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根尖牙周炎
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{{头部模板-炎症}} ==[[急性根尖牙周炎]]== <table><tr><td align="" width="100">[[疾病编码]]:ICD-9:522.401 ICD-10:K04.401</td></tr><tr><td align="" width="100">所属部位:口部,</td></tr><tr><td align="" width="100">所属科室:[[口腔科]]</td></tr></table> <b>一、概述</b> 急性根尖牙周炎(acute apical periodontitis)是从牙齿根尖部的[[牙槽骨]]、[[牙周膜]]和[[牙骨质]]根尖周围组织的[[化脓性炎]]症,往往由轻到重,由小范围到大范围。 [[根尖牙周炎]]常见的原因,大多来自[[牙髓]][[感染]],是[[牙髓炎]]的继发病变。此外,还可由[[牙周感染]]、[[牙体]][[外伤]]或[[根管治疗]]时[[化学]]药物的刺激而引起。具体病因如下: 1.感染:最常见的感染来自[[牙髓病]],其次是[[牙周病]]通过[[根尖孔]]、侧副根管及[[牙本质小管]]而继发,[[血源]]性感染比较少见。现代认为,尖周病感染的主要[[致病菌]]是以[[厌氧菌]]为主体的[[混合感染]],产[[黑色素]]类[[杆菌]]是急性尖周炎的主要病源菌。[[细菌内毒素]]是慢性尖周炎的致炎因子,更是尖周[[肉芽肿]]的主要致病因素。 2.[[创伤]]:牙齿遭受外力,如打击、碰撞、跌倒等,可致牙体硬组织、[[牙周组织]]及尖周组织损伤。咬硬物、如咬到饭内的砂子、咬[[核桃]]、咬瓶盖子等,创伤性[[咬合]]均可导致尖周损害。 3.[[肿瘤]]:波及尖周损害的肿瘤有[[鳞癌]]、[[肺癌]]及[[乳腺癌]]转移、颌骨[[肉瘤]]、[[骨髓瘤]]和[[造釉细胞瘤]]。 4.牙源性因素:牙髓及根管封药过量,根管器械穿出根尖,正畸用力不当、快速分离牙齿、拔牙不慎伤邻牙等均能引起尖周损伤。 <b>二、[[临床表现]]</b> 急性根尖牙周炎是发生于[[牙根尖]]周围的局限性疼痛性[[炎症]],按其发展过程可分为急性浆液性[[根尖周炎]]和急性化脓性根尖牙周炎两个阶段。 1.急性浆液性根尖牙周炎:可由牙髓炎或咬合创伤等引起,可发生于活髓牙或[[失活牙]]上。主要[[症状]]是咬合痛。患者多有牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史;初期只有轻微疼痛或不适,咬紧牙反而感觉舒适;继而发生[[钝痛]]、咬合痛,患牙有浮起、[[伸长感]],疼痛为持续性、自发性、局限性的,牙位明确;[[口腔]]检查可见患牙[[叩痛]]剧烈,可有Ⅰ度松动,扪压根尖相应部位也会引起疼痛,牙髓活力测试多无反应,[[年轻恒牙]]或[[乳牙]]在[[牙髓坏死]]前可有反应;可查到患牙有[[龋]]坏、充填体,其他牙体硬组织[[疾病]],[[牙冠]]变色或深的[[牙周袋]];X线检查根尖周组织影像无明显异常表现。 2.急性化脓性根尖牙周炎:常由急性浆液性根尖周炎发展而来,也可由[[慢性根尖周炎]]急性发作而来。