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柴胡桂枝干姜汤
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【来源】《[[伤寒论]]》。 【组成】[[柴胡]]24克 [[桂枝]]9克 [[干姜]]3克 [[栝楼]]根12克 [[黄芩]]9克 [[牡蛎]]6克(熬) [[甘草]]6克(炙) 【用法】以水1.2升,煮取600毫升,去滓,再煎取300毫升,[[温服]]150毫升,日二服。初服微烦,复服汗出便愈。 【功用】和解散寒,[[生津]][[敛阴]]。 【主治】[[伤寒少阳证]],[[往来寒热]],寒重热轻,胸胁满微结,[[小便不利]],渴而不呕,但头汗出,[[心烦]];牡疟寒多热少,或但寒不热。 【内涵应用】刘渡舟教授论[[柴胡桂枝干姜汤]]的内涵与应用 ==出处== 刘渡舟教授(1917-2001),为我国已故著名中医学家,[[北京中医药大学]]终身教授,首批中医博士生导师。长期从事中医教学、临床和科研工作,临床擅用[[经方]]治疗疑难[[杂病]],对经方颇有独到的见解。 柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条,原文为“[[伤寒]]五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼[[水饮]]的[[方剂]],但临床应用者寥寥无凡,其效果也不能令人满意。对此,刘渡舟教授探索多年,方阐明其奥妙,并应用于临床实践,取得了神奇疗效,形成独到的经验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下,以飨同道。 ==[[病机]]== l 论病机 主张[[胆热]][[脾寒]] 刘渡舟教授认为,《伤寒论》中少阳为[[半表半里]],是[[表里]][[传变]]的枢机,少阳为枢,不仅是[[表证]]传里的枢机,也是[[三阳]]病传入[[三阴]]的枢机。所以[[少阳病]]多有兼见证,如少阳兼表的[[柴胡桂枝汤]]证,少阳兼[[里实]]的[[大柴胡汤]]、[[柴胡加芒硝汤]]证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂,是少阳兼[[里虚]]寒之证。如此,则兼表兼里,里实里虚俱备,少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤,紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证,其用意之深,令人玩味无穷。所以,刘老在其《伤寒论十四讲》中云:“用本方[[和解少阳]]兼治脾寒,与大柴胡汤和解少阳兼治[[胃实]]相互发明,可见少阳为病影响脾胃时,需分[[寒热]][[虚实]]不同而治之。” 关于“胆热脾寒”的提出,刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生“少阳病有[[阴证]]机转”悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍诊之时,刘老曾言,刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时,大家对本方的机理都感费解,陈老言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”,刘老问何谓“阴证机转”,陈老左顾而言他,不予明言。刘老牢记此言,苦思多年,结合临床,方悟得其理。从此施治于临床,屡获奇效,可见刘老对医道之执着,也反映了刘老悟性极高,不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释,则顺理成章。胸胁满微结,但头汗出,[[口渴]],往来寒热,心烦诸证,均为病在少阳,少阳枢机不利,胆热郁于上所致;小便不利之因,一则少阳枢机不利,影响[[气化]],二则脾阳不足,[[津液]]转输不及所致;而不呕则是少阳之邪转入太阴,未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况,[[便溏]]之证在所难免,不言者,病变虽涉太阴,未必影响大便,故曰有“阴证机转”也。此与[[太阳病]]提纲证未言“[[发热]]”意义相同。 ==主证== 2 抓主证 重视[[口苦]]便溏 刘老临证,主张抓主证,对于柴胡桂枝干姜汤的应用,刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出,本方“治胆热脾寒,[[气化不利]],津液不滋所致[[腹胀]]、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或[[胁痛]]控背、[[手指]]发麻、[[脉弦]]而缓、[[舌淡苔白]]等证。”然就笔者随诊所见,刘老应用本方,则以口苦便溏为主证。思之,方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证,当然应该有一个少阳主证,作为病在少阳的证据,又有一个太阴主证,作为病在太阴的证据,方能放胆使用本方。 刘老判断病在少阳,以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过,火之味苦,然他经之火甚少口苦,惟肝胆之火,则多见口苦,故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以[[张仲景]]把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。 便溏之证,是判断[[太阴病]]的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病,[[腹满]]而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为,阳明主阖,其[[大便秘结]]为[[实证]],太阴主开,其大便作泻而为[[虚证]]。在临床上,不论什么病,及其时间多久,凡见到腹胀满而又下利益甚者,应首先考虑太阴[[虚寒]]为病,则庶几近之。就笔者随诊所见,刘老对于便溏之证,理解地极其灵活,或为[[腹泻]]如水、或为溏泻,甚至大便不成形者,也作便溏而使用本方。学者应以病机为准,灵活掌握,莫拘一证之有无,方能学好中医。 ==应用== 3 谈应用 注重药量调整 关于本方的临床应用,刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道:“余在临床上用本方治疗[[慢性肝炎]],证见胁痛、腹胀、便溏、[[泄泻]]、[[口干]]者,往往有效。若[[糖尿病]]见有少阳病证者,本方也极合拍。” 刘渡舟教授初用本方取效,是用于治疗[[肝炎]]腹胀。肝炎病人,由于长期服用苦寒清利肝胆之药,往往造成[[热毒]]未清,而脾阳已伤,出现肝胆有热,脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适,口苦[[纳差]]的肝胆热郁、[[气机]]不疏之证,且常常见到腹胀便溏的[[脾胃虚寒证]]。肝胆气机疏泄不利,加之[[脾虚]]不运,脾胃气机升降失司,故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒,故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗,但[[清热]]则脾阳更伤,[[温脾]]阳则又恐助热生毒,加重肝炎[[症状]]。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证,并且取得神奇疗效,决非偶然,乃刘老精研经方,感悟而得。 ==治疗== 余侍师一载,见刘老以此方治病取效者,非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机,无论何病,用之皆效。如糖尿病[[胃肠功能紊乱]],往往大便时溏时干,或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而[[泻下]]不止,治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆[[肠胃]]之功能,并用[[天花粉]]生津止渴,对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者,正相合拍。其它如[[胆汁]]返流性[[胃炎]]、[[腹腔淋巴结肿大]]等病,刘老皆以此方治之而获奇效。 ==临床== 临床运用该方,当理解方义,灵活调整药物的用量。该方之义,主要以柴胡、黄芩清利肝胆,以干姜、[[炙甘草]]温补脾阳,而桂枝则有交通寒热[[阴阳]]的作用。临床应用之时,便溏重者,重用干姜,而减轻黄芩用量;口苦重者,加重黄芩用量,而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法,则徒用无益而反受其害,不可不慎。 刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独钟,临床应用频率之高,应用病种之广,取效之神,令我辈叹为观止。此仅就刘老对该方的病机、主证、临床应用的基本指导思想进行了阐述,限于篇幅,不再列举诸多病例,学者若能参透其中机理,则临证取效有何难哉! [[分类:中医]][[分类:方剂]]
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