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溃疡性结肠炎性关节炎
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{{头部模板-炎症}} “[[肠病]]性[[关节炎]]”(enteropathic arthritis)是指与Crohn病或[[溃疡性结肠炎]]相关的[[关节病]]。这些病变是由肠管的临床和[[组织学]][[炎症]]、肠通透性改变和外周与中轴性关节炎症等联系在一起的。约20%病例有外周关节炎,10%~15%病人有中轴关节炎。外周关节病更多见于有肠外证候(如[[结节性红斑]])的人。男女发生率相等。任何年龄皆可受累,但成人的关节炎一般是在肠管已有炎症切实发生后出现的,儿童情况则与此相反。 ==溃疡性结肠炎性关节炎的病因== (一)发病原因 本病的病因迄今尚不明确,有下列各种学说: 1.[[感染]]因素 本病的[[结肠]][[黏膜]][[炎症]]性改变与许多[[感染性]][[结肠炎]]相似,但未能在本病中鉴定出[[细菌]]、[[病毒]]或[[真菌]],而且人群间也无传染本病的证据。也有人认为本病是由[[痢疾杆菌]]或[[溶组织阿米巴]]引起,漫长的病程也可能是由于一般无致病的肠内细菌所致,有待进一步证实。 2.精神神经因素 有人认为[[大脑皮质]]活动障碍可致[[自主神经]]功能紊乱,引起[[肠道]]运动亢进、肠血管[[平滑肌痉挛]]收缩、组织[[缺血]]、[[毛细血管]]通透性增高,从而形成肠黏膜炎症、[[糜烂]]和[[溃疡]]。目前多认为该因素可能是本病反复发作所致的继发表现。 3.[[遗传因素]] 现已确定本病病人HLA-B27的阳性率显著高于对照组人群。在许多家族中,本病的[[发病率]]较高。 4.[[免疫]]因素 近年来在本病[[免疫学]]基础方面的重要发现有:病人[[血清]]中存在非特异性抗结肠[[抗体]],其中已鉴定的有,抗肠[[上皮]]的黏多糖抗体和抗[[大肠杆菌]][[多糖]]成分的抗体。在[[溃疡性结肠炎]]病变组织中分离出可与[[IgG]]结合的40kD器官特异性[[蛋白]],支持本病是[[自身免疫病]]的很强的证据。 5.[[过敏]]学说 由于少数病人对某种[[食物过敏]],排除食物的过敏或[[脱敏]]后,病情即好转或痊愈,故有人提出本病为过敏所致。 老年人溃疡性结肠炎的病因和年轻人一样,至今也不十分明确。主要原因可能仍是肠壁对不同刺激的异常[[免疫反应]],同时与细菌、病毒、[[原虫]]感染以及[[遗传]]、精神、[[代谢]]等各种因素有关,没有任何特殊的[[病因学]]因素证实与老年人有关。但最近的研究提示,发病前有三种因素可能对本病发生起部分作用,即吸烟,过度食用精致的糖类,低[[纤维]]以及水果和[[蔬菜]]摄入过少。 儿童溃疡性结肠炎的病因目前仍不十分清楚,多数人认为与[[免疫功能障碍]]、感染、精神以及遗传等因素密切相关,其中[[自身免疫]]功能失调备受人们关注,炎症介质的作用也是受到人们重视的重要课题。 西欧等国家研究认为,遗传因素与溃疡性结肠炎的发生也有一定的影响。有5%~15%患儿的亲属患有本病。其组织相关[[抗原]](HLA)的HLA-B11、B7发生率增高。患儿血中[[淋巴细胞]]抗体查出率高达51%,提示[[免疫功能]]的减弱可能受遗传因素的影响。 (二)发病机制 本病的发病机制还不十分明确,可能与下列因素相关。 1.研究发现,溃疡性结肠炎、[[克罗恩病]]和[[强直性脊柱炎]]均有家族关系,而且这三种病都与HLA-B27有一定关系,但[[外显率]]并不高。近年来资料证明。肠黏膜的黏液分泌异常与遗传素质有关。 2.所有结肠炎结肠组织中都存有可与IgG结合的40kD器官特异性蛋白抗原,而克罗恩病的血清中只有抗[[小肠]]或[[大肠]]组织的[[糖蛋白]]抗体。病人的淋巴细胞在[[组织培养]]中可损伤结肠[[上皮细胞]]。病人的血清中常含有一种或几种抑制[[巨噬细胞]]移动因子。常伴有[[免疫性]][[疾病]],如[[虹膜睫状体炎]]、眼色素层炎、[[结节性红斑]]、[[自身免疫性溶血性贫血]]及[[系统性红斑狼疮]]等。利用免疫学方法已经复制出实验性溃疡性结肠炎模型。因此,可以认为本病是由自身免疫机制所引起的。 3.[[溶菌酶]]的破坏作用 有人认为肠壁分泌过多的溶菌酶的破坏作用。 4.[[氧自由基]]损伤 本病的病变过程,受肠腔内压增高、[[交感神经]]活动加强、内源程序性缩血管物质活性递升等因素影响,因而使肠[[血流量]]降低,或暂时性缺血后出现再灌流现象,引起供氧不足,特别是在肠[[内黄]]嘌呤[[氧化酶]]等的作用下,可导致大量氧自由基形成,损伤肠黏膜。此时[[细胞]][[磷脂]]释放出[[花生四烯酸]]产物,特别是白三烯B4趋化[[中性粒细胞]],因其中有丰富的NADPH氧化酶,可进一步形成氧自由基,加重肠黏膜损伤。 5.老年人溃疡性结肠炎发病机制和年轻人一样,至今也不十分明确。最近的研究提示,发病前有三种因素可能对本病发生起部分作用,即吸烟,过度食用精致的糖类,低纤维以及水果和蔬菜摄入过少。 6.儿童溃疡性结肠炎的发病机制目前仍不十分清楚 近年,有学者从患儿血清中已查出有抗自身结肠上皮细胞的抗体。其抗原物质系结肠上皮细胞的一种黏多糖,通过[[自身抗原]][[抗体反应]],导致外周淋巴细胞对结肠及[[直肠]][[黏膜上皮细胞]]损伤,引起[[充血]]、溃疡等[[炎症反应]]。儿童正值[[生长发育]]期,肠黏膜屏障尚未发育完全,细菌及抗原物质可通过肠黏膜屏障和黏膜层[[淋巴组织]]接触后[[致敏]]。随着儿童生长发育完成,肠黏膜屏障功能日趋完善,隔绝了这种接触。但在食物过敏,肠道细菌浓度增高,以及肠道[[粪便潴留]]等情况下,或肠道细菌与肠黏膜接触时间过长时,均可造成肠黏膜损伤。如淋巴细胞仍保持高度致敏状态,肠菌抗原有可通过肠黏膜产生[[变态反应]],损伤含有靶抗原的组织器官而发生溃疡性结肠炎。 炎性介质在溃疡性结肠炎发生的作用,是近年来国外研究的又一重要课题。有人认为溃疡性结肠炎与炎性介质,如花生[[四烯酸]]的代谢产物、细胞[[激活因子]]和氧自由基等增多有关。此外,[[神经]][[多肽]]、[[P物质]]、[[血管活性肠肽]]等亦与溃疡性结肠炎炎症反应发病机制的某一环节有关。 食物过敏和精神因素均可引起肠壁黏膜过敏、[[肥大细胞]]脱颗粒反应增多,以及[[迷走神经]]与交感神经过度兴奋引起的结肠运动功能及血供异常,造成肠平滑肌痉挛,肠壁充血、[[水肿]]甚至形成溃疡。 7.[[病理]] 肠道病理改变 多累及直肠和[[乙状结肠]],也可延伸到[[降结肠]]和整个结肠。 (1)黏膜:黏膜改变程度取决于炎症程度和病程的长短。一般可分为5期: ①早期[[黏膜充血]]、[[肿胀]],继之出现杯状细胞减少,损伤的黏膜因[[细菌感染]]可进一步形成隐窝[[脓肿]]和局灶性中性粒细胞[[浸润]]。淋巴细胞、[[浆细胞]]成团分布并伴有肠壁淋巴组织增生,可能是一种早期免疫反应。 ②活动期:黏膜毛细血管明显充血、扩张,伴有肠壁[[出血]],可有不同程度的上皮细胞[[坏死]],杯状细胞数减少,严重时可消失。[[固有层]][[内淋巴]]细胞、浆细胞聚集,伴有隐窝内的局灶性中性粒细胞浸润,可形成隐窝脓肿。黏膜轮廓不规则,表面覆有脓、血和剥脱的上皮细胞。 ③消散期:黏膜充血、肿胀减轻,中性粒细胞和隐窝脓肿逐渐消失。上皮细胞重新[[增生]]。杯状细胞数可恢复正常,固有层内淋巴细胞、浆细胞数逐渐减少。随着炎症过程的消失,可逐渐变成,局灶性浸润。 ④缓解期:病人发作1~2次后就进入缓解期,有时可持久性缓解。用[[乙状结肠镜检查]]可见黏膜接近正常,但[[X线]]异常可持续存在。镜下可见有不同程度的黏膜[[萎缩]],有时仅有[[单层柱状上皮]],并有很小且短的隐窝。另外,还有很少的淋巴细胞、浆细胞局灶性浸润。隐窝基底部可有上皮增生。而杯状细胞无明显减少。 ⑤[[静止期]]:有些病人表现为无明显缓解和恶化的持续型结肠炎。这些病人的黏膜炎仅限于固有层淋巴细胞和浆细胞增加的部位,偶可见隐窝脓肿。上皮可有轻度杯状细胞减少,黏膜内淋巴[[滤泡]]数增加。 (2)[[肌层]]:肌层异常为本病常见的特征之一,主要表现为结肠缩短,[[结肠袋]]消失,乙状结肠襻长度减短,结肠壁增厚,肠腔狭窄。这些改变是由于肌层异常引起的。肌层异常的性质是[[平滑肌]]收缩,而不是[[痉挛]]。 (3)[[肛门]]:本病可有[[急性肛裂]],急性肛周或[[坐骨肛门窝]]脓肿,有时也可有低位[[肛瘘]]和[[直肠阴道瘘]]。 (4)肠道外病理改变:[[关节]][[滑膜]]活检,在[[显微镜]]下显示为滑膜增生,[[成纤维细胞]][[增殖]],[[血管增生]],滑膜表面纤维素沉着,伴有中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。有些部位有明显[[软骨]]侵蚀现象。其他器官系统病理改变与[[克罗恩病关节炎]]相同。 (5)老年人溃疡性结肠炎病理[[组织学]]特点和年轻人大致相似,二者也可能存在某些免疫反应的差别。Gebber和Ottc在病变活动的炎症区域中发现,老年溃疡性结肠炎的浆细胞/淋巴细胞比率较低。这种差别提示,老年人和年轻人相比,可能存在有某些免疫反应的差别。 (6)儿童溃疡性结肠炎同成人病理组织学改变基本相似。病变多数发生于直肠和乙状结肠。有时可向上蔓延至左半结肠、[[横结肠]],甚至全结肠,极少累及[[回肠]]末端。病理变化分二期,[[急性期]],首先是黏膜充血水肿,散在细小表浅的溃疡,附脓、血及黏液,伴有淋巴细胞、浆细胞浸润,亦可有嗜酸粒细胞及中性粒细胞浸润。慢性期充血水肿消退,溃疡愈合,黏膜再生,大量新生[[肉芽组织]]形成假性[[息肉]],并可见嗜酸粒细胞浸润及脱颗粒现象等。 ==溃疡性结肠炎性关节炎的症状== 男女发病之比为1.4∶1~2.3∶1,各年龄组均可发病,以20~50岁见。一般起病缓慢,少数病人可起病急骤,病情轻重不一。本病有反复发作的趋势。发病因素有情绪激动、[[精神创伤]]、[[过度疲劳]]、饮食失调和[[上呼吸道感染]]等。[[全身症状]]包括[[厌食]]、体重下降.[[体温]]正常或升高,[[急性期]]可有[[发热]]、脉速及[[脱水]]。 1.[[消化系统]]表现 [[溃疡性结肠炎]]最常见的[[腹部]]表现为[[腹泻]]和[[肠道]][[失血]]。腹泻几乎总是存在,而发热和体重下降少见。溃疡性结肠炎[[黏膜]]受累广泛而连续,包括浅表[[溃疡]]、[[水肿]],易碎和微小[[脓肿]]的病变则局限于[[结肠]]黏膜。虽然[[克罗恩病]]以[[回肠]]末端和结肠受累为主,但病变可见于整个[[胃肠道]],此病变常为溃疡性,呈小块状分布。这些病变可以是浅表的,但常为透壁性和[[肉芽肿]]性,其中阿弗它溃疡、[[假性幽门化生]]和[[肉瘤]]样肉芽肿具有诊断价值。有时溃疡性结肠炎和克罗恩病难以区别;病变局限于结肠时,[[组织学]]表现将有利于鉴别诊断。 (1)[[症状]]:主要症状是粪便内有脓、血或黏液。可表现[[腹泻与便秘交替]],一般每天腹泻2~4次,为混有血和黏液的糊状软便,严重者每天腹泻10~30次,为[[血水样便]]。腹部可出现阵发性结肠[[痉挛]]性[[绞痛]],多局限于左下腹或下腹部,疼痛后即有便意,[[排便]]后疼痛可暂时缓解。还可有[[上腹]]部不适、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹胀]]和下背部疼痛。腹部除[[压痛]]外,还可伴有[[腹肌紧张]],[[肠鸣音]]亢进,可触及硬管状的[[降结肠]]或[[乙状结肠]]。[[直肠指检]]常有触痛、[[肛门括约肌]]痉挛。 (2)[[临床类型]]: ①病程过程可分4个类型:A.初发型;B.慢性复发型:最多见,本型病变范围小,症状较轻,往往有缓解期,但易复发;C.慢性持续型:病变范围广,症状持续半年以上;D.急性暴发型:本型最少见。起病急骤,全身和局部症状严重,易发生[[下消化道大出血]]和其他[[并发症]],如急性结[[肠扩张]]、[[肠梗阻]]及[[肠穿孔]]等。除初发型外,其余三型均可互相转化。 ②按病变程度分轻、中、重三度:A.轻度:最常见,仅累及结肠远端部分,病变呈节段性分布。一般起病缓慢,腹泻较轻,[[大便]]每天3次以下,粪便多成形,含血、脓和黏液较少,[[出血]]量少,呈间歇性,可有轻度[[腹痛]],无全身症状和[[体征]]。B.重度:起病急骤,有显著的腹泻(每天6次以上)、[[便血]]、[[贫血]]、发热、[[心动过速]]和[[体重减轻]],甚至可发生[[失水]]和[[虚脱]]等[[毒血症]]征象。[[白细胞增多]],[[血沉]]加速,[[低蛋白血症]],持续性腹痛及腹胀。C.中度:介于轻度和重度之间,但无截然的分界线。 ③病变范围:根据受累结肠的病变范围,可有[[直肠炎]]、[[直肠]]乙状结[[肠炎]]、右半结肠炎、左半结肠炎、区域性[[结肠炎]]及全结肠炎。 ④并发症:多发于病程长、病情严重的病人。常见并发症有:A.急性结肠扩张与溃疡穿孔。急性暴发型可波及结肠[[肌层]],使肠壁[[平滑肌]]张力减低而引起[[结肠扩张]]。在结肠扩张的基础上易引起[[结肠溃疡]][[穿孔]]和[[弥漫性腹膜炎]]。B.[[肛裂]]、[[肛瘘]]、[[直肠脱垂]]、直肠或[[肛门]]周围脓肿、[[坐骨肛门窝]]脓肿、[[直肠阴道瘘]]、直肠肛门瘘和结肠[[小肠瘘]]。