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普通外科/血栓闭塞性脉管炎
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{{Hierarchy header}} [[血栓闭塞性脉管炎]]主要累及四肢中、小动、[[静脉]],以下肢[[血管]]为主。我国各地均有发病,而以北方多见。好发于男性青壮年,女性少见。祖国医学中,本病属“脱疽”范畴。1908年,Leo Buerger发现病变血管有炎性反应和[[血栓形成]]的特点,故命名为血栓闭塞性脉管炎,又称为Buerger病。 '''一、病因及[[病理]]''' 本病的病因至今尚未完全明了。吸烟、寒冷、潮湿、[[营养不良]]和[[性激素]]异常一直被认为是本病的主要发病因素,而吸烟与发病的关系尤为密切。在发病机制的研究中,有人曾提出了血管神经调节[[功能障碍]]、[[血液]]高凝状态和[[肾上腺]]机能亢进等学说。近十多年来,[[免疫]]因素受到重视。通过对本病体液免疫、[[细胞免疫]]及[[免疫病理学]]的观察,不少学者认为,本病为一[[自身免疫性疾病]]。 病变主要侵犯中、[[小动脉]],[[伴行静脉]]亦多有病变,但程度较轻。病变[[动脉]]缩窄变硬,血管全层呈非化脓性[[炎症]]。内膜增厚,[[内皮细胞]]和[[纤维细胞]][[增生]],[[淋巴细胞]][[浸润]]。中层为[[纤维]]组织增生,外层为广泛性纤维细胞增生。血管壁的一般结构仍存在,管腔内血栓形成,使血管闭塞。后期[[血栓]][[机化]],可使血管腔再通,但再通的细小血管不能[[代偿]]正常的血流。病变常呈节段性,病变血管之间可有比较正常的血管。病程后期,血管壁及周围广泛[[纤维化]],使伴行静脉和[[神经]]包围其中,形成一硬索条。静脉受累时的病理变化与动脉相似,但内膜层和血栓周围有较多的[[巨细胞]]、[[白细胞]]和淋巴细胞,中层有更多的[[成纤维细胞]]、白细胞和淋巴细胞,外层有广泛的成纤维细胞增生。除上述血管方面的病理变化外,尚有神经、[[肌肉]]、[[骨骼]]等组织的[[缺血]]性病理改变。 '''二、[[临床表现]]''' 本病起病隐袭,病理进展缓慢,常呈[[周期性]]发作,往往需经数年后才趋严重。病程的演变,根据肢体缺血的程度,可分为三期: (一)一期([[局部缺血]]期) 为病变的初级阶段。主要表现为患肢麻木、发凉、[[怕冷]]、酸胀、易[[疲劳]]、沉重和轻度[[间歇性跛行]]。后者为本期典型征象。当患者行走1~2里路程后,[[小腿]]或足部肌肉出现胀痛或抽痛,如果继续行走,则疼痛加重,最后被迫止步。休息后,疼痛立即缓解。再行走后[[症状]]又出现,被称为间歇性跛行。随着病情的发展,行走距离逐渐缩短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。检查患肢皮温降低,皮色较苍白,[[足背动脉]]或(和)[[胫后动脉]]搏动减弱。常有[[游走性血栓性静脉炎]]。 (二)二期(营养障碍期) 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重,间歇性跛行日益明显,行走距离缩短,休息时间延长,疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下,疼痛仍不止,称为静息痛。夜间更为明显。患肢皮温明显降低,皮色更加苍白,或出现[[紫斑]]、潮红,[[皮肤干燥]],[[汗毛]]脱落。趾(指)甲增厚变形,[[小腿肌]]肉[[萎缩]],足背动脉、胫后动脉搏动消失,腘动脉、[[股动脉]]搏动亦可减弱。 (三)三期(组织[[坏死]]期) 除上述症状继续加重外,患肢严重缺血,静息痛更为加重,疼痛剧烈,经久不息,患者日夜屈膝抱足而坐,稳夜不眠。食量减小,体力日衰,明显[[消瘦]]。若并发[[局部感染]],可出现[[发烧]]、[[畏寒]]、烦躁等全身[[毒血症]]状。肢端组织缺血更为严重,产生[[溃疡]]或[[坏疽]]。大多为[[干性坏疽]],趾(指)端干枯发黑,可向近端延伸。坏死组织脱落后,形成经久不愈的溃疡。若[[继发感染]],则呈[[湿性坏疽]]。