又称为急性化脓性[[根尖脓肿]]或急性[[牙槽脓肿]],是临床所见的最严重的[[牙病]]之一。初期根尖脓肿阶段,自发性持续性剧烈跳痛,伸长感加重,患者不敢对合,叩痛(3+),松动Ⅲ度,轻度[[扪痛]],根尖部[[牙龈]]潮红。发展至[[骨膜]]下[[脓肿]]阶段,仍有剧烈跳痛、叩痛、松动等症状,患者呈痛苦面容,[[根尖区]]牙龈潮红、[[肿胀]],[[黏膜]]转折处变浅、变平,扪痛并有深部波动感,相应面颊部软组织呈反应性[[水肿]],区域[[淋巴结肿大]]、扪痛,[[下磨牙]]患病时可伴有开口受限;[[全身不适]],[[体温]]升高,[[白细胞计数]]增高,严重病例可伴发颌面相应处的[[蜂窝织炎]]。至黏膜下脓肿阶段疼痛减轻,叩痛减轻,根尖区黏膜呈局限的半球形隆起,扪诊有明显波动感,全身症状缓解。[[急性根尖周炎]]的X线片示:可无明显变化或仅有牙周间隙增宽,若为慢性根尖周炎发作而来的,可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像。 <b>三、诊断依据</b> 1.有龋洞,外伤及牙体手术史,牙髓大多无活力。 2.有剧烈的持续性[[自发痛]],能明确定位,牙松动,伸长感,触及叩击均痛,咬合痛。 3.根尖区软组织红、肿,重者形成脓肿,颌面部蜂窝织炎,[[颌下淋巴结肿大]],[[压痛]],有[[恶寒]]、[[发热]]等全身症状。 4.X线片检查急性尖周炎时根尖部无明显改变或仅有牙周膜腔增宽,若为[[慢性根尖牙周炎]]急性发作,则可见根尖周[[骨质破坏]]透射影像。 <b>四、容易误诊的疾病</b> 急性根尖周脓肿应与急性牙周脓肿相鉴别。[[牙周脓肿]]多是患牙出现涉及多个[[牙面]]的深牙周袋,或牙周袋迂回曲折,而位于牙颈部的袋口软组织较紧窄时,导致位于牙周袋壁或深部牙周组织中的脓液不能从袋口[[引流]],而与袋壁软组织内形成局限性脓肿。多发生在[[牙周炎]]的[[晚期]],一般为急性过程。在临床表现为患牙的唇(颊)侧或舌(腭)侧牙龈出现椭圆形或半球状的脓肿突起,脓肿部位的牙龈[[红肿]]光亮,扪诊有波动感。患牙可有波动性疼痛、浮起、松动、咬合痛等症状和[[体征]]。但是由于急性根尖脓肿与急性牙周脓肿的感染来源和炎症[[扩散途径]]不同,因此,两者在临床上的表现是有区别的,鉴别点通常也是较明确的。急性根尖脓肿的患牙多由于牙体疾患(如[[龋病]])继发牙髓感染,终至根尖周组织发生炎症性病变,炎症以根尖部为中心并向周围的牙周组织蔓延扩散。而急性牙周脓肿的感染是源于牙周袋内的病原物,在临床上,患牙除具有[[急性脓肿]]的表现外,还有牙周袋形成、袋口[[溢脓]]、牙槽骨吸收和牙松动等牙周炎的表现。但是,有时患牙同时合并有牙周和牙髓、根尖的病变,如急性根尖周炎在根尖脓肿发生后经牙周膜向牙龈沟排脓,或有长期牙周炎病史的患牙在发生牙周脓肿的同时,感染已经逆行引起了牙髓坏死,甚至出现牙周的骨质破坏与根尖区的病变相连。在这些情况下,临床上有时易将两者混淆,增加鉴别的困难。 鉴别的思路可从病史和检查结果来获得:急性根尖周脓肿的患牙多有较长时间的[[牙体缺损]](如龋洞)和(或)曾有过[[牙痛]]史、牙髓治疗史;急性牙周脓肿患牙的病史则为长期牙周炎史。从临床检查的角度来看,可以循着牙体—牙髓—牙周组织的顺序进行检查比较,着重注意牙体硬组织的完整性,牙髓的活力,有无深牙周袋,浓肿的位置及与牙周袋的关系,X线片所显示的牙槽骨破坏情况和区域对于明确诊断有很大帮助。