C.在急性活动期,可并发结肠大出血。D.肠梗阻。 ⑤如并发[[痔疮]],可使便血加重。 2.[[皮肤黏膜]]表现 常见的[[皮肤]]损害包括[[斑丘疹]]、[[紫癜]]、[[多形红斑]]、[[口疮]]性溃疡、[[结节性红斑]]和[[坏疽性脓皮病]]。皮损常随肠道[[炎症]]缓解而消失。口疮性溃疡和结节性红斑一般在肠道症状急性发作后24小时出现。多形红斑也往往发生于肠道症状出现之后。坏疽性脓皮病为一种反复发作性[[皮肤溃疡]],此[[种皮]]损容易对碘和溴[[过敏]]。一旦出现过敏,皮损便可恶化或泛发至全身,多分布于[[下肢]]和下半身,其发作一般是先出现一个或多个[[脓疱]],以后即形成并融合成为较大的溃疡。有时也可先出现带红色的[[结节]],尔后再发展成溃疡。坏疽性脓皮病的溃疡一般为多发性,也可为全身性。 3.[[关节病]]变表现 有研究报告的79例有活动性溃疡性结肠炎的患者中,49例(62%)有关节受累。[[关节炎]]为[[少关]]节型,且大多为非对称性的;常呈一过性和游走性,大小[[关节]]均可受累,以下肢关节受累为主;通常为非破坏性的,多在6周内缓解,但复发常见。可出现腊肠指(趾)、[[肌腱端病]],尤其是[[跟腱]]或足底[[筋膜]]附着点的炎症,也可累及[[膝关节]]或其他部位。克罗恩病可出现[[杵状指]],而[[骨膜炎]]罕见。一些病例外周关节炎可转为慢性。小关节和[[髋关节]]的破坏性损害已有报道。 大多数病例肠道症状先于关节表现或同时出现,但关节症状可能先于肠道症状数年。有资料表明在一些[[脊柱]]关节病中,关节和[[肌腱炎]]症为其惟一的[[临床表现]],而克罗恩病的临床症状并不明显。溃疡性结肠炎的关节炎发作与[[肠病]]发生有较明显的时相联系,手术切除病变的结肠部分能缓解外周关节炎。在克罗恩病中,结肠受累增加了外周关节炎的[[易感性]],但手术切除病变结肠对关节病变几乎没有影响。 [[血清]]炎症[[标记物]]增高(尤其是C-[[反应蛋白]])、[[血小板]]增高和[[低色素性贫血]]是常见的实验室表现。[[滑液]]分析为非特异性的,和炎性关节炎相一致。[[细胞计数]]为1500~50000/mm3;培养阴性。[[滑膜]]活检少见报道,但发现在某些克罗恩病患者有肉芽肿形成。溃疡性结肠炎和克罗恩病可能存在[[遗传]]基础,因为它们都在同一家族内出现,但与HLA[[抗原]]无明显相关性,在仅有外周关节炎的患者中HLA-B27频率处于正常范围内。 (1)周围性关节炎:周围性关节炎的[[患病率]]约为10%,男女两性相似。通常在结肠炎的开始和结肠炎之后发生[[关节肿痛]],多累及大的关节如膝关节、[[踝关节]]。[[关节腔]]内有少量[[积液]]。很少累及4个以上的关节,但有时也可多达10处以上的游走性[[关节痛]]。儿童的发病情况和成人相仿。儿童的关节炎可以出现在腹泻之前。成人常有炎性肠病的并发症,如[[腹膜脓肿]]形成和[[假膜]]性[[息肉]]。溃疡性结肠炎常并发结节性红斑、[[口腔炎]]、[[虹膜睫状体炎]]或坏疽性脓皮病。关节炎起病突然,常在一天内达高峰,半数在一个月内消失,通常在6周内好转,也可持续数年,主要见于慢性间歇性或慢性持续性病人。多数关节炎发生在结肠炎发病的第1年,[[结肠切除术]]后可缓解,很少有[[软骨]]或[[骨质破坏]]的证据。 (2)中轴关节受累:溃疡性结肠炎和克罗恩病的中轴关节受累非常相似,因为常为隐匿性发病,所以难以估计[[骶髂关节炎]]的真正发生率。已观察到的骶髂关节炎发生率为10%~20%,[[脊柱炎]]为7%~12%,真正的发生率可能高一些。最近发现,79例有溃疡性结肠炎患者中34例有[[强直性脊柱炎]](20例)和分类未定的脊柱关节炎(14例)。男性发展为这些[[疾病]]的可能性是女性的3倍。 临床表现常与单独的强直性脊柱炎难以区分。患者诉有下背部炎症性疼痛、[[胸椎]]或[[颈椎]]疼痛、[[臀部疼痛]]或[[胸痛]]。特征性的[[临床体征]]有[[腰部]]和[[颈部]]活动受限、扩胸度减小,可能合并有外周关节炎。中轴关节受累的发作和肠道疾病的发生不相平行,常常是肠病先发生;中轴关节受累的病程也完全不依赖于肠病病程。肠道的[[外科手术]]不能改变任何相关的骶髂关节炎或脊柱炎的病程。 中轴关节受累与无并发症的强直性脊柱炎在[[X线]]上难以区分,非对称性骶髂关节炎的频率可能比特发性强直性脊柱炎高。 骶髂关节炎和脊柱炎与HLA-B27的相关程度比无并发症的强直性脊柱炎小,波动在50%~60%之间,虽然当仅有骶髂关节炎存在时,HLA-B27的出现率较低。不携带HLA-B27抗原的强直性脊柱炎患者比HLA-B27阳性的强直性脊柱炎患者发展为炎性肠病的危险性高。在肠道活检有克罗恩病样损害的脊柱关节病患者,其HLA-Bw62的频率明显增高。HLA-B27-B44表现型可能使患者更易出现克罗恩病和强直性脊柱炎的共同临床表现。有人推测外周关节炎是炎性肠病的一种表现,而中轴关节受累是一种炎性肠病相关性疾病。 脊柱炎:多发生在结肠炎症状出现之前数年。据英国报道,在234例非选择的病例中,6.4%有明显的强直性脊柱炎,另外还有14%的无症状性骶髂关节炎。反之,强直性脊柱炎常并发隐匿性结肠炎,其病情发展与溃疡性结肠炎的活动性、病变程度和并发症的有无无关,但与[[葡萄膜炎]]的发生有明显的相关性。除去与特发性强直性脊柱炎难以区别的病例之外,结肠炎并发脊柱炎的男女之比为1.75∶1。 4.其他 眼部可有[[结膜炎]]、[[虹膜炎]]、眼色素层炎等。[[肝脏]]可出现[[脂肪肝]]、[[胆管周围炎]]、[[慢性活动性肝炎]]、[[坏死]]性[[肝硬化]]和[[硬化性胆管炎]]。[[肾脏]]可发生。[[肾盂肾炎]]、[[肾结石]]和[[肾小球肾炎]]。还可有[[缺铁性贫血]]、[[自身免疫]]性溶血、[[微血管]]病性溶血及[[血栓栓塞]]等。本病还可与[[舍格伦综合征]]、[[系统性硬化症]]、[[结节性多动脉炎]]、[[类风湿关节炎]]、[[混合结缔组织病]]、[[系统性红斑狼疮]]等疾病相重叠。一旦与其他[[风湿病]]重叠,则病情很快恶化。另外,本病还可与其他[[自身免疫病]]如[[多发性硬化症]]、特发性[[胆汁淤积]]性肝硬化、特发性爱迪生病、自身免疫性[[糖尿病]]等相重叠。 5.肠道外和关节外的特征 炎性肠病可出现许多的皮肤、黏膜、[[浆膜]]和眼部表现,其中以皮肤损害最多见,占10%~25%。结节性红斑和肠道疾病活动相平行,且在活动性外周关节炎患者更易出现,可能是一种疾病相关性表现。坏疽性脓皮病是一种更严重但少见的关节外表现,与肠道和关节疾病不相关,也许是一种并发的疾病。有时也可能并发腿部溃疡和[[血栓性静脉炎]]。 眼部表现常并发于炎性肠病(3%~11%),主要为[[前葡萄膜炎]]。葡萄膜炎常为急性发病,呈非对称性和短暂性,但常反复出现。[[脉络膜]]和[[视网膜]]常不受累,但可有眼后部的[[慢性炎症]]。肉芽肿性葡萄膜炎罕见,但可能出现于克罗恩病。急性前葡萄膜炎、中轴关节受累与HLA-B27关系比较密切。结膜炎和外层[[巩膜炎]]也有报道。 [[心包炎]]是一种不常见的并发症,但在克罗恩病能见到伴有主要器官受累的[[继发性]][[淀粉样变性]]。 6.老年人溃疡性结肠炎最常见的临床症状是[[血便]]及[[血性腹泻]]。Zimmerman等报道51岁以上中老年患者比21~30岁患者腹泻次数增多,临床症状持续时间久。大多数学者认为老年人溃疡性结肠炎主要临床表现以及病程与青年人相似。Zimmerman认为老年人迟发溃疡性结肠炎暴发型者较高,但这包括了部分60岁以前发病的再发病例及延迟诊断导致治疗亦延迟者。Evans和Acheson发现,本病的临床表现在老年人与年轻人大致相似,但老年溃疡性结肠炎较年轻人可以有一种更为突然的发作趋向。某[[医院]]29例老年溃疡性结肠炎患者中,中重度患者13例,较年轻人中重度患者比例显著增高。其他的区别在于老年人最常见的临床症状是腹泻,而年轻人常见的症状则是[[肠出血]]。这种临床表现的差别至今原因尚不清楚,但其提示对长期反复腹泻而无便血的老年患者,应注意溃疡性结肠炎的存在,提高对本病的认识,可以避免误诊误治。此外,老年人与年轻人相比疾病复发和肠外并发症较低。全身并发症如结节性红斑、关节炎、葡萄膜炎、坏疽性脓皮病以及棍棒样[[手指]]非常罕见。 7.儿童溃疡性结肠炎的临床特点有黏液血便,以及排便时下[[腹部绞痛]]。根据大便次数、腹部绞痛次数、发热、[[血红蛋白]]以及[[白蛋白]]水平,临床分轻型、中型和重型。轻型起病缓慢,无明显腹泻,一般每天大便3~5次,[[稀便]]混有黏液和血便。发展至中重型时,每天可增至10~30次,明显的血样稀水便或黏液血便伴[[里急后重]]。Mir-Madjltssi报道,儿童患者全结肠炎的发生率较高,有时病变可能扩展至远端,结肠切除术的危险性较成年人患者大。此型在婴幼儿多见,腹痛常见于左下腹或下腹部。重症患儿多有腹肌紧张及明显腹胀,有时腹部还可扪肌痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠。最近Gry-bosky报道,一组38例小于10岁年龄的溃疡性结肠炎患儿,虽然其中71%的人患有全结肠炎(由内镜或X线诊断),但大部分临床属轻型(53%)或中型(37%),在平均随访6~7年,期间仅有2例进行了结[[肠切除术]]。随着医疗手段的改进,[[静脉]]营养的支持,[[广谱抗生素]]及[[免疫抑制剂]]的应用,人们逐渐用[[结肠镜]]监测其复发取代预防性结肠切除术,使得近年行结肠切除术的患儿越来越少。 全身性及胃肠外表现:儿童炎症性肠病常引起生长延缓及[[性成熟]]延迟。青春期前的溃疡性结肠炎患儿有生长延迟者可达60%~80%。腕部摄片显示[[骨骼]]成熟延迟。关节痛、关节炎是患儿另一重要表现,可累及[[大关节]]如膝、踝、髋关节等,很少出现关节变形。 查体时,大多数患儿除了病变部位明显不适及压痛外,甚至可能触及包块,在直肠指检时可有肛门括约肌痉挛及直肠黏膜呈粗糙颗粒感。[[小儿炎症性肠病]]时,体重下降是最重要的体征之一,有报道68%溃疡性结肠炎平均下降4.1kg。 生长和性发育推迟是小儿炎症性肠病的又一临床特征。许多研究表明[[小儿溃疡性结肠炎]]中6%~8%患者有生长和性发育推迟现象,常见缺铁性贫血,[[口腔]]Aphtoid溃疡也是炎症性肠病常见的皮肤黏膜病变。病变常常呈多发性,在疾病的活动期加重,反复发作。大约6%患儿,可发生[[肾钙化]]。此外肾脏并发症包括[[输尿管积水]]、[[肾盂积水]]、或Crohn病性肾盂肾炎,原因可能由于炎症包块压迫[[输尿管]]或肠-[[膀胱瘘]]所致。罕见的[[肾功能不全]]可继发于[[淀粉]]样变。 国外报道大约有4%患儿出现肝脏和[[胆管]]系统病变,可发生硬化性胆管炎,除溃疡性结肠炎患儿外,在结肠明显症状出现之前,几乎大多数已存在有肝脏并发症。 8.溃疡性结肠炎对受孕的影响 曾认为溃疡性结肠炎女性患者[[生育率]]下降,但近几年来多数学者认为与正常人相比,溃疡性结肠炎患者生育率并无影响。而克罗恩病患者的受孕率者受到影响,这可能与多种因素有关。譬如,克罗恩病累及[[卵巢]]及[[输卵管]]时,自觉控制生育;接受医生的劝告控制生育;腹痛导致对[[性交]]的恐惧;[[性欲减退]],伴随发热、腹泻、[[营养不良]]均可导致其生育率下降,但药物治疗使克罗恩病活动性控制后又可使生育率恢复正常。 (1)溃疡性结肠炎与[[妊娠]]的相互影响[[怀孕]]与溃疡性结肠炎相互间有一定的影响,有关资料表明,大约1/3的非活动性溃疡性结肠炎病人,或2/3的活动性溃疡性结肠炎病人,在[[妊娠期]]内或[[分娩]]后早期,结肠炎可加重。活动性溃疡性结肠炎病人孕期结肠炎的加重多发生在怀孕后第1~3个月。约有10%的孕妇因继发和[[自发性流产]],而终止妊娠。 (2)妊娠发生于溃疡性结肠炎缓解期时,25%~52%病例在妊娠头3个月内复发较多,在产后期复发较少。自发性流产率较高。严重迁延的病情常见于[[引产]]以后。 妊娠发生于溃疡性结肠炎活动期时,使结肠炎症状加重(占30%~100%),尤以妊娠头3个月为甚。但有少数病例也可好转。 急性溃疡性结肠炎发生于妊娠期,首发症状一般出现于妊娠头3个月内。分娩期及其产后期病情常中度或极度严重。[[病死率]]高达40%~80%。 妊娠对溃疡性结肠炎的影响在我国还缺乏系统的研究。一般认为,病变的范围、活动性及[[内科]]治疗不会影响病人的生育能力,绝大多数产妇会[[正常分娩]]出[[胎儿]],但也有资料表明,本病的[[早产]]率和[[流产]]率略高于正常人群。国外研究认为,病变活动期的病人妊娠期和[[产褥期]]病情可加重。所以,病情活动期应尽可能推迟妊娠,最好在病情缓解期停用药物,或将药物减少到最低限度,结肠炎得到控制至少1年以上再怀孕。据此提倡在病变活动期严格[[避孕]],但是,非活动性溃疡性结肠炎的孕妇,一般不终止妊娠。 1.诊断依据 本病的主要诊断依据为[[慢性腹泻]],粪便带血、带脓和黏液,可有不同程度的全身症状或其他系统症状,但多次培养无[[病原体]]发现,再结合X线检查、乙状结肠镜或[[纤维结肠镜检查]],便可做出诊断。对已确定为[[慢性溃疡性结肠炎]]的病人,若再有关节炎表现及X线特征表现,即可诊断为[[溃疡性结肠炎性关节炎]]。 2.老年溃疡性结肠炎的诊断有时是较困难的,首先因为本病常不易为临床医师所认识,其次同其他老年性肠道疾病极易混淆,且老年人常患有多种疾病,因此往往延误了对本病的及时诊断。