根据坏疽的范围,可分为三级:Ⅰ级,坏疽局限于趾(指)部;Ⅱ级,坏疽延及趾蹠([[指掌]])[[关节]]及蹠(掌)部;Ⅲ级,坏疽延及足跟、[[踝关节]]或踝关节以上。 以上分期是为了辨别病情轻重、病程不同阶段,便于掌握相应而有效的治疗。但分期不是一成不变的。若病变发展,症状可加重,如能及时治疗,侧支循环建立,局部血供改善,症状可以缓解,病情可以好转,期、级别都可改变。 '''三、诊断''' 血栓闭塞性脉管炎有明显的临床症状和[[体征]],诊断一般并不困难。诊断要点是:①绝大多数病人是青壮年男子,尤有长期大量吸烟嗜好;②肢体足背或(和)胫后动脉搏动减弱或消失;③肢体有游走性血栓性[[浅静脉炎]]的病史或临床表现;④初发时多为单侧[[下肢]],以后累及其它肢体;⑤一般无[[高血压]]、[[高血脂]]、[[动脉硬化]]或[[糖尿病]]等病史。 为了协助诊断,确定动脉闭塞的部位、范围、程度及侧支循环形成状况,除一般检查外,还可行下列检查: (一)肢体抬高试验(Buerger氏试验)患者平卧,患肢抬高45°,3分钟后,观察足部[[皮肤色泽]]变化;然后让病人坐起,下肢垂于床旁,观察[[肤色]]变化。若抬高后[[足趾]]和足底[[皮肤]]呈苍白或腊黄色,下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状[[紫绀]]时,称为阳性结果。 (二)辅助检查 ①皮肤温度测定检查肢体不同部位的皮肤温度,两侧肢体相互对照,可显示患肢皮肤温度降低的程度和范围,有助于了解动脉闭塞的部位和缺血的程度。患肢皮温较健侧低2°时,即表示血液供应不足。②电阻抗血流图测定,应用血流图侧定仪,以测定组织的阻抗,来了解血液供应状况和血管弹性。患肢血流的波形,呈[[升支]]峰值幅度降低,降支下降速度减慢,其改变程度与患肢病变程度相平行。③[[多普勒超声]]血管测定和血流测定采用多普勒超声诊断仪,直接探查受累动脉,可以显示病变动脉的形态、血管的直径和血液的流速等。④[[动脉造影]]可清楚显示动脉病变的部位、程度和范围,以及侧支循环情况。但动脉造影可致[[血管痉挛]]、加重肢体缺血及损伤血管等不良后果,不宜常规应用,一般在作血管重建性手术前才考虑。 '''四、鉴别诊断''' 血栓闭塞性脉管炎应与下列[[疾病]]相鉴别: (一)[[闭塞性动脉硬化症]]血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症,均为慢性闭塞性脉病变,二者在症状、体征和病程发展上颇为相似,但闭塞性动脉硬化症有下列特点:①患者年龄较大,大多在50岁以上,不一定有吸烟嗜好;②常伴有高血压、高血脂,[[冠心病]]、动脉硬化或糖尿病;③病变动脉常为大、中型动脉,如[[腹主动脉]]分叉处、髂动脉、股动脉或腘动脉,很少侵犯[[上肢]]动脉;④[[X线]]摄片可显示动脉有不规则的[[钙化]]阴影;⑤无游走性血栓性浅静脉炎的表现。 (二)雷诺(Raynaud)[[综合征]] 为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性[[痉挛]],其临床主要表现,为当受冷或情绪激动后,[[手指]](足趾)皮色突然变为苍白,继而发紫,逐渐转为潮红,然后恢复正常。少数血栓闭塞性脉管炎患者,早期也可出现雷诺综合征的上述表现,因而必须与其相鉴别。雷诺综合征的特点如下:①大多为青年女性;②发病部位多为手指,且常为对称性发病;③患肢动脉搏动正常,既便病程较长,指(趾)端也很少发生坏疽。 (三)[[多发性大动脉炎]] 多见于青年女性;病变常累及多处大动脉;活动期常有低烧、[[红细胞]]沉降率增快;造影显示[[主动脉]]主要分支开口狭窄或阻塞。 (四)[[结节性动脉周围炎]] 本病主要侵犯中、小动脉,肢体可出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状,其特点为:①病变广泛,常累及肾、心、肝、[[胃肠道]]等动脉;②皮下有循动脉行径排列的[[结节]]、紫斑、缺血或坏死;③常有[[发热]]、[[乏力]]、红细胞沉降率增快及[[高球蛋白血症]]等;④确诊常需行[[活组织检查]]。 (五)[[糖尿病性坏疽]] 血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时,需与糖尿病性坏疽鉴别。糖尿病患者有繁渴、易饥、[[多尿]]的病史,[[尿糖]]阳性,[[血糖]]增高。 '''五、治疗''' 血检闭塞性[[脉管炎]]的治疗原则,主要是促进侧支循环,重建血流,改进肢体血供,减轻或消除疼痛,促进溃疡愈合及防止[[感染]],保存肢体,以恢复劳动力。重点是改善患肢的[[血液循环]]。目前,治疗血栓闭塞性脉管炎的方法很多,均有一定的疗效。现介绍一些较常用的治疗方法,可根据病情和临床分期,综合应用。 (一)非手术[[疗法]] A.一般疗法 严禁吸烟,防止受冷、受潮和[[外伤]]。患肢适当保暖,但不宜[[热敷]]或热疗,以免组织需氧量增加,加重组织[[缺氧]]、坏死。勿穿硬质鞋袜,以免影响足部血循环。患肢作Buerger氏运动,以促进侧支循环的建立。方法:患者平卧,抬高患肢45~60°,维持2~3分钟;然后患者坐起,两足下垂于床边,维持4~5分钟;再平卧,患肢平放于床上,休息4~5分钟。如此每日3次,每次操作5~10次。疼痛较重者可用[[消炎痛]]、[[索密痛]]等[[镇痛药]]。[[吗啡]]、[[唛啶]]等药易成瘾,应慎用。 B.[[药物疗法]] 1.中医[[中药]] 根据[[中医]][[辩证]]和西医辨病相结合的方法,采用中药分型治疗。①阴寒型 多属于早期或恢复阶段。[[治则]]以[[温经散寒]]为主,佐以[[活血化瘀]],可先用[[阳和汤]]加减。②[[气滞血瘀]]型 多为第二期。治则以疏通[[经络]],活血化瘀,选用[[当归]][[活血]]汤加减。③[[湿热]]型 为三期轻度趾端坏疽、溃疡继发感染。治则以[[清热利湿]]为主,佐以活血化瘀,可用[[四妙勇安汤]]加味或[[茵陈]][[赤小豆]]汤加减。④[[热毒]]型 为第三期继发感染及毒血症。以[[清热解毒]]为主,佐以[[凉血]][[化瘀]],可用四妙活血汤加减。⑤气血两虚型 多见于恢复阶段或病久体质虚弱者。以补养气血为主,可用顾步汤加减。 此外,经临床应用和[[药理学]]研究,发现一些[[中草药]],具有改善[[微循环]],促进侧支循环形成,并有抗凝、[[消炎]]和止痛作用。目前临床常用的有:①[[毛冬青]] 其有效成分为黄酮甙,有扩张外周血管和消炎作用。每日~300克冲服或煎服。亦可用毛冬青[[针剂]],每次~4ml,每日~2次,[[肌肉注射]]。②[[复方丹参注射液]] 每次~4ml,每日~2次,肌肉注射。亦可用20ml加入5%[[葡萄]]溶液500ml内,作[[静脉滴注]],每日1次,一般2~4周为1疗程。临床研究证实,[[复方丹参]]具有加速红细胞流速,改善外周微循环,减少血液瘀滞,达到活血化瘀的作用,能有效地改善临床症状和促进溃疡愈合。③[[莪术油]] 以0.3%莪术油50ml,加入5%[[葡萄糖]]溶液500ml内,作静脉滴注,每日1次,14次为疗程,对改善症状也有较好效果。 2.[[血管扩张]]药 应用[[血管舒张]]药物,可缓解血管痉挛和促进侧支循环。常用的血管扩张药有:①[[妥拉苏林]](Tolazoline,苄唑淋,priscoline) 每次~50mg,口服,一日3次;或2~50mg,肌肉注射,每日~2次。②罂杰碱(papaverine) 30~60mg,每日~4次,口服或[[皮下注射]]。此药有成瘾性,不宜长期使用。③[[烟酸]] 50~100mg,口服,每日3次。④[[硫酸镁]] 2.5%[[硫酸镁溶液]]100ml,静脉滴注,每日~2次,15次为1疗程。间隔2周后可行第2疗程。⑤其它 如[[酚妥拉明]]、[[苯苄胺]]、苄丙酚胺和丁酚胺等皆可选用。 3.[[低分子右旋糖酐]] 能减少血液稠度,增加红细胞表面负电荷,抗血小板集聚,因而能改善微循环,防止血栓延伸,促进侧支循环形成。每次ml,每日~2次,静脉滴注,10~14天为1疗程。间隔7~10天可重复使用。溃疡坏疽继发感染时不宜使用,以免引起炎症扩散。 4.去纤维蛋白治疗 应用从[[蛇毒]]中提取的一种[[抗凝作用]]的物质,可以降低[[纤维蛋白原]]和血液粘度,用以治疗动静脉血栓获得良好效果。近年,我国先后从东北蛇岛和长白山[[蝮蛇]]蛇毒中提纯出“[[抗栓]]酶”和“清栓酶”,用来治疗血栓闭塞性脉管炎,获得良好效果,且无明显[[副作用]]。 