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{{Hierarchy header}} '''1.一般项目''' 同西医住院病历,另加发病节气。 '''2.[[主诉]]''' 描写病人自觉主要痛苦([[症状]])和发生时间。 '''3.现病史''' 详述[[疾病]]发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹治过程和效果反应。 '''4.既往史''' 简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料。 '''5.其他史''' 包括个人史、家族史。如系妇女,要记述[[月经]]、生育史小儿要记述喂养、生长史。 '''6.[[四诊]]检查''' 分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下: (1)[[望诊]]:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如[[口腔]]、耳、鼻、眼、爪甲、[[斑疹]]、白等),有关分泌物、[[排泄物]]的颜色、性质、数量,[[儿科]]三关指纹等。 (2)[[闻诊]]:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味)。 (3)[[问诊]]:现在主要症状及其他兼症。 (4)[[切诊]]:[[切脉]](三部九候),按[[腹部]]及有关头颈、[[胸部]]、四肢、[[脊柱]]、[[关节]]等。 '''7.[[辨证]]分析''' (1)辨清病因、[[病机]]、病位。 (2)分析和确定[[中医]]病名、证型,提出类证鉴别的依据。 (3)估计病情的发展、预后。 '''8.体检摘要''' T、P、R、BP,[[阳性体征]]及有关的阴性[[体征]]。 '''9.理化检查''' 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 '''10.初步诊断''' 写在右下方。先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外)。中医:病名,证候类型和分期,[[并病]]者可填一个以上的诊断[例如:①[[肺痨]]([[阴虚]]型);②[[肺痈]]([[溃脓期]])]。西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①[[肺结核]];②肺脓疡]。 '''11.签名''' 必须按级审查负责,签署全名于右下方。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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