对反复腹泻而无便血的老年患者,也应注意溃疡性结肠炎的存在,避免误诊误治。如肠道[[憩室病]]、[[结肠癌]]、[[抗生素]]相关性结肠炎、老年肉芽肿性直肠炎等,都应和本病相鉴别。 ==溃疡性结肠炎性关节炎的诊断== ===溃疡性结肠炎性关节炎的检查化验=== 1.[[血常规]]及[[血沉]] [[贫血]]为[[低色素性小细胞性贫血]]。在病情活动期,[[中性粒细胞]]增多,[[血沉增快]]。 2.[[大便]]常规 粪便中有血、脓和黏液。大便培养和孵化,无[[痢疾杆菌]]、[[溶组织阿米巴]]、[[血吸虫]]卵和毛蚴等特异性[[结肠炎]]的[[病原体]]。 3.生化学检查 由于第Ⅷ因子活性增加,加速了[[凝血活酶]]的生成,可致高[[凝血]]状态,[[血小板]]数可明显升高。严重者[[血清白蛋白]]降低,a1和a2[[球蛋白]]明显升高。在缓解期,a2[[球蛋白增加]],常为病情复发的信号。本病发作时如γ球蛋白下降,常提示预后不良。严重病人可有明显的水电解质紊乱,可出现[[低血钾]]症。 4.[[免疫学]]检查 [[类风湿因子]]阴性。但当与[[类风湿关节炎]]等其他[[风湿病]]相重叠时,类风湿因子、LE[[细胞]]、[[抗核抗体]]或其他[[自身抗体]]均可为阳性。[[IgG]]可正常,也可降低;[[IgA]]可升高,也可降低。约半数病人E-[[玫瑰花]]结形成数降低,PHA试验降低,HLA-B27为阳性。 5.[[小儿溃疡性结肠炎]][[实验室检查]] 包括大便常规和培养以及完整的血常规。小儿溃疡性结肠炎活动期时,可出现血沉增快、[[白细胞]]升高、血清白蛋白降低、球蛋白明显增高、γ-球蛋白下降、[[免疫球蛋白]]IgE减少、[[T细胞]]及T细胞[[亚群]]数目下降,提示患儿病变部位有[[免疫复合物]]存在。[[急性期反应]]物(血沉、C[[反应蛋白]]、[[血清]]类黏[[蛋白]]水平)在[[克罗恩病]]患儿中90%升高,而在[[溃疡性结肠炎]]相对少见。在[[炎症]]性[[肠病]]的活动期,可见到[[多形核]][[粒细胞]]在炎症的肠段区域有积聚现象。 1.[[X线]]检查钡剂[[灌肠]]可见受累段[[结肠袋]]变浅、消失,边缘光滑或毛糙不齐。多数浅小[[溃疡]]可使肠边缘显示有很多细[[毛刺]]状突出。较大的溃疡可使[[结肠]]边缘出现一连串大小相仿、形似揿扣底的溃疡小龛,但较少见。多见[[黏膜]]排列紊乱,粗细不一或模糊不清。亦可出现较深的溃疡,这种溃疡周围有一小圈透亮的黏膜[[水肿]],中央有细点状钡剂存留,为溃疡所在的小龛。双重对比显示溃疡更为清楚,多数细小溃疡可使结肠边缘失去正常的光滑细线状态,而显得粗糙不平,如同一层细[[皱纹]]纸,细小突出的部位即为[[龛影]]。较大的溃疡可呈一排不透光的细小[[憩室]]状突至肠腔之外,正面观看呈密度较高的圆碟形,钡剂外围有一细圈透亮的水肿区。 慢性期主要为结肠黏膜[[增生]]的颗粒样改变,并伴随着溃疡一同出现。钡剂充盈像显示肠管边缘毛糙或高低不平,有深浅不一的小[[乳头状突起]],突起大小一般为2~3mm,犹如肠壁内缘铺了一层小石头。排钡后的黏膜像显示为黏膜紊乱,有多数赤豆般大小不等的[[息肉]]状[[充盈缺损]]。 慢性晚期病例主要表现为[[肠壁纤维化]],在钡灌肠中无论充盈像或黏膜像,狭窄肠管的轮廓多光滑而僵硬,肠腔[[舒张]]或收缩均不佳,如水管状,充气亦不能使之扩大。 周围性[[关节炎]]X线检查正常或呈轻至中度[[骨质疏松]],偶见[[骨膜炎]]、骨侵蚀和[[软骨]]破坏,[[关节强直]]少见。[[强直性脊柱炎]]之X线表现见本章第一节。 2.[[乙状结肠镜检查]] [[急性期]]黏膜呈弥漫性[[充血]]、水肿、[[出血]]、[[糜烂]]和呈细颗粒状,并有多数形状大小不规则、深浅程度不同的溃疡,覆盖有黄白色或血性渗出物。晚期病人可有肠壁增厚、肠腔狭窄,假息肉形成。活检显示有非特异性炎性病变和[[纤维]][[瘢痕]],同时可见糜烂、隐窝[[脓肿]]、腺体排列异常和[[上皮]]变化等。 3.小儿溃疡性结肠炎的[[肠镜]]及X线检查: (1)肠镜检查:在大多数情况下,需要进行肠镜和活检,根据直接观察和活检结果可确定病变的类型、部位和范围。儿童行[[直肠]]镜检表现焦虑不安时,可用[[镇静剂]]。据国内283例婴幼儿内[[镜检]]查经验,该检查是相对安全的。对溃疡性结肠炎诊断正确性为83.3%。早期内镜特点有肠黏膜[[血管]]纹理消失,黏膜表现为充血、水肿、糜烂及细小溃疡形成,或黏膜粗糙,质脆易出血。晚期可见黏膜增厚,假息肉形成,肠壁有较大溃疡和狭窄。但需注意与克罗恩病肠镜下表现鉴别。[[小儿克罗恩病]]内镜下见肠壁有节段性增厚,黏膜早期病变呈多发性、边界清晰、隆起性小红斑,逐渐变成[[口疮]]样小浅溃疡,单发或多发纵形溃疡,其周边黏膜正常。后期可形成节段、跳跃性[[肠狭窄]]及黏膜卵石样变,有时与溃疡性结肠炎不易鉴别。但若见瘘管和[[肛裂]]。则有利于克罗恩病诊断。 (2)X线检查:X线在溃疡性结肠炎早期一般可显示肠袋边缘有小锯齿状突起,晚期肠袋消失,[[肠管变形]]。钡剂双重造影可显示黏膜细微结构的改变及浅小溃疡。当重度溃疡活动时,应警惕钡剂灌肠有诱发[[结肠扩张]]、[[穿孔]]的可能。需要注意与克罗恩病鉴别。国外小儿胃肠病专家提倡对炎症性肠病儿童使用[[上消化道]]X线检查,先观察胃、十二指肠,然后[[小肠]]、结肠,有助确定病变范围,区别溃疡性结肠炎和克罗恩病。克罗恩病X线可见有肠黏膜不规则[[结节]]状增厚,鹅卵石样变,或结肠袋增大,多发纵形溃疡或[[裂隙]]状溃疡,非对称性肠腔狭窄,肠壁僵硬或瘘管形成。 4.孕妇溃疡性结肠炎检查 一般溃疡性结肠炎的诊断措施,均适用于[[妊娠]]病人,但应尽量减少X线检查,[[妊娠期]]如果为了制定治疗方案,认为必须检查时,应确保安全地实施乙状结肠镜检查,但禁忌全结肠镜检查。[[直肠镜检查]]也只是在必要时才考虑使用,尤其是在[[怀孕]]3个月内更应慎重。 ===溃疡性结肠炎性关节炎的鉴别诊断=== 1.本病除老年[[溃疡性结肠炎]]外,其他各型都应与下列[[疾病]]相鉴别。 (1)慢性细菌性[[痢疾]]:有明确的急性细菌性痢疾病史。[[大便]]常规可查到[[脓细胞]]、[[红细胞]]和[[吞噬细胞]],并在粪便、[[直肠]]拭子或[[直肠乙状结肠镜检查]]所取的渗出物中,可培养分离出[[痢疾杆菌]]。 (2)慢性阿米巴痢疾:病变以近端[[结肠]]为主,[[溃疡]]的边缘为潜行性,介于溃疡之间的结肠[[黏膜]]正常,在粪便中可找到[[溶组织阿米巴]]包囊或[[滋养体]],抗阿米巴治疗有效。 (3)[[血吸虫病]]:病人在流行区内有[[疫水]][[接触史]],[[粪便检查]][[血吸虫]]卵和孵化毛蚴阳性。直肠乙状结肠镜检查可见黏膜下黄色颗粒等病变,直肠黏膜活检压片可找到虫卵。可有肝、[[脾大]],血中[[嗜酸粒细胞增多]]等其他[[临床表现]]。抗血吸虫治疗后好转。 (4)[[结肠癌]][[X线]]检查显示为[[肿瘤]]病变,病变部位有[[充盈缺损]]及黏膜皱襞破坏。直肠乙状结肠镜检可发现癌肿,活检可找到[[癌细胞]]。但必须指出,有的溃疡性结肠炎病人也可并发结肠癌。 (5)结肠过敏:粪便中可有大量黏液,但无脓血。X线检查或[[乙状结肠镜检查]]无器质性病变。除[[肠道]][[症状]]外,病人往往同时有[[头痛]]、精力不集中、焦虑不安、[[失眠]]等[[神经官能症]]症状。 (6)[[克罗恩病]]:可发生于自[[食管]]到[[肛门]]的任何[[消化道]]部位,但以[[小肠]]和结肠为多见。国内所见主要限于小肠或同时累及[[盲肠]]和[[升结肠]],其临床表现与溃疡性结肠炎相似,二者的鉴别要点见表1 2.老年溃疡性结肠炎的鉴别 老年人发病如有[[便血]]首先要和[[大肠癌]]或[[缺血性结肠炎]]鉴别。很多肠道疾病的临床表现与[[老年人炎症性肠病]]相似,因而早期确诊较困难。[[缺血性肠炎]]虽然其临床表现类似于[[炎症]]性[[肠病]],但常具有[[自限性]]及复发率低的特点,炎症性肠病[[急性期]]与[[憩室炎]]的表现相似,其鉴别依据在于继发临床病程及[[组织学]]检查。 另外,炎症性肠病需与[[感染性]][[肠炎]]、[[自身免疫]]性肠炎、[[放射性肠炎]]、肿瘤等鉴别。 本病首先要与结肠癌鉴别。由于溃疡性结肠炎症状和[[肠癌]]有重叠,可能使本病更易有一种误诊倾向,特别是二者同时存在时,应定期作内[[镜检]]查,并反复做多块活检以便确诊。 溃疡性结肠炎需同老年常见的肠道[[憩室病]]进行鉴别诊断,因为两者有许多相似的临床表现,可以有[[腹痛]]、[[腹泻]]、腹块以及[[直肠出血]]和内瘘。憩室病往往间歇性发作,病情相对严重,对肠道[[憩室]]用X线钡剂[[灌肠]]和[[纤维结肠镜检查]]通常能加以区别。由于部分老年人患有憩室病,应注意两者并存的情况。 老年溃疡性结肠炎尚需与[[抗生素]]相关性[[结肠炎]],包括[[假膜性结肠炎]]相鉴别。由Rod-dis描述的15例患者当中,1例临床症状为大量水样腹泻有黏膜碎片排出,合并[[肠出血]]。钡剂灌肠X线片为非特异性所见。乙状结肠镜检查可见黏膜发红,酷似溃疡性结肠炎。黄敏等报道30例抗生素相关性结肠炎,全部病历均为患有多种[[慢性疾病]]的老年人。经停用抗生素后,大多症状迅速改善,预后较好,可资与老年溃疡性结肠炎鉴别。 老年溃疡性结肠炎还可见到一种溃疡性结肠炎的[[变种]]形式,称之为老年[[肉芽肿]]性[[直肠炎]]。本病临床症状较轻,预后多数良好。对局部应用[[皮质]]激素治疗反应迅速十分有效。 ==溃疡性结肠炎性关节炎的并发症== 1.局部[[并发症]] (1)大量[[便血]]:便血是[[溃疡性结肠炎]]的常见[[症状]]之一。大量便血是指在短时间内[[肠道]]大量[[出血]],伴有[[脉搏]]增快、[[血压下降]]和[[血红蛋白]]降低,需要[[输血]]治疗来缓解病情者。便血量的多少有时虽然难以确切估计,但却是评估病情轻重的指标。在有[[发热]]、[[心动过速]]、[[血容量]]下降时,[[血细胞比容]]不能反映[[贫血]]程度。引起出血的原因,主要由于[[溃疡]]累及[[血管]],此外低[[凝血酶原]][[血症]]也是一个重要原因。国外有人统计因出血而行[[结肠]]切除的58例中,有37例呈低凝血酶原血症。 文献报告,大量出血的发生率小于5%(1.1%~4.0%),多见于重症病例,继发于溃疡性结肠炎后的[[下消化道大出血]]国内并非罕见。出血后可导致[[重度贫血]]。急性出血患者中50%合并有[[中毒性巨结肠]]。因此,当溃疡性结肠炎出现大出血时,也应考虑存在中毒性巨结肠的可能性。一般经积极强化[[内科]]治疗,可以[[止血]],危及生命者需急诊[[外科手术]]。 (2)中毒性巨结肠:中毒性巨结肠是溃疡性结肠炎的一个严重并发症,多发生在重型、暴发型、全结[[肠炎]]的患者。据报告,国外发生率为1.6%~13.0%;国内则少见,有报告为2.6%。其[[死亡率]]可高达11%~50%。 这是由于严重的[[炎症]]波及结肠[[肌层]]及肌间[[神经丛]],破坏了正常肠道的[[神经]]与[[肌肉]]调节机制,以致肠壁张力低下,呈节段[[麻痹]],肠内容物和气体大量积聚,从而引起急性结[[肠扩张]],肠壁变薄。各种促使肠腔内压升高或肠[[肌张力降低]]的因素均可致[[结肠扩张]]。多累及[[乙状结肠]]和[[横结肠]],因卧位时横结肠的位置靠前,气体容易积聚之故。结肠扩张,肠壁压力增加,[[细菌]]和肠内容物经溃疡进入肠壁和血流,造成[[菌血症]]和[[脓毒血症]],也可使结肠进一步扩张。[[脉管炎]]、[[肠肌丛]]或[[黏膜]]下丛的受累可能是扩张不可逆的原因。 有些药物如[[抗胆碱能药]]([[阿托品]]等)或[[鸦片]]类药物,能降低肠肌张力、抑制肠运动,可诱发或加重中毒性结肠扩张,故应慎用。[[止泻]]剂(如[[复方苯乙哌啶]])及肠道准备时使用泻剂都可能诱发。钡[[灌肠]](与灌肠前的准备)或[[结肠镜检查]]时,注气和[[导管]]操作均可干扰血运或造成[[创伤]],所以重型患者不应该做上述检查。[[低血钾]]也是常见的诱因。但也可能是自发性发病。中毒性巨结肠的其他病因包括[[感染]],[[病原菌]]有空肠[[弯曲菌]]、志贺菌、[[沙门菌]]以及梭状芽孢杆菌。 [[临床表现]]取决于发生的速度、结肠扩张程度、[[中毒]]的程度及[[穿孔]]的存在与否等。患者常有不同程度[[脱水]]、发热、心动过速、贫血、[[白细胞]]增高、甚至[[休克]]。原有的[[腹泻]]、便血、[[腹痛]]症状有时反而减轻。[[电解质紊乱]]、贫血、[[低蛋白血症]]及中毒性神经精神症状等可不同程度存在。严重的腹泻,每天[[大便]]次数多达10次以上。病情迅速恶化,[[中毒症状]]明显,伴有[[腹胀]],[[压痛]]、[[反跳痛]]、[[肠鸣音]]减弱或消失。[[腹部]][[膨胀]]明显,特别是当横结肠扩张时常有[[上腹]]膨胀,上腹部平片可见肠腔加宽、[[结肠袋]]消失等,横结肠直径达5~6cm以上。易并发[[肠穿孔]]并引发[[急性弥漫性腹膜炎]]。中毒性巨结肠的[[临床诊断]]标准,需符合以下几点: ①腹部平片示结肠明显扩张,横径超过5~6cm。 ②下列表现中至少有3种:A.[[体温]]&gt;38.6℃;B.心率&gt;120次/分;C.白细胞明显增高;D.贫血。 ③以下中毒症状中必须有一种:A.[[意识障碍]];B.