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病历书写/消化内科病历
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{{Hierarchy header}} '''1.现病史''' (1)食欲情况,有无[[吞咽困难]](发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉[[咽下困难]]的部位,进展速度)。 (2)[[腹痛]]:部位、性质、发生时间,有无节律性、[[周期性]]和[[放射痛]],缓解因素,疼痛与[[排便]]、[[体温]]、体位、[[黄疸]]及情绪的关系。 (3)[[恶心]]、[[呕吐]]:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他[[症状]]或[[体征]],如[[眩晕]]、[[头痛]]、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。 (4)[[呕血]]和[[便血]]:数量、颜色,有无伴发[[全身症状]],并注意便血与粪便的关系。 (5)[[腹部]]肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。 (6)大便:次数、性质、颜色和气味,有无[[里急后重]]。 (7)有无[[发热]]、[[体重减轻]]等。 '''2.过去史、个人史、[[家庭史]]''' 有无[[乙型肝炎病毒]][[感染]]、[[血吸虫病]]、肝胆[[疾病]]、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、[[肿瘤]]、遗传性疾病及[[肝炎]]等[[传染病]]史。 '''3.[[体格检查]]''' (1)[[皮肤]]、粘膜:有无黄染、[[色素沉着]],有无[[毛细血管扩张]]、[[蜘蛛痣]]、[[肝掌]]等[[肝病]]周围血管征和腹壁浅表[[静脉曲张]],有无肝臭。 (2)有无[[腮腺]],[[甲状腺]]和[[锁骨上淋巴结]]肿大,有无男子[[乳房]]发育及[[睾丸萎缩]]。 (3)腹部[[四诊]](视、触、叩、听)检查。 (4)腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无[[压痛]],可否移动,与[[呼吸]]的关系。 (5)[[肛门指检]]。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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