小结节,自觉症状极轻。 [[内脏]]梅毒: [[骨梅毒]]:与二期梅毒症状相似,但疼痛转轻。 [[心血管梅毒]]:表现[[主动脉瓣闭锁不全]],[[主动脉炎]]、[[主动脉瘤]]、[[冠状动脉]]口狭窄等。 神经梅毒:主要表现为[[脊髓痨]]和[[麻痹性痴呆]]等。 此外眼、[[呼吸道]]、[[消化道]]、肝脾、睾丸等都可受累而发生梅毒病变。 此期梅毒血清反应多为阳性,但感染时间愈长,阳性率愈低。 (四)[[隐性梅毒]];(又称[[潜伏梅毒]]) 未经治疗或剂量不足,无[[临床表现]],但血清反应阳性,脑脊液正常,称隐性梅毒。这类患者虽无症状,但体内仍存在梅毒螺旋体,当机体[[抵抗力]]降低时又产生症状。 二、[[先天梅毒]](又称[[胎传梅毒]]):梅毒螺旋体经过母体胎盘[[绒毛]]的渗透与弥散作用,沿[[脐带]]血进入胎儿体内,由于[[妊娠]]四个月前胎盘循环尚不健全,胎儿[[免疫功能]]尚未成熟对感染不发生反应,故先天梅毒多发生在妊娠四个月后,孕妇感染梅毒后,可导致[[流产]],[[早产]]或[[死胎]]。 (一)早期先天梅毒:多发生在生后3周至3个月,患儿发育营养差,[[皮肤萎缩]]似早老儿。皮疹为铜红色浸润性斑块,掌跖有大疱或[[脱屑]]。口围呈放射状[[皲裂]],愈合后成放射状疤痕,具有诊断意义,也可侵及粘膜,常见卡他性[[鼻炎]]、[[喉炎]]、声音嘶哑、破坏[[鼻软骨]]可形成[[鞍鼻]]。[[骨骼]]损害形成骨膜炎,常在[[小腿]]伸侧[[骨膜]]增厚而成“[[马刀]]胫”。疼痛不能活动,称为巴罗(Parrot)氏[[假瘫]]痪。肝脾及全身淋巴结肿大。 (二)晚期胎传梅毒:多发生在7-8岁儿童或青春期,可发生结节性梅毒疹和树胶肿,另外下列三个特征性表现,具有诊断意义。1、[[实质性角膜炎]]:双侧[[角膜]]深在性浸润,影响[[视力]]。2、[[神经性耳聋]]。3、郝金森氏齿(Houtchinson)门齿下缘出现半月形缺损,且牙齿稀疏,排列不整,也可出现[[神经]]、心血管梅毒。 【梅毒[[病理]]】 各期梅毒损害的组织病理基本相似,主要表现[[血管]]内皮细胞[[肿胀]][[增生]],最后血管腔阻塞,血管周围大量[[浆细胞]]、[[淋巴细胞]]和组织细胞浸润,[[晚期梅毒]]除血管变化外,主要[[肉芽肿]]的改变,中央因血管阻塞[[缺血]],引起[[干酪样坏死]],周围有[[上皮样细胞]]和[[巨细胞]]浸润。 【诊断】 (一)病史:询问有无不洁性交史,曾否发生过梅毒的症状,配偶情况的[[分娩]]史、流产史,如疑为先天梅毒,应问及父母的情况。 (二)[[体格检查]]:包括皮肤粘膜及全身各系统内脏检查。 (三)[[组织病理学]]检查,可辅助诊断。 (四)梅毒螺旋体检查:以硬性下疳或扁平湿疣上的分泌物,在暗视野显微镜下检查出梅毒螺旋体。 (五)脑脊液检查:包括[[细胞计数]],[[蛋白质测定]],VDRL试验和[[胶体]]金试验.。 (六)梅毒血清试验:近数十年来国外的[[免疫血清]]试验发展迅速,检测方法甚多,我国目前常用的有如下几种: 以抗原的不同分成两大类: (1)非螺旋体为抗原(用心拟脂)以检测患者血清中是否存在抗心拟脂抗体,又称[[反应素]]。 a、性病研究试验室试验(VenerealDisease Reserch Laboratory简称VDRL)一以心拟脂作抗原,检测患者血清中反应素,有絮状物[[凝结]],即为阳性。 b、未加热血清反应素试验(UnheatedSerum Reagim简称U.S.R)一即在VDRL抗原中加入[[氯化胆碱]],以[[灭活]]待检血清,再加二乙胺[[四乙酸]](EDTA)可防止抗原变性。以此抗原与患者血清结合,如出现絮状物,即为阳性。 c、[[快速血浆反应素试验]](RapidPlasma Reagin,简称[[RPR]])-在[[USR]][[试剂]]中加入高纯度胶体碳等制成,碳粒与患者血清结合产生黑色凝块即为阳性,肉眼即可辩认,不需在显微镜下观察。 以上试验虽非特异性诊断方法,但操作简便,经济快速,敏感性好,故用于常规检查,从大量人群中进行筛选。可作定量试验,可用于观察疗效,是否复发及再感染。 (二)梅毒螺旋体抗原血清试验: 荧光螺旋体抗体吸附试验(Fluorescent TreponemaAntiboby –Absorption简称FTA-ABS):用梅毒螺旋体作抗原,在患者血清中加[[吸收剂]]以除去非特异性抗体,用间接免疫荧光技术检测患者血清中有无抗梅毒螺旋体抗体,主要是IgG,这类抗体虽经足够抗梅治疗,血清反应能够长期保持阳性,故此试验不能观察疗效或复发。 