[[血压]]降低;C.脱水和(或)电解质紊乱。 对病程短的初次就诊者,应做[[直肠]]镜检观察局部有无溃疡性结肠炎征象。直肠以上的检查有一定的危险,应予避免。[[糖皮质类固醇]][[激素]]使用时可能掩盖结肠扩张的症状使诊断被忽略。应注意选择手术时机,延迟手术可能提高[[病死率]]。本并发症预后较差。 (3)肠穿孔:多为中毒性结肠扩张的严重并发症,由于其快速扩张,肠壁变薄,血[[循环障碍]],[[缺血]][[坏死]]而致急性肠穿孔,也可见于重型患者,发生率国外报告约2.5%~3.5%,多发生于左半结肠,引起[[弥漫性腹膜炎]]。无[[巨结肠]]的游离穿孔极其少见。重症者休克、[[腹膜炎]]及[[败血症]]为其主要死因。应用[[皮质]]激素是诱发该并发症的一个重要因素,同时,由于[[皮质类固醇激素]]的使用,常使临床症状不典型,[[X线]]腹部平片检查才发现膈下游离气体。因此,应予特别警惕。 (4)[[息肉]]:本病的息肉并发率为10%~40%,称这种息肉为假性息肉。所谓假息肉是由于晚期有大量的、新生的[[肉芽组织]][[增生]],正常黏膜组织[[水肿]],致使正常黏膜表面突起而形成息肉,这种息肉在[[病理]]上是一种[[炎性息肉]]。Dikes与Caunsell进一步分为黏膜下垂型、炎性息肉型、[[腺瘤样息肉]]型。以炎性息肉型居多,多见于长期溃疡性结肠炎患者,部位与炎症范围有关,息肉好发部位在直肠,也有人认为[[降结肠]]及乙状结肠最多见,向上依次减少,部分可随[[结肠炎]]症而消失。[[腺瘤]]性息肉有的可由炎性息肉转变而来,有的直接源于正常黏膜,也是多见于长期溃疡性结肠炎患者,发生率较一般人群高3~5倍。一般都伴不同程度异型增生,如属轻度异型增生,可按常规1年左右[[肠镜]]复查;中度异型增生视为[[癌前病变]],予以随访;如属重度异型增生,经再度检查证实,则主张手术摘除。一旦查见腺瘤,应特别注视全结肠检查,观察有否多发[[性腺]]瘤及伴随的癌肿存在。由于[[电凝]]摘除的普及,凡有可能摘除者,均可经[[结肠镜]]摘除,以除后患,因为[[癌变]]主要来自腺瘤型息肉。 息肉转归可主要有:①部分随炎症的痊愈而消失;②随溃疡的形成而破坏;③长期存留;④癌变。 (5)癌变:目前已公认溃疡性结肠炎并发结、直[[肠癌]]的机会,要比同年龄和同性别组的一般人群为高。原因至今仍不太清楚,黏膜内在的缺陷或来自长期[[慢性炎症]]的结果,可能是最重要的诱因,而环境、营养以及[[遗传]]可能同样是重要的因素。从分子生物学角度来看,溃疡性结肠炎向[[结肠癌]]演变过程,是结肠[[上皮细胞]]中[[癌基因]]和[[抑癌基因]]复合[[突变]]的累积过程。 一般认为,癌变趋势和病程长短及结肠炎[[解剖]]范围有关。病程15~20年后,癌变的危险性大约每年增加1%,全结肠炎患者及病期超过10年者,发生结肠癌的危险性比普通人群高10~20倍,西方国家报告结、直肠癌的并发率为3%~5%,有的高达10%。 癌变多见于病变累及全结肠、幼年起病和病史超过10年者。慢性持续性并发结肠癌多见,发作的年龄也曾被认为是重要的因素。但近几年来的研究表明,这些因素可能不增加发生结肠癌的危险性。Deroede报告儿童病史在10年以上者,此后10年中有20%发生癌变。儿童患者一般多为全结肠受累,而成年患者多位于远端结肠。无论儿童还是成人,可能发生结肠癌的危险性相同。在假息肉基础上也可发生癌变,主要来自腺瘤样息肉型。但有的病人在其结肠癌变部位并没有息肉。 溃疡性结肠炎患者发生结肠癌多在病变[[静止期]]。由于易将出血或腹泻视为结肠炎复发,溃疡性结肠炎和结肠直肠癌的临床症状相重叠,因此明确癌肿诊断时多已为晚期。溃疡性结肠炎基础上发生的[[肿瘤]]可以呈一种息肉、[[结节]]或斑样的外观,可能呈扁平状,且体积小,即使有经验的内镜与[[放射科]]医生也往往不易诊断出来。溃疡性结肠炎发生肠腔狭窄少见,但可以合并肿瘤的[[浸润]]。 活动性溃疡性结肠炎的临床症状,有时和溃疡[[直肠癌]]临床症状相重叠,结果推迟了对患者[[癌症]]的诊断。有的报道在剖腹探查期间,这些病例中60%以上已有[[淋巴结]]和远处癌肿的转移。因此,早期诊断是很重要的。 溃疡性结肠炎时发生的结肠直肠癌,比无结肠炎时发生的结肠癌预后更差,恶性程度也较高,有以下几方面特点:①多为分泌黏液的癌;②多为原发癌;③可均匀地见于结肠任何肠段,溃疡性结肠炎并发直肠或乙状结肠癌者仅为1/4左右,而普通结肠癌70%~80%发生于直肠、乙状结肠;④肉眼形态进展癌多为弥漫浸润癌;早期癌多呈粗大颗粒,低[[乳头]]状不规则隆起,甚或是不平坦的。 溃疡性结肠炎如出现[[不典型增生]],尤其是重度不典型增生,应视为癌前期病变。而且[[组织学]]上肯定为不典型增生者,50%可同时合并有结肠癌。1983年由10位[[病理学]]专家组成的炎症性[[肠病]]形态学研究组,提出了对不典型增生的分类评价和标准,将其分为阴性、不明确性或阳性。对不明确的不典型增生再进一步分类(可能阴性或可能是阳性),同时对不典型增生阳性分轻度和重度。无法确定从重度不典型增生发展到癌症,究竟需要多少时间。但不典型增生的发展过程可能是相当缓慢的;在一定时间内,病变可以是相对稳定的,有时甚至有自行消退的倾向;这种病理改变并不是不可逆转的。 在炎症性肠病时,其溃疡边缘[[上皮]]与炎性息肉出现[[化生]]与不典型增生是癌前状态,其严重程度与癌危险性有关。对有广泛结肠炎,病程持续超过10年以上,或左侧结肠炎持续活动超过20年的患者,应每年进行内[[镜检]]查,如所见黏膜正常,则每块活检相隔10cm,当发现可疑性病变,例如黏膜隆起、溃疡斑块等,应追加活检,并作[[细胞]][[涂片]]组织学检查。由于癌症具有浸润的特点,对黏膜下肿瘤有时内镜检查可能失败。发现各种等级的确定性[[发育异常]]是结肠切除的指征。 溃疡性结肠炎癌变特点归纳如下:①发病年龄比一般人群早。②常平均地分布于结肠各部位,但具有近端分布较多的倾向,仅约1/4发生于直肠、乙状结肠,而且可为多中心性。③病理类型以胶样癌、低[[分化]]癌较多,呈浸润型,如皮革状肠增厚,所致狭窄与良性者不易区分,较一般结肠癌恶性程度高,预后差。 因此,病程10年以上,慢性反复发作,尤其慢性持续型患者,如有腹痛加重、出血、贫血及低蛋白血症等,应注意癌变可能,及时、定期的结肠镜或钡灌检查仍为最有价值的检查。镜检时多处活检,寻找癌灶或癌前病灶,对诊断甚有裨益。Riddell曾提出各种异型增生的处理方案,由于判断困难,使其推广受限,至今多数作者仍沿用Morson异型增生分级方案。 (6)[[肠狭窄]]:在一部分进行钡灌肠检查或结肠镜检查的患者中,可能见有结肠狭窄。发生率为6%~10%,多发生在病变广泛、病程持续、长达5~25年的患者,部位多见于左半结肠、乙状结肠或直肠。造成狭窄的原因,常常并不是由于[[纤维]]组织增生,而是由于炎性息肉形成,黏膜肌层增厚,阻塞肠腔所致。 临床上一般没有症状,腹绞痛可能为重要征兆,严重时可引起部分肠阻塞。在溃疡性结肠炎出现肠狭窄时,要警惕肿瘤,鉴别其良、恶性。明显的结肠狭窄偶尔也可由于结肠[[痉挛]]引起,[[静脉注射]][[胰高血糖素]]后缩窄消失。结肠镜检查有时很难依靠活检与[[细胞学]]检查排除深部的浸润性癌。如果对结肠癌的诊断有任何怀疑时,应考虑[[结肠切除术]]的可能性。若能排除肿瘤则用水囊扩张可消除狭窄,而无需手术;若不能排除则需手术切除。有时,在炎性活动阶段的狭窄可由肠管痉挛所致,随炎症控制而减轻。 (7)直肠及肛周病变:溃疡性结肠炎的局部并发症包括痔、[[肛裂]]、肛周或[[坐骨肛门窝]][[脓肿]]、[[直肠阴道瘘]]和[[直肠脱垂]]等。在腹泻严重的患者中,这些并发症最易发生。[[肛门]]裂在结肠炎症得到控制时,可得到改善。[[直肠周围脓肿]]及[[直肠瘘]]管则在作脓肿切开引流或瘘管开窗后才能得到愈合。痔占10%的患者,直肠脱垂常伴随溃疡性结肠炎活动期长期腹泻的病例。全结肠炎者较多,与腹泻严重程度有关。肛周病变见于约20%以下患者,如[[肛瘘]]、[[肛周脓肿]],远不如[[克罗恩病]]常见。脓肿常需保守的[[外科]]治疗,如[[引流]],重症病例有时需全结肠切除。 2.全身并发症 (1)[[肝脏]]病变:15%的溃疡性结肠炎有不同程度[[肝功能异常]],但仅有2%~5%的患者有病变。[[胆管周围炎]]占肝[[胆病]]变50%~70%,实为门脉区[[淋巴细胞]]性炎症,多数[[肝功能]]正常,而活检时[[胆管]]周围显示炎症,可反复发作[[胆汁淤滞]],少数有上升性[[胆管炎]]表现。[[原发性硬化性胆管炎]](primary sclerosing cholanagitis,PSC)是由于肝内外胆管炎性[[纤维化]]和硬化性损害,引起[[胆管阻塞]]及反复炎症发作,表现有胆汁淤滞性[[黄疸]]及[[瘙痒]]、[[上腹痛]]、[[肝脾大]]等。约有10%溃疡性结肠炎并发PSC,有50%~70%PSC患者有炎症性肠病,部分患者先有PSC后发现炎症性肠病,增加了诊断的困难。枯枝状的胆管分支可行ERCP确定,皮质激素应用可抑制炎症,[[抗生素]]应用可治疗逆行感染。少数可并发[[胆汁性肝硬化]]及[[胆管癌]]。 (2)[[关节炎]]:溃疡性结肠炎并发关节炎率为11.5%左右,其特点是多在肠炎病变严重阶段并发。以[[大关节]]受累较多见,且常为单个[[关节病]]变。[[关节肿胀]]、[[滑膜]][[积液]],而骨关节无损害。无[[风湿病]][[血清学]]方面的改变,且常与眼部及[[皮肤]]特异性并发症同时存在。 (3)皮肤损害:[[结节性红斑]]多见于结肠炎[[急性期]],发生率为4.7%~6.2%。可同时有关节炎,女性多见。[[坏疽性脓皮病]]国内尚未见报道。[[口腔黏膜]]顽固性溃疡亦不少见,有时为[[鹅口疮]],治疗效果不佳。 (4)眼病:有[[虹膜炎]]、[[虹膜睫状体炎]]、[[葡萄膜炎]]、[[角膜溃疡]]等。以前者最多,见于5%~10%的患者,溃疡性结肠炎较克罗恩病多见。多伴有严重结肠炎、关节炎、[[皮肤病]]变、[[口腔]][[阿弗他溃疡]]等,亦随结肠炎控制而消失。虹膜炎可威胁患者[[视力]]。 (5)[[血栓栓塞]]性并发症:约占5%病例,可发生于腹腔、肺部、脑内等全身各处,或表现为[[游走性血栓性静脉炎]],女性多见,且多与[[疾病]]活动性有关。可能因溃疡性结肠炎形成一种[[高凝状态]],[[血小板]]及Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ等因子增多所致,结肠切除后可自行消失。重症者可由于DIC并发所致。[[血管炎]]尚可导致多个脏器缺血性[[梗死]]。此外,溃疡性结肠炎可出现高凝状态,合并有[[血栓形成]]和血栓栓塞,也可有[[血小板增多]]、[[动脉炎]]。 (6)生长迟滞:约见于15%以上的溃疡性结肠炎。患者矮小、[[消瘦]],青春期患者[[第二性征]]缺乏,主要与[[营养不良]]、疾病消耗等因素有关。 (7)[[小肠]]炎:并发小肠炎的病变主要在[[回肠]]远端,表现为脐周或[[右下腹痛]],[[水样便]]及脂肪便,使患者[[全身衰竭]]进度加速。 (8)药物治疗本身带来的并发症:如[[硫唑嘌呤]]、[[巯嘌呤]]抑制[[骨髓]],造成[[血小板减少症]],偶可引起药物性[[胰腺炎]];[[柳氮磺吡啶]]并发[[急性胰腺炎]]等;皮质激素并发败血症、[[消化性溃疡]]、[[糖尿病]]以及[[白内障]]等,也应引起重视。 3.老年人迟发溃疡性结肠炎患者并发中毒性巨结肠的发生率比老年人早发溃疡性结肠炎者高;肿瘤的发生率与病程有关,病程越长,并发肿瘤的危险性越高。 4.生长和性发育推迟是[[小儿炎症性肠病]]的又一临床特征。许多研究表明[[小儿溃疡性结肠炎]]中6%~8%患者有生长和性发育推迟现象,常见[[缺铁性贫血]],口腔Aphtoid溃疡也是炎症性肠病常见的[[皮肤黏膜]]病变。病变常常呈多发性,在疾病的活动期加重,反复发作。大约6%患儿,可发生[[肾钙化]]。此外[[肾脏]]并发症包括[[输尿管积水]]、[[肾盂积水]]、或Crohn病性[[肾盂肾炎]],原因可能由于炎症包块压迫[[输尿管]]或肠-[[膀胱瘘]]所致。罕见的[[肾功能不全]]可继发于[[淀粉]]样变。 国外报道大约有4%患儿出现肝脏和胆管系统病变,可发生[[硬化性胆管炎]],除溃疡性结肠炎患儿外,在结肠明显症状出现之前,几乎大多数已存在有肝脏并发症。 ==溃疡性结肠炎性关节炎的预防和治疗方法== (一)治疗 1.[[溃疡性结肠炎]]的常用药物及治疗方法 (1)常用药物: ①[[柳氮磺吡啶]]类:柳氮磺吡啶治疗溃疡性结肠炎已多年,口服4~6g/d,64%~77%患者疗效好,[[症状]]缓解后以2g/d维持,至少1年,89%的患者可保持无症状。柳氮磺吡啶用量大时疗效提高,但[[副作用]]亦增加。柳氮磺吡啶到[[结肠]]后被肠内[[细菌]]偶氮[[还原酶]]裂解为美沙拉秦(5-[[氨基水杨酸]])和[[磺胺吡啶]],前者为有效治疗部分,后者是引起副作用的主要因素。若仅服美沙拉秦因被[[上消化道]]吸收,无足量药物到达结肠,而难生疗效。近年研制了美沙拉秦口服新[[剂型]]如潘他沙(Pentase)、Ascol、奥沙拉嗪(Olsalazine)、Poly-美沙拉秦、Balsalazide等,由于不含磺胺吡啶,副作用降低。近年不少学者注意到局部给药能减少副作用,如应用柳氮磺吡啶或美沙拉秦肛栓或[[灌肠剂]],局部[[药物浓度]]提高并维持时间较久,使疗效提高。