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病历书写/烧伤外科病历
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{{Hierarchy header}} '''1.现病史''' (1)[[烧伤]][[外科]]病历的基本要求同一般病历。 (2)受伤时间:×月×日×时因何原因致伤,伤后距入院已×天×小时。 (3)致伤因子(物):常见的有 热力:火焰,高温液体、气流或蒸气、固体,致伤物当时的温度是多少。 化学物质:酸、碱、磷和其他物品,其名称、浓度.是混合液者,其主要成分及合量是多少。 电流:电流的强度、电压,与身体接触部位等。 其他:注意多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。 (4)致伤物与受伤部位的作用时间,现场抢救措施(火焰应包括灭火方式)。 (5)受伤环境:现场的卫生状况,通风情况(如在密闭的室内还是在井下),当时病人所处的状态、衣着等。 (6)伤后病情演变情况:伤前健康状况,伤后有无[[口渴]]、烦躁,有无心慌、气急,其出现的时间;饮水量和性质,[[尿量]],尿的颜色;有无[[恶心]]、[[呕吐]],发生的频数,呕吐物的量和性质;有无[[意识障碍]],其发生的时间。 (7)院外治疗情况:包括转运理由、时间、工具、病人体位,转运前和转运途中病情如何,施行了哪些[[急救]]处理;输液的量、液体的性质、用药的名称,[[创面]]是否处理(用何种方法),处治后病情变化情况(或效果)。 '''2.[[体格检查]]''' (1)应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查,包括[[呼吸]]、[[脉搏]]、[[血压]]、[[舌象]]等;尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤,如瓦斯[[爆炸伤]]、火药爆炸伤等,应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和[[循环系统]],检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。 (2)与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性[[体征]]要检查、记录。 (3) 创面检查:①正确了解创面所在部位,有无[[水泡]],水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性,泡液量及性质;裸露创面的颜色、[[干湿]]度、弹性变化,有 无[[栓塞]][[血管]];如为Ⅱ度烧伤,其[[焦痂]]的影响如何(呼吸受限、肢端[[循环障碍]]等)。②创面有无异物、污染情况如何,是否有分泌物,分泌物的量、颜色、气味,创面 周围有无[[炎症]][[浸润]];焦痂的完整性,其下有无[[积脓]]、[[积液]];如为肉芽创面,其肉芽健康状况(清洁度、颜色、[[水肿]]等);肉芽是否平整,有无凹陷性“[[坏死斑]]”等 。③注意[[复合伤]]、[[多发伤]]的局部检查,如创口部位、大小、深度,与周围组织和器官的关系;异物的性质、大小、存在的部位等。④确定烧伤面积、深度,并绘制成 简图。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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