总之,两者的鉴别诊断应通过仔细地询问病史,全面地牙体、牙髓和牙周组织的检查并辅助以X线片来进行综合分析。 <b> 五、治疗原则</b> 1.急性浆液性根尖牙周炎:①消除[[急性炎症]]:开髓、拔髓[[开放引流]],控制感染。[[消炎]]后行根管治疗。②全身给以消炎药、止痛药。③[[牙周治疗]]及调合(因牙周疾患及合创伤引起)。 2.急性化脓性根尖牙周炎(急性牙槽脓肿) ⑴消除急性炎症:①开髓、拔髓(清除根管内的感染物)开放引流。②当移行沟变平有明显波动感时脓肿切开引流。③全身给予消炎药、止痛药。 ⑵急性炎症消除后行根管治疗,塑化治疗,根尖切除或拔除患牙。 ==慢性根尖牙周炎== <b /><table><tr><td align="" width="100">疾病编码:ICD-9:522.601 ICD-10:K04.503</td></tr><tr><td align="" width="100">所属部位:口部,</td></tr><tr><td align="" width="100">所属科室:口腔科</td></tr></table> <b>一、概述</b> 慢性根尖牙周炎(chronic apical periodontitis)是牙齿根尖、牙周膜的[[慢性炎症]],[[病理]]解剖特征是尖周组织[[增殖]]性炎症变化,即[[纤维]]和肉[[牙组织]]的形成,以及牙周膜间隙形态改变。患者多无明显自觉症状,有的可能在[[咀嚼]]时轻微痛,有的无任何异常感觉,有的病例在机体[[抵抗力]]降低时转化为急性炎症,因而可有反复疼痛和肿胀的病史。病变类型可有[[根尖周肉芽肿]]、慢性根尖周脓肿、[[根尖周囊肿]]和根尖周[[致密性骨炎]]。 病理改变如下: 1.尖周肉牙肿:尖周病变区[[骨组织]]破坏,被[[肉芽组织]]所替代。肉芽组织中有[[淋巴细胞]]、[[浆细胞]]、世噬细胞和少量[[嗜中性]][[白细胞]][[浸润]],并有[[纤维细胞]]和[[毛细血管]][[增生]]。肉芽组织的周围常有纤维性[[被膜]]及呈条索状或网状[[上皮]]增殖。 2.尖周脓肿或慢性牙槽脓肿:是局限于尖周区的慢性化脓性炎症。脓液中主要是[[多形核白细胞]]和[[单核细胞]],周围有密集的淋巴细胞和浆细胞。尖周脓肿可穿过牙槽骨及黏膜形成牙龈[[窦道]],或穿通[[皮肤]]形成皮肤窦道。 3.尖周[[囊肿]]:尖周囊肿是由上皮衬里,充满液体、被肉芽组织包绕的尖周病变。囊壁内层为完全或不完全的上皮衬里,外层为致密的[[纤维结缔组织]]包绕,囊腔中充满囊液,含丰富的[[胆固醇]]结晶。囊肿增大时周围[[骨质]]压迫性吸收,压迫邻牙致[[牙根]]吸收。 尖周肉芽肿,尖周脓肿和尖周囊肿三者之间联系密切,可相互转变,有着移行的关系。急、慢性尖周炎均可成为病灶,但牙齿一旦治愈,病灶随之被消除。 4.致密性骨炎:是尖周组织受到轻微、缓和、长时间慢性刺激后产生的[[骨质增生]]反应。 <b> 二、临床表现</b> 1.尖周肉牙肿:患者一般无自觉症状,有时感咀嚼不适,咬合[[无力]],[[叩诊]]时有异样感,牙可变色,根尖肉芽肿可维持较长时间相对稳定。周肉芽肿大小和形式不一,拔牙时往往连同牙根尖一同拔出。 2.尖周脓肿或慢性牙槽脓肿:是局限于尖周区的慢性化脓性炎症。