尚有报告局部用药与全身治疗,有协同作用,可减少柳氮磺吡啶口服量。其治疗机制与抑制白三烯、[[前列腺素]]等的产生,亦可抑制[[氧自由基]]等的反应,但有[[皮疹]]、[[粒细胞减少]]、[[肝肾]]损害及[[胰腺炎]]等,其发生率与用量成正相关。 ②4-氨基水杨酸(4-ASA):又称PAS,系一抗结核药,以2g溶于100ml水中,每天保留[[灌肠]]1次,治疗8周有效率达83%。Ginsberg等报道4-ASA每天分次口服4g,经12周治疗,55%患者疗效良好。4-ASA对溃疡性结肠炎治疗的机制尚不明。 ③[[肾上腺皮质激素]]:能降低[[毛细血管]]通透性,稳定[[细胞]]及[[溶酶体]]膜,调节[[免疫功能]],减少[[巨噬细胞]]及[[中性粒细胞]]进入[[炎症]]区,能阻滞白三烯、前列腺素、[[血栓素]]等形成,降低[[炎症反应]],而使溃疡性结肠炎临床症状迅速改善。一般活动性溃疡性结肠炎口服[[泼尼松]]([[强的松]])40~60mg/d;病情重口服疗效不佳者,可[[静脉滴注]][[琥珀酸氢化可的松]]200~300mg/d,或以琥珀酸氢化可的松100mg加入100ml液体中[[直肠]]滴注,优于保留灌肠。 [[糖皮质激素]]长期应用易生副作用,故待症状好转后应渐减量,经2~3个月停药,对溃疡性结肠炎缓解率为55.7%~88.2%,长期持续应用糖皮质激素维持治疗,并不能防止复发。近年一些新型[[皮质]]激素如[[布地奈德]](丁地[[去炎松]])、巯氢[[可的松]](Tixocorto pivalate)等,无全身副作用,灌肠治疗溃疡性结肠炎,疗效优于其他皮质激素。[[丙酸氟替卡松]](Fluticason propionate)系一口服后全身[[生物利用度]]低的含氟[[皮质类固醇]],具有不易被吸收,大部分到达结肠的特点,以每次mg,4次/d口服,共4周,其疗效因用量小而较泼尼松稍差,如提高用量疗效亦提高,但很少有副作用。尚有糖皮质激素[[泡沫剂]](Foam),小剂量直肠注入与大剂量[[氢化可的松]]保留灌肠疗效相等,较灌肠方便。 ④[[免疫抑制]]和[[免疫调节]]剂:当糖皮质激素治疗不佳或不能耐受其副作用时,可选用[[硫唑嘌呤]]、[[环磷酰胺]]、[[巯嘌呤]]等;近年应用[[甲氨蝶呤]]([[氨甲蝶呤]])、[[环孢素]]-A(Cyclosporin-A)10mg/kg,有时获良好疗效,但这类药均有一定副作用,应慎用。亦有报道应用[[青霉胺]]、[[左旋咪唑]]、[[干扰素]]、7S-γ[[球蛋白]]等,有一定疗效。 ⑤[[鱼油]](Fish oil):为白三烯[[合成抑制剂]],口服鱼油辅助治疗轻、中度活动性溃疡性结肠炎,可获临床改善。有报道在用糖皮质激素、柳氮磺吡啶治疗的同时,辅以口服鱼油5.4g/d,可提高疗效。 ⑥[[甲硝唑]]([[灭滴灵]]):可抑制肠内[[厌氧菌]]、减轻溃疡性结肠炎症状。另外,甲硝唑有影响[[白细胞]][[趋化性]]及某些免疫抑制作用,对溃疡性结肠炎有一定疗效。但用量大、用时较久,易发生胃肠反应。 ⑦色甘酸:能稳定[[肥大细胞]]膜,阻止脱颗粒,抑制[[组织胺]]、[[5-羟色胺]]、慢反应物质等介质释放,减轻[[抗原]]一[[抗体反应]]对肠壁损伤。200mg/次,每天3次餐前服;或600mg保留灌肠,有报道与泼尼松20mg疗效相似。 ⑧抗感染药:对有并发感染者,应有针对性选用[[抗生素]],但不宜作为常规用药,以免改变患者对柳氮磺吡啶的疗效和反应。 ⑨其他药物:A.[[可乐定]](Clonidine)有抑制[[肾素]]及一些[[神经介质]]释放作用,口服0.15~0.225mg/次,3次/d,对溃疡性结肠炎有疗效。B.钙通道阻滞药如[[维拉帕米]]([[异搏定]])、[[硝苯地平]]([[硝苯吡啶]]),具有[[止泻]]、止痛和抑制分泌等作用。[[桂利嗪]]50mg,每天口服4次,亦有较好疗效。C. [[西咪替丁]]([[甲氰咪胍]])、[[雷尼替丁]]等H2[[受体]]阻滞药,通过抑制肠壁肥大细胞释放组织胺,减少溃疡性结肠炎便次等症状。D.[[氯喹]]可能减慢[[抗原反应]],促使肠[[上皮细胞]]功能正常,可使溃疡性结肠炎症状减轻。此外,自由基清除剂[[奥古蛋白]]([[超氧化物歧化酶]])、5-脂[[氧合酶]][[抑制剂]]Zileuton(A-64077)、[[酮替芬]](Ketotifen)等,均可使溃疡性结肠炎症状缓解。 (2)常用治疗方法: ①[[中医]]治疗:溃疡性结肠炎在中医应属于“[[泄泻]]”、“[[肠澼]]”、“[[休息痢]]”等范畴。其治疗则为中医[[辨证]]和西医辨病相结合的“[[整体观念]]”为指导。因此,治宜[[攻补兼施]],[[祛邪]]为主,兼顾[[培土]]扶正。以健[[运脾]]胃,[[利湿]]热为主。祛邪应[[清热]]消炎,可选用[[黄连]]、[[黄芩]]、[[白头翁]]、[[马齿苋]]、[[蒲公英]]、[[败酱草]]等;扶正健脾、利湿,可选用[[党参]]、[[黄芪]]、[[茯苓]]、山药、[[扁豆]]、[[苡仁]]、[[白术]]等。再根据患者具体症状,进行加减。有报道[[参苓白术散]]合[[连理汤]]加减、白头翁合霍朴夏苓汤加减或[[痛泻要方]]合[[白头翁汤]]加减,治疗溃疡性结肠炎,均取得较好效果。 ②[[中药]]灌肠治疗:A.[[湿热]][[实证]]者以黄芩15g、黄连10g、[[秦皮]]10g、[[白皮]]翁30g、[[白芍]]15g、[[白芨]]15g、[[石榴皮]]15g。B.[[脾虚]]夹[[湿证]]者以黄芪30g、黄连10g、黄芩10g、马齿苋30g、白芨10g、[[苍术]]50g、[[五倍子]]5g。上二方均为水煎50~100ml,待冷,每晚睡前保留灌肠1次,半个月为1个疗程。也可用[[锡类散]]、[[黄连素]]、[[苦参]]、[[云南白药]],保留灌肠者。 亦有用[[中成药]]如[[结肠宁]]、[[补脾益肠丸]]、[[结肠炎丸]]等与[[西药]]配合治疗溃疡性结肠炎,取得良好效果。 ③溃疡性结肠炎的营养治疗:溃疡性结肠炎的[[营养障碍]]的发生率很高,因而治疗上应全面纠正营养障碍。营养治疗是根据[[病理]]与患者心理、[[生理]]基本特点,用恰当方式给恰当的营养以增强机体[[抵抗力]],促进组织的修复。营养治疗作为溃疡性结肠炎的支持和辅助治疗措施,近几年来逐渐引起人们重视,对重症、活动期不能进食或以饮食方式不能提供营养的病人,营养治疗具有症状缓解、机体状态改善、[[合成代谢]]增强、免疫功能改善等优点。它是治疗的手段之一,与药物、手术等具有同等的重要性。 营养[[疗法]]包括肠内、[[肠外营养]]治疗。[[肠内营养]]治疗多应用合成[[氨基酸]]、糖类、矿物质及[[维生素]]等给予口服或鼻饲。肠外营养治疗主要用于不能进食的病人,也可用于活动期或重型病人,或伴有[[并发症]]及手术后患者。 A.营养评估:对溃疡性结肠炎患者进行营养治疗之前,进行营养评估非常重要。可全面衡量患者的营养状况,采取合理的营养措施。通过营养状态的评估,可以了解到患者[[疾病]]状态对其摄食及营养利用的概况,从而可制定出营养治疗的目标。营养治疗的目标是在对[[胃肠道]]基础病变,如炎症或梗阻等治疗的基础上,提供与补充并满足患者的营养需要。评估的内容可采用较简便的主观综合评估方法进行(表2)。 病人的病史和体检可提示对[[营养支持]]的需要。一旦[[营养不良]]确诊,则需要进行更准确的营养状态的测定。病史可提供[[体重减少]]的速度和程度及营养摄取的数量和质量,新近体重减少&gt;10%(在3个月期间),则标志着严重的[[蛋白]]热量营养不良。在西方国家,[[肥胖]]者更多见,体重减少的百分率可能比与理想体重标准的比较更可靠。病人的病史还可提供饮食特点的信息,以及[[味觉]]、[[咀嚼]]、[[吞咽]]改变、[[食物过敏]]、药物和[[酒精]]摄入及[[厌食]]等情况。体检可能发现[[皮肤干燥]]、[[鳞屑]]及[[萎缩]]、[[肌肉]]消耗、凹陷性[[水肿]]、肌肉强度丧失。由有经验的临床医生获得一份完整的病史和体检,也许是最简单、最好的营养评估方法。 B.营养需求与实施: a.营养需求:患者每天营养的需要量,一般根据病情和患者的年龄、体重计算,视病情而有变动。营养的供应包括热量、氨基酸、电解质及[[微量元素]]。 b.供热能物质:供热能物质主要是[[葡萄糖]]和脂肪。热量需要量应以维持理想体重(IBW)和[[氮平衡]]为标准。一般每天给予125.4~146.3 kJ/kg即可维持IBW,每天给167kJ/kg可使体重轻度增加。有其他[[高代谢]]状态时,则需要更多的热量。为提供足够热量,常需用高浓度(20%~40%)的葡萄糖溶液。用5%~10%的葡萄糖会使液体供给量超过需要。高渗糖因其[[渗透压]]高,且为避免局部[[血管]]刺激,应从中心静脉进入。输糖的同时需补充[[胰岛素]],以避免发生[[高血糖]]。胰岛素的用量,一般为每4~20g葡萄糖给1U(可从10∶1左右开始,再按[[血糖]]值调整)。人体利用糖的能力为每小时0.5g/kg,在[[应激]]状态下,糖的利用率降低。脂肪的含热量高([[产热]]量37.7kJ)。常用[[脂肪乳剂]],除提供热量外,还供给人体不能合成的[[必需氨基酸]]。脂肪氧化供能不需氨基酸参与。脂肪乳剂为等渗液,可经外周静脉输入,输入后不会从尿、粪中排出。近来有含中链三酰甘油的脂肪剂供应。中链三酰甘油在人体内水解为[[甘油]]和中链脂肪酸,后者进入人体细胞[[线粒体]],再次氧化。脂肪乳剂的脂肪颗粒一般与[[乳糜微粒]]大小相似,稳定性好。成人常用量为每天1~2g/kg,如用于防止必需氨基酸缺乏症,每周1~2次即可。应激状态时机体脂肪利用率提高。 c.供氮物质:供氮物质主要是各种[[复方氨基酸]]溶液。输注的氨基酸溶液应满足氨基酸及[[正氮平衡]]的需要,每天给予1.0~1.5g/kg的[[蛋白质]]可维持IBD患者的正氮平衡。目前常用的氨基酸溶液是按照人体的必需氨基酸比例配置而成。各种复方氨基酸溶液除含全部必需氨基酸的比例以1∶1~1∶3为宜。另有一些调整配方的氨基酸溶液,适用于[[肝衰竭]]、[[肾衰竭]]及[[创伤病]]例。 d.水与电解质:[[补液]]量以30ml/kg为宜(每418kJ热量消耗约需100ml水,即每天1ml/4.81kJ)。成人水的入量大致每天以2000ml为基础,[[尿量]]每天以1000ml为基础。没有一种统一的电解质溶液可用于所有的病人。一般供量为:钾30~40mmol/d、钠150mmol/d、磷20mmol/d、镁10mmol/d,以“量出为入”的原则,其供给量可根据病情和[[血清]][[生化]]检测结果及时调整。钾、钠是主要电解质,但多数[[胃肠病]]患者也需要一定量的磷和镁。镁是许多酶[[中间代谢]]所必需的协同元素,[[镁缺乏]]严重时,人体不能动员钙和储存的钾。镁的需要量取决于胃肠道和尿中丢失量。几乎所有病人在应用[[结晶氨基酸]]溶液作[[营养液]]治疗后,血清磷明显下降,故应当适量补充磷。 e.微量元素:现已明确,人体必需的微量元素有:铁、锌、铜、锰、铬、[[钼]]、氟、[[硒]]、碘、钴。长期疗法中,较常见的微量元素缺乏是铁、锌、铜、硒和铬。缺乏原因不外是摄入减少,[[吸收障碍]]、丢失增加、利用减少以及高代谢状态的过度需求等。 f.治疗实施:营养配方的确定每天的热量、氮基本需要量为:热量104.6kJ/kg,氮量为0.15g/kg。中度应激状态下需要热量167.4~209.2kJ,氮量&gt;0.4g/kg。热量与氮量之比通常为627.6~753.1。如用脂肪乳剂供热,脂肪供热宜为非蛋白热量的1/3。一般根据病情确定当天补给的总热量和[[总氮]]量,再按当天计划的补液量和可得到的各种营养制剂的规格、品种算出各种输注营养成分的具体剂量。 C.溃疡性结肠炎的营养障碍及其后果营养障碍的原因:溃疡性结肠炎病人由于[[腹痛]]、[[腹泻]]致进食减少,或限制饮食致营养摄入减少,或即使进食也[[消化]]吸收不良,同时由于炎症、[[溃疡]]、腹泻等致蛋白质、维生素、水、电解质、微量元素丢失,从而存在不同程度的营养障碍。溃疡性结肠炎患者可发生多方面的营养障碍,如[[体重减轻]]、[[低蛋白血症]]、[[贫血]]、[[生长发育]]迟缓、[[成熟期]]推迟、维生素和微量元素缺乏等。Driscoll等报道,溃疡性结肠炎营养障碍的发生率如表3所示。 同时,[[发热]]、[[感染]]时对营养的需求增加,部分治疗药物对营养吸收、利用的影响,也是溃疡性结肠炎出现营养障碍的重要原因。具体原因如下: 摄入减少:溃疡性结肠炎患者有时伴有胃结肠[[反射亢进]],进食后出现腹痛、腹泻,[[排便]]后腹痛症状缓解,为避免这一状况,而致进食减少;或出于善意的限制饮食致营养摄入减少。虽然许多患者饮食中的营养成分是丰富的,但对体内的营养需求来讲,可能还不足。近年有文献表明,患者厌食也可继发于[[恶病质]]或[[肠道]]炎症释放的[[肿瘤坏死因子]],以及[[胃肠道功能紊乱]]。[[机械性肠梗阻]]促发了厌食、[[恶心]]、[[呕吐]]、腹痛及腹泻,也可导致患者摄入量减少。临床症状较重的患者,因发热、炎症导致患者味觉的改变或明显厌食。在疾病的治疗进程中,有些药物对胃肠道产生[[不良反应]]从而使营养摄入减少。 吸收不良:由于[[消化酶]]的减少使食物消化不完全,或病变累及[[回肠]],如倒灌性[[回肠炎]],或伴有胆道阻塞性疾病如[[硬化性胆管炎]]使[[胆盐]]缺乏,以及[[短肠综合征]],有效吸收面积减少等引起吸收不良。