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{{Hierarchy header}} '''1.现病史''' (1)同[[神经内科]]。 (2)[[颅脑损伤]]:损伤的时间、性质、机理(加速、减速、挤压、[[传导]]、“挥鞭”、爆震),[[头部]]着力部位,有无原发或再发昏迷及其持续时间,有无[[中间清醒期]](意识好转期)及其持续时间,有无[[抽搐]]、[[呕吐]](次数、内容、量),伴随[[外伤]]和处理经过。 '''2.过去史、个人史、家族史''' 同神经内科。 '''3.[[体格检查]]''' 急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定(表2)。 (1)轻型:总分为13~15分(伤后[[意识障碍]]20分钟内)。 (2)中型:总分为9~12分(伤后意识障碍20分钟~6小时)。 (3)重型:总分为3~8分(伤后[[昏迷]]或再次昏迷在6小时以上)。 (国内分型有特重型,其特点为:[[晚期]][[脑疝]],合并多脏器损伤等。) 表2Glasgow Coma Scale(GCS)分型 {| class="wikitable" | 睁眼反应 | 记分 | 语言正确 | 记分 | 运动反应 | 记分 |- | 可自动睁眼 | 4 | 回答正确 | 5 | 能执行检查者命令 | 6 |- | 声音刺激后睁眼 | 3 | 回答错乱 | 4 | 能指出疼痛部位 | 6 |- | 疼痛刺激后睁眼 | 2 | 词句不清 | 3 | 刺痛时躲避 | 4 |- | 无反应 | 1 | 只能发音 | 2 | 刺痛时肢体屈曲(去皮层[[强直]]) | 2 |- | | | 无反应 | 1 | 刺痛时肢体过伸([[去大脑强直]]) | 2 |- | | | | | 无反应 | 1 |} {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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