一般无自觉症状,叩诊时有轻微疼痛,有反复肿胀史 3.尖周囊肿:通常无自觉症状,囊肿增大使颌骨壁变薄、隆起,扪诊有乒乓球样感。牙髓无活力。囊肿破溃感染可形成窦道。 4.致密性骨炎:无自觉症状、勿需治疗。 <b>三、医技检查</b> 1.尖周肉牙肿:X线片显示尖周有边界清晰的圆形或椭圆形的透射影像,边界清晰,周围骨质正常或稍显致密。透影区范围较小,直径一般不超过1cm。牙髓活力试验阴性。 2.尖周脓肿或慢性牙槽脓肿:X线片显示尖周有边界不整齐的弥散性的透影区边界不清楚,形状也不规则,周围骨质较疏松而呈云雾状 3.尖周囊肿:X线片显示尖周有边界清楚,轮廓分明的骨质,透射影像与根尖周肉芽肿难以区别,大的根尖周囊肿可见有较大的圆形透影区,边界很清楚,并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。 4.致密性骨炎:X线片显示根尖部局限性的不透射影像。 <b> 四、诊断依据</b> 1.有龋洞,外伤及牙体手术史,牙髓无活力,牙有变色,常有急性尖周炎病史。 2.一般无自觉症状,有时牙有不适感或[[咀嚼痛]]。叩诊时有异样感,可有牙龈及皮肤窦道。根尖周囊肿大时根尖区膨隆,压有乒乓球样感。 3.X线片显示尖周有骨质稀疏区。若见边界清楚、轮廓分明的稀疏区,且周围有白线条则诊断为尖周囊肿。 <b> 五、治疗原则</b> 1.应急处理:根尖部急性炎症的外置,是一种应急临时性措施,主要是缓解疼痛及消除肿胀,待转为慢性炎症后再做常规治疗。应急治疗的关键是掌握病变发展阶段,病变程度。 ⑴[[髓腔]]开放引流:急性尖周炎死髓,无论是浆液期或是[[化脓]]期,主要矛盾集中在根尖渗出物或脓液的积聚与扩散,理想的引流方式是人工通髓腔引流通道,打通根尖孔,使[[渗出液]]或脓液通过根管得以引流,以缓解根尖部压力,解除疼痛。为了不让食物杂质堵塞引流通道,洞内放一[[碘酊]]球开放。 ⑵[[切开排脓]]:炎症4~5天,主要针对骨膜下或黏膜下脓肿,切开引流与根管开放可同时进行。切开的位置正对脓肿,与[[前庭]]沟平行方向。 ⑶按抚治疗:对根管外伤、封药化学性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎,应考虑去除根管内容物,封[[消炎镇痛]]药物按抚数日,待[[急性期]]过后再常规治疗,以避免外界污染或再感染。 ⑷调牙合磨改:急性尖周炎活髓,处理应慎重。由创伤引起的,通过调牙合磨改以消除创伤性咬合,即可治愈。因牙髓炎引起的急性尖周炎,可在[[麻醉]]下予以[[去髓]]。调牙合磨改是死髓牙治疗的常规措施,一方面减轻功能得以休息,促进愈合;另一方面可减少纵折机会。 ⑸消炎止痛:口服或[[注射抗菌素]]药物或止痛药物,局部封闭、[[理疗]]、[[针灸]]、[[中草药]]贴敷等。 ⑹急性期拔牙:无保留价值或重要病灶牙可以果断拔除患牙,通过[[牙槽]]窝引流。但复杂性拔牙易引起炎症扩散,应先保守治疗后拔牙。 2.[[根管治疗术]]:根管治疗术是治疗牙髓坏死、坏疸或尖周病的一种方法,通过清除根管内的[[坏死]]或坏疸物质,进行适当的[[消毒]],并[[根管充填]]去除不良刺激,促进尖周病变愈合。 根管治疗术一般分为三个步骤,即髓腔预备,根管消毒和根管充填。具体实施有二次或多次法及一次法。 3.前牙有瘘孔行瘘管通过法,瘘管经久不愈者可搔刮或做[[根尖切除术]]。 4.