吸收不良大致可分为以下几类: a.病理性丢失:如严重的炎症、腹泻、[[黏膜]][[出血]]、分泌过多等引起蛋白质、水和电解质、维生素和微量元素的丢失。经51[[Cr]][[白蛋白]]和α-[[抗胰蛋白酶]]廓清试验,证实患者存在[[蛋白丢失性肠病]]。[[肠肝循环]]的中断、活动期[[便血]]、呕吐、腹泻或造瘘[[排泄物]]可引起胃肠道体液和电解质丢失,这些因素同样使蛋白质、[[血液]]、胆盐及微量元素从胃肠道丢失,造成钾、镁、锌的缺乏。此时,即使摄入足够需要量的蛋白质,因胃肠道丢失蛋白质的速度超过了[[肝脏]]合成蛋白质的能力,最终仍可出现低蛋白及营养不良。 b.需要增加:在发热、感染和黏膜细胞更新加快时,对营养的需要增加。 患者因炎症、发热、感染、应激、[[脓肿]]和瘘管的形成,[[基础代谢率]]升高,对营养需要量增加。另外,使用[[类固醇]]皮质激素后,蛋白质[[分解代谢]]加快,促进了人体内[[负氮平衡]]的形成,但有文献报道,在营养不良的发生因素中,需求量的增加不起主要作用,需要量的增加不是由于[[慢性炎症]]的结果,而是由于营养不良造成的。 c.治疗药物对营养吸收和利用的影响:如柳氮磺吡啶减少[[叶酸]]的吸收,皮质类固醇减少钙的吸收及影响蛋白质[[代谢]],[[考来烯胺]]([[消胆胺]])减少脂肪和[[脂溶性维生素]]的吸收,抗生素可引起[[维生素K缺乏]],使用营养疗法而忽视补充时,极易引起体内微量元素的缺乏等。 d.营养不良的后果:营养不良的发生不但可延缓肠道病变的恢复与愈合,使病情进一步发展;还可能使幼童或青少年患者生长与发育延迟,使与[[维生素D]]吸收不良有关的[[代谢性骨病]]发生;或使女性患者发生[[闭经]]与生育障碍等;由于营养不良所致的机体免疫功能低下,感染机会增加、[[耐受性降低]],使[[外科手术]]的并发症和[[死亡率]]增加;各种营养,尤其是蛋白质的缺乏使肠道炎症[[创面]]及瘘管经久不愈;患者抵抗力下降从而对[[失血]]耐受性降低;叶酸吸收不良可能与结肠黏膜的[[不典型增生]]有关,而使结、直[[肠癌]]变危险性增高。 D.完全[[胃肠外营养]](total parenteral nutrition,TPN): a.概述:TPN指完全不经胃肠道而经静脉输注给患者所需各种营养素的过程。自[[静脉]]输入氨基酸、葡萄糖、各种无机盐、微量元素与维生素,并给[[脂肪乳]]。TPN用于溃疡性结肠炎患者,主要是通过改善营养,肠道休息,促进病变进入缓解期。对迅速减轻重症溃疡性结肠炎的腹泻,改善全身状况和恢复机体的正氮平衡有很好的效果。因病情加重而住院治疗的溃疡性结肠炎患者中,发生[[蛋白质能量营养不良]]者可高达50%,往往同时包括维生素、矿物质及微量元素等多种营养素缺乏。此时单纯的补充液体与电解质治疗,已远不能满足机体的营养需要,必须给予一定方式的营养支持疗法,包括完全性肠道休息疗法和完全性胃肠外营养疗法。强化性营养支持疗法不仅仅只是保证营养供应,更重要的是其对溃疡性结肠炎的治疗作用。避免经口摄食可使腹泻、腹痛减轻;胃肠道与[[胰腺]]分泌明显降低,以及肠道细菌数明显减少;减轻或去除食物因素对炎性黏膜的损伤和[[激惹]]作用,促进黏膜损伤的愈合与再生。 b.应用TPN的主要目的:控制[[急性炎症]],使症状缓解;用以治疗并发症如[[肠梗阻]]、[[肠瘘]];改善营养状况,促进患者的发育与正常生长;作为围手术期的治疗,用以降低手术死亡率与术后并发症,提高手术成功率;维持病变广泛或短肠患者的营养。 c.TPN的主要适应证:不能经口摄食者,如并发肠梗阻、肠瘘、病变[[急性发作期]]、手术后胃肠道需完全休息者;经口摄食不能满足需要者,需结合经口、管饲肠内营养与肠外营养,以及合并营养不良的手术治疗患者,手术前后需大量补充营养者。包括重症或病情恶化的溃疡性结肠炎患者,或[[内科]]治疗无效需手术治疗者,术前必须先予纠正营养及[[代谢障碍]]等。 d.注意事项:由于TPN疗法输注的营养溶液系高渗性,平均每天输入[[溶质]]可高达25%~80%。因此,必须在24小时内以均匀速度输注,才能避免超过患者对水、糖、氨基酸与维生素及矿物质的最大[[代谢能]]力,从而保证患者能最有效地对这些营养成分进行同化代谢。由于溶液的高渗性(1800~2400mmol/L),应经[[大血管]](如[[上腔静脉]])输注。静脉营养溶液输注开始后逐步增加到耐受水平(如2000~2500ml/d),即相当于上述30ml/kg体重的液体需要量,可按每补充418kJ热量消耗约需100ml水(1ml/kcal)的标准补充液体量。一般情况下,非蛋[[白质]]热量(即由糖类或脂肪产生的热量)与氮(g)之比推荐为150∶1,以满足最佳的氮利用,并获得正氮平衡。如成人中心静脉输注TPN液可配制下列三种溶液,分别滴注,最后通过Y型管混合入体:氨基酸液加无机盐与微量元素;[[乳化]]脂肪加脂溶性维生素,每1000ml TPN液中可用20%脂肪乳剂200ml同时输入;高渗葡萄糖液加[[水溶性维生素]]。混合液中非蛋白热能与氮之比要在627~836kJ(150~200kcal)∶1g氮的范围内。液体量至少每天2000ml。长期用TPN者,微量元素与维生素量一定要充足,以防其缺乏。不能每天输入乳化脂肪者,每周应输入1次,以防[[必需脂肪酸]]缺乏。有的营养液中已备齐无机盐与维生素,但有的不全或量不足,要注意补充。 E.部分性胃肠外营养:与TPN疗法相对而言的是,经静脉途径(经周围或中心静脉均可)输注上述溶液进行部分性的营养支持疗法,被称之为部分性经胃肠外营养疗法,即所谓的PPN疗法,或称维持性经胃肠外营养[[支持疗法]](maintenance parenteral nutrition,MPN)。PPN对许多胃肠道疾病患者,特别是仅需进行短期(&lt;2周)治疗者尤为适用,并可获较佳疗效。因此,PPN可能对某些包括消化系疾病在内的多种[[内科疾病]]有更为广泛的适应证。 a.中[[心静脉]]TPN疗法:系指经中心静脉(一般为[[锁骨下静脉]])插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳,及其他营养的治疗。输注的糖类浓度为10%~25%,甚至高达50%。 b.经周围静脉氨基酸溶液输注疗法又称蛋白质节省营养疗法,是指主要以等张氨基酸浓度(3%或5%)与其他一些无糖类液体、维生素、矿物质及微量元素等混合后经周围静脉输注的治疗方法。这种治疗方式一般可提供热量1674~2510kJ/d及一些[[微量营养]]素。这一疗法虽可使某些患者保留瘦体组织(lean body mass,或称无脂肉质),但并不能满足其能量需要。这种疗法一般并不能满足胃肠道疾病患者的需要。随着等渗脂肪乳剂的发展,高营养溶液已可通过周围静脉进行输注。因此,周围静脉TPN疗法系一种将氨基酸溶液与5%~7.55%葡萄糖、电解质及维生素与脂肪乳混合后进行静脉输注的治疗。这种治疗可提供热量5858~8368kJ/d,其主要热量来源为脂肪。虽然这种治疗不能长期维持热量与蛋白质的正平衡,但可为轻度营养缺乏患者提供一定的支持治疗。如前所述,这种疗法适用于短期(1~2周)治疗,可免除中心静脉插管带来一定并发症的危险,但患者必须有良好的周围静脉,并能耐受必须输注的一定容量液体。周围静脉可以耐受600~700mmol/L的溶液。浓度高于此渗透压的溶液可刺激并损伤周围静脉,引起[[静脉硬化]]与[[静脉炎]]。 TPN溶液可能介于1200~12200mmol/L之间。为了达到既有最佳的非蛋白质热量与氮质克数的比值,又能使输注液的渗透压低于700mmol/L,必须同时使用葡萄糖溶液与脂肪乳剂。10%脂肪乳剂(280mmol/L;20%intralipid为350mmol/L)可稀释高渗葡萄糖溶液,并可能在静脉内形成保护膜。通过采用传统使用的“Y”管连配制溶液后,其渗透压接近周围静脉可耐受的范围,而进行周围静脉输注。同时应提供维生素、矿物质与微量元素。目前,市售的[[微量元素注射液]]([[安达美]])、[[维他利匹特]](Vitalipida)及[[水乐维他]](Soluvit)分别为含有各种微量元素、脂溶性(4种)及水溶性(9种)维生素的供胃肠外营养疗法时静脉输注用的商品化制剂。每天在一定量的溶液中加入各一支,即可满足正常成人每天的需要量。此外,静脉营养时,常易发生[[低磷血症]]。 F.从肠外营养过渡到肠内营养(EN):TPN应用于溃疡性结肠炎效果尚不肯定,并发症较多,管理上要求严格,且费用较高,而EN并发症较少,管理上安全性高,其营养要素符合生理要求,药物价廉,便于普通病房及家庭广泛应用,故TPN仅作为EN真正禁忌时的后盾,或者患者的营养需要不能单由EN来满足时。一旦患者的[[消化道]]功能恢复,应尽快过渡到EN。近年来的研究发现,长期应用肠外营养支持后,肠黏膜有萎缩,肠道形态和功能有异常现象,可伴有胆道[[机能障碍]],也可能损及[[免疫系统]]。单纯输入高浓度的大量氨基酸,对肝脏是有害的。因此,肠内营养受到重视。 肠内营养(EN)疗法是指通过经口摄食或管饲的途径补充营养素的支持性治疗方法。EN疗法虽然对于促进胃肠道休息的功效可能不如TPN疗法更佳,但对于溃疡性结肠炎患者来说,仍可取得与TPN疗法同样满意的疗效,且具有更符合[[生理学]]要求,更为安全与费用较低廉等优点。EN疗法的最大特点是能保持胃肠功能的正常延续性,可防止静脉营养疗法可能发生的[[肠道黏膜]]萎缩,而有利于保持与改善肠黏膜的屏障与免疫功能,保持肠道菌群的正常分布与平衡,维持各种肠道与体内重要[[激素]]的平衡,从而促进肠道病变与功能以及全身营养状态的恢复。随着EN疗法中应用的各种营养制剂,以及管饲[[导管]]的改良与商品化,EN疗法的应用日趋广泛。目前,可供临床使用的商品化肠内营养制剂(肠内营养膳),有聚合物膳(如[[安素]]、[[能全素]]、及[[能全力]]等,适用于绝大多数胃肠道功能正常或接近正常的患者),预先消化膳或要素膳等。临床应用时,应根据患者年龄、营养素需要量、不同的疾病状态与胃肠道功能,以及拟用肠内营养膳的[[物理]]与[[化学]]特性(如渗透压)等进行适当选择应用。当应用[[聚氯乙烯]](PVC)导管时,可留置体内10天左右,而聚氯酯PUR)导管则可留置更久(可长达6个月)。长期TPN者,胃肠道功能衰退,故从TPN过渡到肠内营养必须逐渐进行,否则,势必加重肠道的负担而不利于恢复,其进行大致可分为四阶段:a.肠外营养与管饲结合;b.单纯管饲;c.管饲与经口摄食结合;d.正常膳食。 G.完全胃肠内营养: a.概念:完全胃肠内营养(TEN)是指完全禁食天然食物,输入已消化好的营养液,使之在近端[[小肠]]内完全吸收,而远端小肠得以休息,从而使症状逐步缓解的一种营养治疗方法。近年来,人们更加重视研究和应用接近生理状态的肠内营养。这种营养充分发挥了机体对于营养物质的消化、吸收、转运及转化、处理能力,保证了机体内环境的稳定。可提高机体的免疫功能,克服肠道菌群移位,避免肝胆系统淤胆。目前,肠内营养支持在国际上已普遍使用,特别是在经济发达的国家,使用更加广泛。 b.适应证:病变较轻的病例,或在病情严重时,采取TPN使病情缓解,小肠功能适当恢复后即应过渡到TEN来继续供给营养;经口摄食不足以满足需要,如胃肠道功能允许、又可耐受时,应先考虑采用肠内营养。 c.禁忌证:肠多处[[穿孔]]、高输出肠瘘(特别是高位者)、机械性肠梗阻;小肠广泛切除后,宜采用TPN 4~6周,以后采用逐步增量的肠内营养。 d.TEN的膳食配制与用法:目前国内外已有多种商品膳食,有非要素膳和要素膳。所谓要素膳又叫化学配制膳,是按一定配方将各种营养素放在一起的粉状物,加水后可形成[[悬浮液]],也可制成悬浮液以避免配制时污染,也有将[[粉剂]]与脂肪乳液分装,其内容残渣很少,不需消化或经轻微水解即可全部在小肠上部吸收。[[要素饮食]]含氨作为氮质的来源,可引起腹泻。使用前,应了解任何一种膳食的组成及配制法。[[复方]]营养要素可根据需要的浓度称出一定量,加温水(60~70℃)至一定体积,充分搅匀。 膳食可以口服或管饲用,如鼻管、口[[胃管]],鼻[[十二指肠管]]、鼻[[空肠]]管。我国多用外径1~2mm的[[硅胶]]管。可一次投给或间隙滴注,或连续滴注,临床上认为连续滴注的膳食浓度,开始时宜用等渗的(10%),速率宜慢(40~60ml/h),以后每天增加25ml/h,至液体量能满足需要,再每天增加浓度5%,直至可耐受及能满足营养的需要。在一般治疗内容中,膳食剔除牛奶、奶制品或其他含[[乳糖]]的食物可能有助于乳糖不耐受患者症状的缓解。对于具有[[脂肪泻]]的患者,在其脂肪摄入量减至低于60~70g/d时症状可得到明显改善。对于具有[[腹部绞痛]]与腹泻的患者,如减少摄食含[[纤维]]性食物则也可能使症状得到缓解。有时,在开始应用口服配方膳时,可能发生或加重腹泻与腹痛。如果开始阶段采用等张浓度的配方膳,以后逐步缓慢增加配方膳的渗透性,并以较细及带孔管饲导管恒速输注,则可能避免这些不良反应。口服补液的原则是利用小肠[[上皮]]刷毛缘存在钠-葡萄糖协同转运体的优点,来刺激钠与水分的吸收,因为葡萄糖可促进钠的吸收(通过[[主动转运]]),也促进水的吸收。在发生腹泻性疾病时,这种转运机制仍保留,从而提供了口服钠与水替代疗法的基础。 e.