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病历书写/基本外科病历
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{{Hierarchy header}} '''1.现病史''' (1)[[外科]][[感染]]:发病日期、感染部位、病因或诱因(有无[[外伤]]、过劳、长期[[营养不良]]、[[糖尿病]]、[[尿毒症]]、[[晚期]]癌肿、滥用[[抗生素]]或[[肾上腺皮质激素]]、[[化疗]]和[[放疗]]史等),有无[[红肿]]热痛和[[功能障碍]]等局部[[症状]],有无[[寒战]]、[[发热]]、[[乏力]]、[[头痛]]、[[食欲不振]]等[[全身症状]]。 (2) 损伤:受伤的时间、地点,致伤的原因、性质、暴力大小,受伤时的姿势、着力点和作用方向,致伤物的种类和性质等;有无躯体被挤压的情况,有无疼痛、[[肿胀]]、 [[伤口]][[出血]](性质和量)及功能障碍等局部症状,有无[[意识障碍]]、[[呼吸困难]]及[[排尿]]异常等全身症状;受伤后的治疗经过和效果。 (3)[[甲状腺]][[疾病]]:肿块发现日 期、大小变化,有无疼痛和声音嘶哑、[[呼吸]]不畅、[[吞咽困难]]等压迫症状,有无发热、[[心悸]]、[[多汗]]、激动、[[消瘦]]、食欲异常、手颤、怕热,[[月经]]异常等。 (4)[[乳腺疾病]]:肿块的发现日期、生长速度,有无疼痛和发热;[[乳头]]有无溢液、出血,其性状和量;[[乳房]]的症状与月经的关系;有无服用[[避孕药]]和其他[[雌激素药物]]史及与[[乳房肿块]]的关系;有无[[肝脏]]和[[睾丸]]疾病史,患病后的检查和治疗情况。 '''2.[[体格检查]]''' (1)神志,四肢末梢循环状态(感染、损伤者应详细描写)。 (2)外科感染:感染部位有无肿胀、发红,其范围大小、边界是否清楚,有无[[压痛]]和波动,有无肢体功能障碍;[[感染伤口]]有无脓性分泌物,其性质和气味如何,伤口内[[肉芽组织]]生长情况,周围[[皮肤]]情况,有无[[捻发音]];区域[[淋巴结]]有无肿大和压痛;有无[[全身感染]]的[[临床表现]]。 (3)损伤:部位,伤口形状、大小、深度和污染程度,伤口裸露组织的活力,有无活动出血及异物存留,伤口周围有无[[淤血]]、[[水肿]]和皮下积气;受伤肢体的功能和[[血液循环]]情况,伤后是否经过[[急救]]清创等处理。 (4)甲状腺:肿大程度、质地、表面情况、移动度,有无压痛、[[血管]]杂音或气管受压征象;[[颈部]]淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、活动度)。 (5)乳房:两侧乳房和乳头的对称度,肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动,局部皮肤是否凹陷或呈“[[橘皮]]样”改变,有无[[溃疡]]、分泌物(其性质),乳头有无凹陷和溢液,腋下及[[锁骨上淋巴结]]是否肿大(部位、数目、大小、质地、移动度)。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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