梅毒血清[[假阳性]]反应:病人不存在梅毒,而梅毒血清试验阳性可分为技术性假阳性及[[生物学]]假阳性两种。 (1)技术性假阳性反应:如实验室操作错误,[[标本]][[溶血]]等,如重复试验,无梅毒患者血清试验成为阴性。 (2)[[生物学假阳性反应]]:因非螺旋体抗原血清试验是非特异性的,在其它一些疾病,尤以[[感染性疾病]],也可释放心拟脂至血液中,产生反应素,如麻风、[[麻疹]]、[[疟疾]]、[[传染性肝炎]]、[[病毒性肺炎]]、[[传染性单核细胞增多症]],[[系统性红斑狼疮]],[[非典型性肺炎]]、甚至妊娠都可出现阳性,但这类患者血清反应[[滴度]]低,很少超过1:8。而且半年内渐转成阴性。另外可用特异性的梅毒血清反应证实。如用FTA-ABS试验。 【鉴别诊断】 (一)扁平湿疣与[[尖锐湿疣]]鉴别如表 {| class="wikitable" | 病 名 | 扁平湿疣 | 尖锐湿疣 |- | 病 因 | 梅毒螺旋体 | [[人乳头瘤病毒]] |- | 皮疹表面 | 光滑湿润 | 呈菜花状 |- | 基底部 | 较宽 | 不宽有蒂 |- | 分泌物 | 有大量梅毒螺旋体 | 无 |- | 梅毒血清反应 | 100%阳性 | 阴性 |} (二)硬性下疳与软性下疳鉴别如表 {| class="wikitable" | | 硬性下疳 | 软性下疳 |- | [[潜伏期]] | 三周左右 | 1~5天 |- | 溃疡数 | 单发 | 多发 |- | [[创面]] | 园形 边缘整齐 底部平 | 不整齐 边缘不规则 颗粒状 |- | 硬度 | 软骨样硬 | 软 |- | 分泌物 | 少 浆液性 | 多 脓性 |- | 自觉症状 | 不痛 | 痛 |- | 附近淋巴结 | 肿大不化脓不破溃 | 易破溃 |- | 愈后 | 不留疤痕 | 留疤痕 |} (三)斑疹性梅毒疹与[[玫瑰糠疹]]之鉴别如表 {| class="wikitable" | | 斑疹性梅毒疹 | 玫瑰糠疹 |- | 病因 | 梅毒螺旋体 | 不明 |- | 病史 | 曾有硬性下疳史 | 无 |- | 鳞屑 | 无 | 有 |- | 皮疹排列 | 园形斑 皮疹长轴与[[肋骨]][[走行]]无关 | 皮疹长轴与肋骨走行一致 |- | 淋巴结 | 硬 胀肿 | 无 |- | 自觉症状 | 无 | 痒 |- | 梅毒血清反应 | 100%阳性 | 阴性 |} 【治疗】 对[[早期梅毒]]要求彻底治愈,以消灭[[传染源]],力争血清反应阴转予防复发,对晚期梅毒要求减轻症状,控制发展,部分血清转阴性,故治疗必须正规、足量。由于[[青霉素]]疗效好,[[毒性]]小,使用方便,疗程短,价廉,故目前仍是治疗梅毒的首选药物。 (一)早期梅毒: [[水剂]][[普鲁卡因青霉素G]],80万μ/日,[[肌肉注射]],连续十天,总量800万μ。 [[苄星青霉素]]:240万μ一次肌肉注射,(每侧臀肌各注射120μ)。 对青霉素过敏者,可口服[[四环素]],0.5g/日,连服15日,总量30g。 孕妇及[[肝肾]]功能不全者,可用[[红霉素]]。 (二)晚期梅毒 水剂普鲁卡因青霉素G:80万μ,肌肉注射,一日一次,连续15次,总量1200万μ。 苄星青霉素,240万μ,一周一次,共三次,总量720万μ,[[心血管]]神经梅毒者不用,对青霉素过敏者,可用四环素、红霉素、,一次g,一日四次,共服30日,总量60g。 (三)孕妇梅毒 在妊娠初三个月及产前三个月,各肌肉注射一疗程青霉素。 (四)早期先天梅毒:水剂普鲁卡因青霉素G每天每公斤体重5万μ,共注射10天,总量150万μ-300万μ。 (五)晚期先天梅毒:按成人患者的青霉素剂量治疗 由于注射后使体内大量梅毒螺旋体死亡溶解,引起[[吉海反应]](Ja-risch-Herxheimerreaction),出现[[流感样症状]],[[发热]]、[[乏力]],皮损增多,骨膜疼痛加重,一般不太严重,可在24小时内自行缓解,但晚期梅毒可引起心血管和神经梅毒症状加重,故主张在晚期梅毒治疗前先用10%[[碘化钾]]10ml,一日三次口服,4-6周。或强地松5mg,一日四次,以后逐渐减量,就能避免发生吉海反应。 ==参看== *[[梅毒]] {{Hierarchy footer}} {{皮肤性病学图书专题}}
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