并发症及防治:管饲的并发症有3方面:机械方面:如喂养管误入[[呼吸道]]而致[[气胸]]、[[肺炎]]、[[肺脓肿]]等,以及损伤鼻、咽、[[食管]]黏膜等,故操作时应注意;胃肠方面:如恶心、呕吐、腹泻等,需调整滴入速度或浓度,工作相应处理;代谢方面:如高血糖、[[低血糖]]、[[高血钾]]、[[低血钾]]等,应密切监测代谢和营养方面的变化。一般说来,TEN并发症较少,管理上安全性高,营养要素符合生理要求,价廉,便于变通病房及家庭广泛应用,TEN应用有禁忌,或病人的营养需要不能单由EN满足时,可用TPN,一旦病人的消化道功能恢复,TPN快过渡到TEN。 H.膳食治疗原则:溃疡性结肠炎膳食治疗原则,主要有以下几个方面的注意要点: a.急性发作时可给没有蛋白质的要素膳,以避免[[变态反应]],严重者禁食,用全胃肠外营养。 b.缓解后病情多为慢性,膳食治疗很重要,应供给足量的热能、优质蛋白质、无机盐与维生素,忌刺激性食物。膳食应自流质、半流质逐步过渡到软饭、普通饭。 c.患者多缺乏叶酸,[[维生素A]]、B6、B12、D、K、钙、铁、蛋白质等多种营养素,在不引起变态反应情况下,需根据血液生化检查,结合具体情况逐渐给予。 d.患者要留意进食哪些或哪种食物可加重病情,从而避免该种食物以减轻症状。并可通过过敏试验查清有无食物引起的变态反应以尽可能避免。 ④溃疡性结肠炎的维持疗法 A.维持治疗的时间:维持治疗的时间尚无定论。国外Dissanayake与Truelove早年(1973)的研究曾建议,溃疡性结肠炎患者的美沙拉秦维持疗法应无限期地持续下去。但最近Ardizzone等人(1996)进行的随机研究发现凡是采用美沙拉秦维持疗法持续缓解达2年以上的患者,如果继续保持[[安慰剂]]治疗的话,也并不比继续保持美沙拉秦治疗有更大的复发危险。1997年加拿大国际[[消化病学]]术会议专题讨论炎症性[[肠病]]的发病机制、诊断和治疗,通过19篇活动期及16篇缓解期治疗研究的回归分析,达成一些共识。原则上对活动期治疗不应少于4周,缓解期治疗至少6个月。国外有学者应用美沙拉秦 1g灌肠治疗左侧溃疡性结肠炎,随访1年,治疗组12例中3例复发,安慰剂组13例中11例复发。根据我们的经验,维持治疗的时间一般不应少于1年。至于病情较重或反复发作的病人,多主张长期用药维持。但由于患者依从性差、经济条件无法承受、医师对此认识不足、药物[[副反应]]多等多种原因,维持治疗在国内没有很好落实,特别是长期(&gt;1年)维持治疗没有引起重视,导致病情反复。国内患者维持治疗的时间普遍过短,这是造成患者复发的主要原因。 B.维持治疗的病例选择: a.初发型患者:经治疗达到临床完全缓解后,可停药观察,暂不维持治疗。如再次发作,则需要维持治疗。 b.慢性反复发作型患者:对该型病变则强调维持治疗的重要性,当急性发作得到控制后,必须进行维持治疗。根据我们的统计,我国溃疡性结肠炎主要以慢性反复发作型为主(占52.6%),92.7%病变在左半结肠(直肠乙状结[[肠炎]]或[[直肠炎]]占70.2%,左半结肠炎占22.5%),而且大部分患者(75.5%)病程小于5年,若能坚持维持治疗,有望降低复发。 c.手术后患者:国外重度患者经[[皮质类固醇激素]]和环孢素治疗无效后多行[[全结肠切除术]],术后继续给一短期疗程维持治疗。目前国内一些[[外科]]同道对重症溃疡性结肠炎的手术较为保守,只作左半或右半结肠切除,对这些患者必须给予维持治疗。如果复发,根据病情轻重按活动期治疗方法治疗,无效者需再次手术。 C.维持治疗的药物选择: a.皮质类固醇激素无维持治疗效果在症状缓解后应逐渐减量,尽可能过渡到氨基水杨酸类药物维持。 但在减量过程中应注意以下事项:应用皮质激素出现疗效后,应根据病变类型和程度维持一段时间再开始减量。原则是缓慢、逐渐减量。如病情稳定,7~10天减2.5~5mg,或2~4周减5mg。每天20mg以后,减量要缓慢,减到一定量,要用一段时间维持剂量。维持剂量的大小和用药时间的长短,应根据病情和治疗反应因人而异,最小维持量能达到10mg/d以下为理想的剂量。一些反复发作的病人一旦减到小剂量,很容易复发。减量复发时,皮质激素的用量要迅速恢复到原来的治疗剂量。 b.美沙拉秦类药物:柳氮磺吡啶推荐维持治疗应用相对小剂量(2g/d)。美沙拉秦局部维持治疗(灌肠、泡沫疗法、[[凝胶]])对左半结肠病变有效,副反应发生率低。对患者而言,可能比口服美沙拉秦更有效。 尽管美沙拉秦的新制剂[[耐受性]]更好,但也可导致少见而严重的过敏性反应,如肺炎、[[心包炎]]、[[间质性肾炎]]等。部分患者还可发生[[过敏性结肠炎]],表现为服用美沙拉秦后腹泻症状加重。 总之,只要条件许可,尽量采用美沙拉秦类药物,局部或全身应用美沙拉秦对维持溃疡性结肠炎缓解有效。大约只有小于10%的患者对美沙拉秦不能耐受。 c.柳氮磺吡啶:柳氮磺吡啶对减少复发也有较好效果,有报道其疗效和美沙拉秦制剂类似,但是美沙拉秦制剂耐受性较好。单用柳氮磺吡啶口服对维持缓解有效,其有效性决定于其剂量,3~4g/d的效果优于2g/d,但剂量越大,其副反应越多,耐受性越差,其复发率与维持用药的剂量、疗程和病情有关。长期用药必须定期监测肝肾功能。 d.[[免疫抑制剂]]:大部分溃疡性结肠炎患者对美沙拉秦和短期激素治疗有效,若患者对药物治疗无效则应行[[结肠切除术]],因为若长期应用免疫抑制疗法则将来手术治疗的几率下降,且随着时间延长,发生[[结肠癌]]的危险增大。 嘌呤类[[抗代谢物]]:嘌呤类抗代谢物是临床最常用的免疫抑制剂。目前尚无评价巯嘌呤的RCT,因此支持嘌呤类抗代谢物作为维持治疗用药的临床证据数量极少。不过,在患者对美沙拉秦和激素治疗无效后仍可选用嘌呤类抗代谢物。 甲氨蝶呤:目前仅有一项RCT评估了甲氨蝶呤对慢性活动性[[结肠炎]]的疗效。Oren将67例已接受激素或免疫抑制剂治疗4~12个月的患者分为试验组(甲氨蝶呤口服12.5mg/kg)和对照组,9个月后发现,两组在缓解率、获得缓解所需时间、缓解后复发率等方面没有明显差异。 因此,除了对照研究以外,甲氨蝶呤不应作为诱导缓解或维持治疗的用药。今后应进一步研究甲氨蝶呤剂量大于12.5mg/kg的效果。 环孢素:几项小规模RCT和一项大规模病例观察的结果认为,环孢素对严重结肠炎有诱导缓解作用。迄今尚未对静滴环孢素有效的患者进行口服环孢素以维持治疗的随机对照研究。由于[[肾毒性]]损害,口服环孢素不应&gt;5mg/(kg.d)。目前环孢素尚未作为维持治疗的用药。 因福利美:随机对照研究未能发现因福利美对溃疡性结肠炎的诱导缓解或维持治疗有效。因福利美仅限于试验研究使用。 总之,对于类固醇无效或依赖性病例,免疫抑制剂硫唑嘌呤可用于缓解期维持治疗。虽然溃疡性结肠炎使用硫唑嘌呤治疗的证据不如[[克罗恩病]]充分,但最近的一项调查确认了该药已被英国的胃肠医生广泛使用。硫唑嘌呤或巯嘌呤可用做激素依赖性患者需减少激素剂量时的配合用药,也可用于不能长期以[[氨基水杨酸盐]]类进行维持疗法的患者,也可用激素治疗无效者的维持治疗。免疫调节剂硫唑嘌呤与巯嘌呤也证明有预防作用。 D.维持治疗的给药途径: a.远端结肠炎:远端溃疡性结肠炎患者可采用局部疗法来维持与巩固疗效。国外经验报道指出,以美沙拉秦制剂灌肠进行每隔一天灌肠方式治疗是一种经济而有效的疗法。但长期使用灌肠方式治疗仍有较大困难。因此,只要患者能配合,应用[[肛门]][[栓剂]]可能是一种可行的替代方法。口服柳氮磺吡啶(2~4g/d)也有维持缓解的疗效。局部应用的皮质类固醇制剂则未证明对远端结肠炎维持缓解有效。 b.泛发性结肠炎:如果患者是泛发性溃疡性结肠炎患者,多数研究均肯定应用口服美沙拉秦疗法可具较好的维持疗效。柳氮磺吡啶也具有使复发减少的疗效,但美沙拉秦制剂不良反应明显减少,尤其是胃肠道不良反应减少更为明显。美沙拉秦的最适维持剂量为2g/d。除[[奥柳氮]]外,其他各种美沙拉秦制剂或柳氮磺吡啶制剂均未证明有明显的[[剂量效应]]作用。 总之,本病需要维持治疗。急性发作期经过治疗后,临床症状好转或基本消失,[[急性期]]所用药物逐渐递减,直至找到一个最小维持量。在缓解期用小量药物进行较长时期(1年以上)的维持治疗。此期要注意药物的不良反应。皮质激素和柳氮磺吡啶的不良反应较多,应尽可能过渡到美沙拉秦制剂。对需长期应用激素治疗病人,在观察不良反应的同时,应尽量减少激素的用量,或用其他药品代替激素。柳氮磺吡啶的不良反应,可由于病人对[[药物过敏]]或[[中毒]]引起,后者较多见并常与剂量较大(&gt;4g/d)或与肝脏的慢[[乙酰]]化有关,停药换用美沙拉秦后可渐好转。 ⑤溃疡性结肠炎的手术治疗:根据我们的统计,国内10218例溃疡性结肠炎患者中,对6859例患者治疗进行了描述,只有87例患者手术治疗(1.3%)。国内手术治疗少的原因有两个:一是国内重症患者较欧美等国家少见,二是国内同行对手术治疗态度非常保守,不认为溃疡性结肠炎是一种可治愈性疾病,结肠切除术加回肠-肛门贮袋[[吻合术]]是治疗慢性活动性或难治性结肠病变的一种重要的替代内科治疗的方法。有20%~30%的溃疡性结肠炎患者药物治疗无效或出现并发症,需手术治疗。 A.手术适应证:溃疡性结肠炎病情复杂而多变,其手术时机和指征选择目前尚无统一标准。一般国外指征选择较宽,国内较严,但近年来随着手术技术的成熟和效果的提高,国内手术指征亦有逐渐放宽的趋势。以下情况应行手术:a.[[结肠穿孔]]或疑有穿孔。b.大量[[血便]]。c.中[[毒性]][[巨结肠]]症。d.暴发型重症病例,经内科治疗5~7天无效,病情急剧恶化。e.慢性反复发作,内科治疗效果不佳,难以维持正常生活和工作。f.全结肠型病例,结肠已形成纤维狭窄管状物,失去功能。g.有局部[[合并症]],如梗阻、狭窄、肠瘘等。h.[[癌变]]或疑有癌变。i.有严重的肠道外合并症,如[[关节炎]]、[[皮肤黏膜]]病变、[[结膜炎]]、硬化性胆管炎等。切除病变结肠后对缓解和控制肠症状很有价值。j.青少年患者,出现生长发育障碍。参见表4。 B.[[术前准备]]:溃疡性结肠炎患者术前应进行充分准备,除一般术前准备外,有两个问题应特别重视。一是营养问题。溃疡性结肠炎患者病情反复发作消耗增加、营养摄入不足、消化道吸收障碍,多伴有营养不良,故术前应给予充分的营养支持。一般可选择肠外营养和(或)肠内营养。二是抗炎药物应用。急性期病人手术时,术前应使用抗炎药物如柳氮磺吡啶、美沙拉秦及激素等,以控制症状,从而有利于手术进行。但长期应用激素会产生许多副作用,对手术不利。因此应选择合适剂量和疗程。一般选用最小剂量,时间1~2周为宜。 C.手术方式及选择:溃疡性结肠炎的根治术主要是全结肠切除加回肠造瘘。手术可以一次或分二期完成。二期术式是先切除结肠并做回肠造瘘而保留直肠,以后[[分期切除]]直肠。选择性手术的死亡率约3%。术后绝大多数病人能维持良好的健康状态,一般不会复发。如只作次全结肠切除,则12%病人的残留肠段会继续出血。 当病人病情危重,如患中毒性[[肠扩张]]时,多行分期手术。当直肠周围的炎症较重,不易满意地分离时,也多采用这种术式。值得注意的是,手术的选择还需根据病人的条件、病变的性质和范围来做决定,不应强求对不同的病人、不同的情况做同样的手术。 采用全结肠切除和[[回肠肛门吻合术]]治疗本病,避免了回肠造瘘的缺点。这一手术的特点是把直肠黏膜及黏膜下层剥离,保留其[[肌层]]和肠管,同时回肠末端做[[成囊]]袋状在[[肛管]]的[[齿状线]]处与肌层[[缝合]],这样病人既可得到全结肠切除的效果,又可以经肛门排便,手术后一段时期内病人可有排便失禁,随着时间的推移会逐渐好转。小于50岁的病人,手术效果比年龄大者好。对于急症手术后遗留下的问题,可待全身情况改善后再作进一步处理。 a.急诊手术:紧急手术主要适用于以下情况:重度暴发型病例,特别是伴有[[高热]]、出汗、[[心动过速]]、[[血压下降]]等[[全身症状]],有生命体征危险时;急性[[肠穿孔]];反复大量出血,内科治疗无效;中毒性肠扩张。 目的是控制病情恶化,挽救生命。此类患者病情重、全身情况差,故手术应力求简单有效。可选用的方法有:结肠大部切除,回肠及[[乙状结肠]]造口;回肠断端造口及[[横结肠]]或乙状结肠造口。适用于中毒性巨结肠症不能耐受结肠大部切除者;回肠断端造口。适用于因全身或局部原因不能行以上两种手术者。经急诊手术者,待患者病情稳定、一般情况改善后,应行择期根治性手术。 b.择期手术适用于以下情况:活动性病变内科治疗效果不好,有以下几种情况时:病情持续活动严重影响生活质量,经传统、积极的内科治疗不缓解;经激素治疗,病情未控制,而激素的副作用较大,不能耐受者;病情虽能控制,但需要大剂量皮质激素维持,副作用的危险性较大者;青少年病人,病情活动,经积极内科治疗控制不满意,影响生长发育者;本病后期并发症,如结肠癌;结肠外并发症。结肠活检见有高度[[发育异常]]者,平坦黏膜见有低度发育异常者,肿块性病变见有低度发育异常或[[肠镜]]不能通过的狭窄者。 目的是彻底治愈溃疡性结肠炎。可选术式有以下几种:乙状结肠直肠切除、结肠肛管吻合;全结肠直肠切除、回肠造口;全结肠直肠切除、回肠贮袋造口;全结肠切除、回直肠吻合;全结肠直肠切除、回肛吻合(IAA);全结肠直肠切除、回肠贮袋肛管吻合(IPAA)。 e.术后处理应注意以下几点:继续进行营养支持,可选择[[深静脉]]置管行肠外营养。如术中已行空肠造口,可进行早期肠内营养;对有回肠造口者,应及早开放造口,配用合适的造口袋。造口袋应为透明,易于观察造口黏膜的血运及[[排泄]]肠液的颜色,记录排泄液的量。同时要加强造口周围[[皮肤]]的护理工作。