5.[[前列腺素]]E<sub>1</sub>(PGE<sub>1</sub>) 具有[[扩张血管]]、抗血小板和预防[[动脉粥样硬化]]作用,近年来才用于治疗血栓闭塞性脉管炎。 C.[[物理疗法]] 1.[[超声波]] 用ZY-1型超声波仪,采用直接和间接接触法,对患肢进行治疗。每日1次,每次~60分钟,6次后休息1天,24次为1疗程。 2.肢体负压与正负压交替疗法 肢体负压下,患肢血管能被动扩张,有改善血流和增加侧支循环形成的作用。治疗时将患肢置入密闭舱内,上肢给予-10.6KPa(-80mmHg),下肢予-13.3KPa(-100mmHg)之压力,每次~15分钟,每日~2次,10~20次为1疗程。正负压交替由于给予正、负两种压力的组合加压,正压下促进血液回流,负压下促进血液进入肢体,从而可使肢体血流增加,血循环得以改善。一般为-6.7~+13.3KPa(-50~+100mmHg)相互交替,各保持10~15秒,治疗时间30~60分钟,每日~2次,10~20次为1疗程。 3.[[高压]]氧 在[[高压氧舱]]内,通过血氧量的提高,可增加肢体的供氧量,对减轻疼痛和促进伤口愈合有一定疗效。每日一次,每次~4小时,10次为一疗程。 (二)手术疗法 1.[[腰交感神经]]节[[切除术]] 腰交感神经节切除后,能使手术侧下肢血管张力缓解,血管扩张,促进侧支循环的建立。但主要改善皮肤的血液供应,对肌肉的血液循环改善不明显,手术需切除2~4腰交感神经节和神经链,男性患者,避免切除两侧第1腰交感神经节,以免术后发生[[射精功能障碍]]。适用于腘动脉以下动脉搏动减弱或消失的第一、二期患者。一般术前应行腰交感神经阻滞试验,若阻滞后皮肤温度上升1~2℃以上,术后一般效果较好。若皮肤温度维持原状,说明动脉已经闭塞,血管张力解除后,并不能增进血流,就不宜行[[交感神经节]]切除术。亦有注射[[化学]]药物破坏交感神经节的方法,称为化学[[性交]]感[[神经节]]切除术。 2.[[动脉血]]栓内膜剥除术 适用于股腘动脉阻塞,动脉造影显示胫前、胫后或[[腓动脉]]中至少有一支动脉通畅者。血栓内膜剥除术有开放法和半开放法两种。前者动脉壁切口长,找出内膜和中层分离面后,直视下将血栓内膜剥除;后者切口小,以内膜剥除器剥除血栓内膜。 3.动脉旁路[[移植术]] 适应征与血栓内膜剥除术相同。应用自体[[大隐静脉]]或[[人工血管]],在闭塞动脉的近、远端,行旁路[[移植]](图2-117),使动脉血流经移植的血管,供给远端肢体。移植材料,以自体大[[隐静脉]]最好。 {{图片|gl91p4i1.jpg|动脉旁路移植}} 图2-117 动脉旁路移植 4.[[大网膜移植术]] 适用于腘动脉及其以下三支动脉广泛闭塞且静脉亦有病变者,分带蒂[[网膜移植]]与游离网膜移植两种。前者较简便,根据网膜血管的不同类型,将网膜裁剪延长(图2-118),通过皮下隧道,将网膜引至肢体远端;后者较复杂,游离的网膜蒂血管与股血管分支吻合(图2-119)。 {{图片|gl91p8a3.jpg|[[大网膜]]血管类型及延长方法}} 图2-118 大网膜血管类型及延长方法 {{图片|gl91p1j6.jpg|游离[[网膜移植术]]}} 图2-119 游离网膜移植术 A.大网膜裁剪示意图;B.[[胃网膜右动脉]]与[[股深动脉]][[肌支]]作端一端吻合,其静脉与大隐静脉主干作端一端吻合,大网膜裁剪延长,经皮下隧道拉至[[内踝]]上方 5.肢体静脉动脉化 适用于动脉广泛性闭塞而静脉正常者。手术将动脉血流引入静脉,利用静脉系统作为向远端肢体灌注动脉血流的通道。分[[浅静脉]]型、高位[[深静脉]]型和低位深静脉型三种手术类型。 6.[[截肢术]] 趾(指)端已有坏疽,感染已被控制,待坏死组织与健康组织间界线清楚后,可沿分界线行截趾(指)术。若肢体有比较广泛的坏死,合并毒血症或有难以忍受的剧烈疼痛,经各种治疗均无改善,可考虑行截肢术。 ==参看== *[[血栓闭塞性脉管炎]] {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}} {{导航板-炎症}}
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