[[根尖囊肿]]可行根管治疗,如效果不好时再行根尖手术,囊肿摘除。 5.治愈标准:无自觉症状,无叩痛,无窦道,X线片表明根尖周正常。好转标准:无主观症状,无叩痛,无窦道,X线片显示[[根尖周病]]变明显缩小。 <b> 六、预后</b> 尖周肉芽肿,尖周脓肿和尖周囊肿三者之间联系密切,可相互转变,有着移行的关系。急、慢性尖周炎均可成为病灶,但牙齿一旦治愈,病灶随之被消除。 ==牙髓炎和根尖周炎最好的治疗方法== 首先来谈谈牙齿的结构。牙齿不是实心的,外面由二层坚硬的组织[[牙釉质]]和[[牙本质]]组成,中间有一个腔,医学上称为“牙髓腔”,里面充满了[[神经]]血管等组织,医学上称为“牙髓”,也就是人们常说的牙神经,牙髓通过根管同外界相连。正常的情况下牙髓可以耐受一定的温度,即对20℃~50℃的水不感到疼痛,10℃~20℃的冷水和50℃~60℃的热水也很少引起疼痛。但是当牙齿患了某些疾病以后,如[[深龋]]病、牙面磨损、牙根外露、牙齿外伤折断、[[牙隐裂]]、牙周炎等,就会对冷热刺激敏感而产生一过性的疼痛,除去冷热刺激后疼痛会立即消失,称为“[[牙髓充血]]”,经过充填治疗(多数可一次完成)是可以恢复正常的,同时保存了牙神经的活力。 但是,因为[[充血]]的牙髓遇冷热疼痛不十分严重,往往不引起人们的重视,于是疾病就会进一步发展,如龋洞加深接近牙髓,磨损加重,[[细菌]]及其[[毒素]]就会通过较薄的牙本质进入到牙髓腔内,使牙髓感染而产生炎症,称为“牙髓炎”。由于牙髓是处在两层非常坚硬的牙质中间的牙髓腔内,当牙髓发炎时,充血和水肿的牙髓产生的渗出物无法排出,牙髓腔内的压力会增高,压迫刺激牙髓而产生疼痛,若遇到冷热刺激,疼痛就会更加剧烈,不能入睡,坐卧不安,疼痛难忍,服止痛和消炎药物也不见效,这时必须对发炎的牙神经进行治疗。 如果牙髓炎没有得到治疗,那么牙髓腔里的炎症还会进一步扩散而影响根髓,直至超出根尖孔并导致根尖周炎,此时,患者会感到牙齿向上浮起,不能咀嚼,严重的会出现持续性跳痛。更严重的还会因炎症蔓延导致[[颌骨骨髓炎]]和蜂窝织炎。有时,急性根尖周炎会因穿髓点或脓肿溃破得以引流,有些患者会自行服用[[抗生素]],使根尖周炎转为慢性,这样,表面上症状得以减轻,但自身抵抗力下降时,根尖周炎又会急性发作。 牙髓炎和根尖周炎的治疗方法中,疗效最为可靠的就是根管治疗。患牙髓炎和根尖周炎牙齿的髓腔内,含有[[毒性]]很高的细菌及其[[代谢]]产物,根管治疗就是用机械和化学的方法,清除髓腔和根管内的毒性物质,从而防止再感染,保存患牙,治愈根尖周病变。 根管治疗的大致过程如下:首先用[[牙钻]]打开髓腔,用特制的细针拔除病变牙髓,再用扩根钻、锉等工具扩大根管,以清除深入根管壁内的毒素。然后,在根管内放入化学药物进行消毒,杀死根管侧壁牙本质深层和侧枝根管内的细菌及病原刺激物。最后,为了消除牙体内的空腔,消除细菌生长的环境,要用根充[[糊剂]]和[[牙胶尖]]充填根管完成治疗。 有一些其它的方法也被用来治疗,但由于没有去除根管内的病原刺激物,所以效果均不理想。所以,对于牙髓炎和根尖周炎,患者和医生应该首选根管治疗,优秀的医生在治疗牙髓炎和根尖周炎时根管治疗率在95%以上。 [[分类:口腔医学]][[分类:牙科]] {{导航板-炎症}}
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