为减少消化液的分泌,减轻腹泻,可应用[[生长抑素]]类药物如[[奥曲肽]]([[善宁]])、生长抑素([[施他宁]])等,能明显减少[[吻合口]]瘘的发生率;[[盆腔]]或[[骶]]前放置的[[引流]]管应在7~9天后拔除;定期扩肛,每天2次,持续3个月,以防止吻合口狭窄;对于没有切除全部病变肠管者,术后应继续应用柳氮磺吡啶或美沙拉秦等抗炎药物。但IPAA术后一般无需应用。 f.手术并发症及防治:溃疡性结肠炎患者择期手术死亡率为1%,但手术并发症可达30%~57.7%。常见并发症有盆腔感染和吻合口瘘、吻合口狭窄、贮袋炎、[[肛瘘]]、回肠[[阴道瘘]]、[[性功能]]障碍、[[肾结石]]等。 g.盆腔感染和吻合口瘘:是术后最严重的并发症,一旦发生,对IAA和IPAA来讲,常意味着手术失败,可能最终需行回肠造口,故必需十分注意防治。预防的关键在于手术时保证回肠的血运、无张力及妥善缝合,另外保留的肌鞘不要过长、过紧,避免肌鞘肠壁间[[积液]]。对高危病人应行暂时性回肠造口。术后应用善宁等药物亦起一定作用。引流要保持通畅,不要拔除过早。发生吻合口瘘后,应给予禁食、充分引流、应用善宁及肠外营养。2周后如仍不能治愈,应行回肠造口。 袋炎(囊室炎):是回肠贮藏腔的一种非特异性炎症,而且是溃疡性结肠炎行回肠囊室肛管吻合术后最为常见的长期并发症。高达1/3的患者在术后5年内可能出现这种难以解释的炎症,且伴有2/3的患者复发。虽然人们多用粪便淤积解释囊室炎的原因,但在有和无囊室炎的两组患者之间,粪便中的细菌、[[胆酸]]和短链脂肪酸浓度没有差异。[[免疫]]易感黏膜、粪便淤积和细菌丛之间复杂的相互关系值得进一步研究。有些类型贮袋的输出肠管过长也可导致贮袋炎有关。 随着贮袋建立后的时间迁延,袋内的小肠黏膜可发生明显的结肠[[化生]]性变化,不但影响到上皮细胞,也涉及杯状细胞,几乎总伴有[[淋巴细胞]]及[[浆细胞]]数目的增加。因此,急性贮袋炎发生率较高,且往往带来诸多困扰患者的症状,如腹泻与出血等,有时尚可伴有发热及一些肠外症状。这种贮袋炎一般几乎仅发生于因溃疡性结肠炎而行手术,且核周型抗中性粒细胞[[胞质]][[抗体]],即PANCA阳性的患者中;此外,溃疡性结肠炎伴有[[原发性硬化性胆管炎]](primary sclerosing cholangitis)的患者也具有发生贮袋炎的高危险性。溃疡性结肠炎患者接受回肠肛门贮袋(ileoanal pouch)手术者中,有20%~30%患者可能发生这一并[[发症]],其中有8%~12%可能成为慢性贮袋炎患者。 急性贮袋炎大多对抗生素有较好的治疗反应,尤其是甲硝唑与[[环丙沙星]]。有一部分患者可能需进行较长期的抗生素治疗。也有一些对治疗有耐受性的患者可能在应用抗生素同时,需合并使用美沙拉秦或[[糖皮质类固醇]]激素制剂;而有些患者则仅在应用硫唑嘌呤后才能得到控制。如药物久治不愈,则需切除贮袋方能消除症状。如果因克罗恩病被误诊为溃疡性结肠炎,而行贮袋-[[肛门吻合术]]者,约有50%患者需行贮袋[[切除术]]。 2.重度溃疡性结肠炎的治疗 (1)皮质类固醇激素的选择与应用:对于重度左半结肠炎或广泛性结肠炎病变患者而言,给予激素治疗是必不可少的,而且这些患者大多需要住院治疗。 ①未用过口服[[类固醇激素]]患者的处理:可口服[[泼尼松龙]]([[强的松龙]])40~60mg/d,观察7~10天,亦可直接静脉给药。静脉滴注[[ACTH]](120U/d),疗效较氢化可的松、泼尼松龙、[[甲泼尼龙]]([[甲基强的松龙]])或[[地塞米松]]等药物更佳,48小时内症状可明显改善。一旦症状得到控制,即可开始递减激素的剂量,最好进行[[直肠镜检查]]监控病变活动性变化,以指导激素疗法。如果7~10天症状未缓解,则根据病情选用环孢素或手术治疗。 ②使用过口服类固醇激素而疗效不佳者的治疗:静脉激素治疗列为首选,应静脉滴注氢化可的松300mg/d(100mg,3次/d),或甲泼尼龙48mg/d(16mg,3次/d),泼尼松龙30mg,2次/d,皆可选择,剂量增加并不增加疗效,一般在48小时内症状有所改善。一旦症状得到控制,即可开始递减激素的剂量,但必须监控病变活动性变化,以指导激素疗法。在输注激素的同时,配合应用美沙拉秦并不一定更有效,但配合美沙拉秦或氢化可的松灌肠可有助于肛门症状改善。 ③疗效预测指标:最近一项研究,对一些被用来进行预测性判断静脉给予糖皮质激素治疗重度结肠炎3天疗效的指标进行了重新评估。其结果表明,这些重度溃疡性结肠炎患者中,预测需进行结肠切除术的患者高达85%。其预测指标为24h内腹泻8次以上,或24h内虽腹泻4~5次,但C-[[反应蛋白]]&gt;45mg/L。根据这些指标,可对患者做出进行静脉给予环孢霉素或进行结肠切除的决定。 ④转归:部分病人经上述治疗无改善,怀疑有穿孔者应在72h内行结肠切除术,因为穿孔死亡率可达50%。对于[[中毒症状]]消失、出血停止、腹痛腹泻缓解,可以逐渐进食者,改口服泼尼松(同[[静脉注射]]剂量),病情稳定者应逐渐减量。对于中毒症状消失,但[[水样便]]或血性便持续存在者,可考虑再延续治疗1周或2周,不要超过2周,仍无改善者应及时行结肠切除术。有报告激素治疗7~10小时无改善者,也可考虑手术治疗或采用免疫调节剂环孢素可使1/3~2/3患者诱导缓解,至少半年内避免了结[[肠切除术]]。 ⑤环孢素的应用:静脉类固醇激素使用7~10天后无效者可考虑环孢素静滴每天2~4mg/kg。由于药物免疫抑制作用、[[肾脏]]毒性及其他不良反应,应严格监测[[血药浓度]]。因此,从[[医院]]监测条件综合考虑,主张在少数医学中心使用,而且在决定是否延长内科治疗时,必须要考虑到外科治疗的有效性,以及它所产生的极好结果。 现认为环孢素静滴可作为手术前过渡的措施。国外有采用环胞素静滴4mg/kg治疗,59.8%(39/67)达到缓解,免除了病者在极度危重的情况下施行手术,但其中6例停药后复发,最后仍行手术治疗;另28例则作结肠切除。总的近期有效率为44%。目前流行的是用环孢素诱导缓解,再用一种免疫抑制剂如硫唑嘌呤维持治疗。通过这种疗法,半数以上的患者可以长期避免行结肠切除术。即使在短期内避免行结肠切除术,对于一些患者也是有益的,使他们有时间考虑是选择外科手术还是别的非紧急处置的方案。 (2)[[肝素]]类药物的应用:国外报道(累计报道约1000例),通过静脉注射或[[皮下注射]]未分离的肝素进行治疗,患者临床的状况明显改善。由于溃疡性结肠炎患者血液处于[[高凝状态]],[[血栓形成]]的发生率明显升高,我们采用[[雾化吸入]]肝素,避免了长期[[注射给药]]带来的不方便,同时肝素进入肺内被[[内皮细胞]]摄取,逐渐释放,可延长药物t1/2,保持持续有效的血液浓度,安全、方便,效果好。因肝素的抗凝、抗[[血栓]]和抗炎作用,便血常常是首先获得缓解的症状。 应用肝素类药物要严格选择适应证,符合以下情况的可试用:①经检测(如[[血小板]]等)伴有显著高凝状态的活动期溃疡性结肠炎患者;②激素依赖型或抵抗型顽固性溃疡性结肠炎患者;③DIC早期。 (3)抗生素的应用:在静脉使用激素同时,加入抗生素并无任何治疗价值,但对有[[腹膜刺激征]]、高热、白细胞增加者推荐使用[[广谱抗生素]],如第三代头孢类抗生素加甲硝唑等。抗生素在严重溃疡性结肠炎治疗中的直接作用不清楚,但部分病例可有助改善症状。 (4)营养支持和对症治疗: ①监测生命指征:密切监测患者生命体征及[[腹部]][[体征]]变化,及早发现和处理并发症。 ②卧床休息,适当[[输液]]、[[补充电解质]],以防水、[[电解质平衡]]紊乱。 ③便血量大、[[血红蛋白]]([[Hb]])90g/L以下和持续出血不止者应考虑[[输血]]。 ④营养不良,病情较重者可用要素饮食,病情严重者应予肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)。 肠道外营养对溃疡性结肠炎虽无直接治疗作用,但对保持肠道完全休息、改善营养、纠正水和[[电解质紊乱]]有益。若能耐受,早期恢复无渣饮食也很重要。目前一般倾向,对于重度结肠炎患者均常规给予完全肠道外营养疗法。也有对照性研究的结果并未证明TPN的好处,甚至反而认为由于进行了TPN疗法,可能使结肠内的肠细胞被停止供应其代谢及修复所必需的短链脂肪酸。但是,当重度溃疡性结肠炎患者存在严重的营养缺陷时,TPN作为营养辅助治疗仍属必要。 ⑤对症治疗:已发生巨结肠者应经鼻胃管[[胃肠减压]],肛管也有减压作用,变换体位有助于结肠气体排出。止泻剂、[[镇静剂]]和抗胆碱药物有诱发巨结肠或肠梗阻的可能,应避免。 ⑥手术治疗:如上述药物治疗疗效不佳,或合并[[中毒性巨结肠]]时,应及时内、外科会诊,确定结肠切除手术的时机与方式。 皮质激素或环孢素等内科治疗无效时,只有在短时间(1~2个月)内静脉高能营养,抓住时机作全结肠切除及回肠造口,年轻者保留直肠7~8cm,以备疾病静止后作回-直肠吻合;大于50岁者特别是病期10年以上,肠镜活检有不典型增生者宜将直肠一并切除,作永久性回肠造口。溃疡性结肠炎在切除全结肠后能痊愈。 手术应当是根治性的。保留直肠残段有炎症者可予氢化可的松灌注,缓解后用Pentasa肛栓,1g 2次/d,以后改1次/d或隔天1次,根据需要而定,炎症完全消除后作回-直肠吻合。 国外较多的外科医师目前均倾向于进行三步式手术,即首先做结肠切除术,将存留的较短的直肠残段封闭;然后建立回肠肛门贮袋(ileoanal pouch)及暂时性[[回肠造口术]];最后关闭造瘘口。 总之,虽然重度溃疡性结肠炎的治疗是临床上的难点,但根据不同情况采取不同措施,大部分患者可以获得缓解。 3.远端溃疡性结肠炎的治疗 病变累及结肠远端30~40cm称远端溃疡性结肠炎,也称直[[乙状结肠炎]]。多有血性[[大便]],轻中度患者一般无全身症状或轻微。 轻-中度远端结肠炎的治疗:对表现为直肠炎或远端结肠炎的患者来说,采用口服或[[局部作用]]的治疗方式一般均可奏效,其治疗方案在一定程度上取决于患者本身的选择(如是否愿意经口服药,是否能适应局部给药,或经济承受力如何等)。 (1)氨基水杨酸类药物:常用的美沙拉秦制剂有: 局部作用剂:美沙拉秦肛栓或局部灌肠,方法简单实用。由于局部药物浓度高,并维持较长时间,所以疗效明显提高,而全身不良反应降低。用美沙拉秦灌肠治疗溃疡性结肠炎,并与[[磺胺嘧啶]]及[[磺胺]][[吡嗪]]进行对照。结果发现用美沙拉秦或磺胺吡嗪灌肠的患者,75%有临床和乙状结肠镜的改善,而磺胺嘧啶组反应率仅为35%。我们用美沙拉秦 4g灌肠治疗轻-中度左侧溃疡性结肠炎患者10例,临床及肠镜好转率为90%,[[组织学]]缓解率达80%。其疗效高于氢化可的松。灌肠的药物一般仅为20%在结肠吸收,乙酰化后从尿中排出。肛门用药的剂量较小(500mg),可2~3次/d,通常对[[溃疡性直肠炎]]的疗效较好。 [[美沙拉秦栓]]剂特有的蜡状载体方式可提高药物的稳定性。栓剂使用方便,每天给药数次,保证了末端结肠局部药物持续性高浓度释放。0.2~1.0g/d,治疗活动性末端结肠炎和直肠炎效果良好。 口服制剂:美沙拉秦口服后吸收良好,52%~93%从尿中排出。缺点是药物到达结肠浓度低。通过改变药物新的释放方式,即可提高美沙拉秦在结肠中的药物浓度,达到良好的治疗目的。 [[美沙拉嗪]](Asacol)为外罩丙烯酸碱树脂(acryhc-based resin)缓慢释放形式的美沙拉秦。在pH&gt;6时溶解,可使美沙拉秦在末端回肠及结肠中释放。此药作用好,不良反应少。 潘太沙(Pentasa)为另一缓慢释放形式的美沙拉秦[[胶囊]]。在[[乙基纤维素]](Ethylcellulose)半透明包衣中,能根据pH及时间,在小肠或末端回肠中释放。局部或口服形式的美沙拉秦胶囊,在美国称为Mesalamine,但相同作用制剂在欧洲叫做Mesalazine。 偶氮[[水杨酸]](Olsalazine),如用重氮键连接2个沙拉秦[[分子]]。药物到达结肠时,需通过细菌的重氮还原酶,破坏重氮键后分解出美沙拉秦。因此该药在结肠中药物浓度高,疗效确切。 上述各种美沙拉秦制剂,以偶氮水杨酸较常使用。它同近年来欧美国家应用的偶氮水杨酸具有相同的分子结构。 轻中度远端溃疡性结肠炎患者,宜首选局部治疗方式 ==溃疡性结肠炎性关节炎的护理== 1.消除和减少或避免发病因素,改善生活环境空间,改善养成良好的生活习惯,防止[[感染]],注意饮食卫生,合理膳食调配。 2.注意锻炼身体,增加机体抗病能力,不要[[过度疲劳]]、过度消耗,戒烟戒酒。 3.早发现早诊断早治疗,树立战胜[[疾病]]的信心,坚持治疗。 ==参看== *[[骨科疾病]] <seo title="溃疡性结肠炎性关节炎,溃疡性结肠炎性关节炎症状_什么是溃疡性结肠炎性关节炎_溃疡性结肠炎性关节炎的治疗方法_溃疡性结肠炎性关节炎怎么办_医学百科" metak="溃疡性结肠炎性关节炎,溃疡性结肠炎性关节炎治疗方法,溃疡性结肠炎性关节炎的原因,溃疡性结肠炎性关节炎吃什么好,溃疡性结肠炎性关节炎症状,溃疡性结肠炎性关节炎诊断" metad="医学百科溃疡性结肠炎性关节炎条目介绍什么是溃疡性结肠炎性关节炎,溃疡性结肠炎性关节炎有什么症状,溃疡性结肠炎性关节炎吃什么好,如何治疗溃疡性结肠炎性关节炎等。&ldquo;肠病性关节炎&rd..." /> [[分类:骨科疾病]] {{导航板-炎症}}
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