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普通外科/胆囊炎、胆石症病理
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{{Hierarchy header}} '''(一)[[胆囊]]的[[病理]]改变''' 根据胆囊[[感染]]、梗阻程度和病程的不同阶段,可分为两种。 1.[[急性胆囊炎]]的病理变化 依[[炎症]]程度分为: (1)单纯性[[胆囊炎]]可见胆囊壁[[充血]],[[粘膜水肿]],[[上皮]]脱落,[[白细胞]][[浸润]],胆囊与周围并无粘连,解剖关系清楚,易于手术操作。属炎症早期,可吸收痊愈。 (2)化脓性胆囊炎胆囊明显肿大、充血[[水肿]]、肥厚,表面可附有纤维素性脓性分泌物,炎症已波及胆囊各层,多量中性[[多核细胞]]浸润,有片状[[出血]]灶,粘膜发生[[溃疡]],胆囊腔内充满脓液,并可随[[胆汁]]流入[[胆总管]],引起Oddi[[括约肌]][[痉挛]],造成[[胆管炎]]、[[胆源性胰腺炎]]等[[并发症]]。此时胆囊与周围粘连严重,解剖关系不清,手术难度较大,出血亦多。 (3)[[坏疽性胆囊炎]]胆囊过分肿大,导致胆囊血运障碍,胆囊壁有散在出血、灶性[[坏死]],小[[脓肿]]形成,或全层坏死,呈[[坏疽]]改变。 (4)[[胆囊穿孔]]在(3)的基础上,[[胆囊底]]或[[颈部]]出现[[穿孔]],常在发病后三天发生,其发生率约6~12%,穿孔后可形成[[弥漫性腹膜炎]]、膈下感染、内或外[[胆瘘]]、[[肝脓肿]]等,但多被[[大网膜]]及周围脏器包裹,形成[[胆囊周围脓肿]],呈现[[局限性腹膜炎]]征象。此时手术甚为困难,不得不行[[胆囊造瘘术]]。 2.[[慢性胆囊炎]]的病理变化常由急性胆囊炎发展而来,或起病即是慢性过程。经多次发作、或长期慢性炎症,粘膜遭到破坏,呈[[息肉]]样改变,胆囊壁增厚,[[纤维化]]、慢性炎[[细胞]]浸润、[[肌纤维]][[萎缩]]、胆囊功能丧失,严重者[[胆囊萎缩]]变小,胆囊腔缩小、或充满[[结石]],形成所谓[[萎缩性胆囊炎]]。常与周围组织器官致密粘连,病程长者90%的病例含有结石。若[[胆囊颈]](管)为结石或炎性粘连压迫引起梗阻,胆汁持久[[潴留]],胆汁原有的[[胆色素]]被吸收,代之以胆囊所分泌的粘液,为无色透明的液体,称为“白胆汁”,胆囊胀大称为[[胆囊积液]]。 '''(二)[[胆管]]的病理改变''' 1.[[急性胆管炎]]的病理变化结石一旦阻塞胆(肝)总管,胆汁便瘀滞,[[胆道感染]]随之发生,胆道内压增高、[[胆管扩张]],[[高压]]胆汁自毛细胆管中溢出、返流入血,引起[[梗阻性黄疸]]。急性胆管炎时,胆管粘膜充血水肿,胆汁呈脓性,严重者管腔[[积脓]],管壁上有多数溃疡形成,甚至引起[[胆道出血]]。胆囊除少数病例萎缩外,多显著增大,且有急性胆囊炎的改变。由于胆汁返流,感染向血流扩散,大量[[细菌]]及[[内毒素]]经[[肝血窦]]进入血循环,引起全身[[中毒]]反应、[[败血症]]和多器官损害等。 2.[[慢性胆管炎]]的病理变化[[急性期]]过后,胆管壁溃疡为[[疤痕]]修复,[[纤维]]组织[[增生]],造成胆管[[瘢痕]]性环状狭窄。狭窄近端胆管更加扩张,管壁增厚,腔内充满[[色素性结石]]。严重者扩张的胆管宛如[[小肠]]。由于胆管壁缺乏[[平滑肌纤维]],扩张后难以恢复到正常管径。[[肝内胆管]]的改变也呈类似变化。长期梗阻性黄疸,肠道内缺乏[[胆盐]],影响[[脂溶性维生素]]K等吸收,同时常有[[肝脏]]功能受损,[[凝血酶原]]合成减少 ,常有[[凝血机制]]障碍,有[[出血倾向]]。 '''(三)肝脏的病理变化''' 急性胆管炎时,胆管内脓性胆汁常处于相当高的压力下,易逆流于肝内毛细胆管,大量细菌及内毒素滞留于肝内,部分进入血流,造成肝脏感染,通常弥漫性增大、充血水肿,伴有不同程度的[[肝坏死]],此种坏死可从[[小叶]]中心变性到多发性肉眼可见的肝脓肿(即所谓胆源性肝脓肿)。肝严重受损者,可出现[[肝功能衰竭]]。[[慢性病]]例由于[[胆管结石]]引起的反复感染,以致胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成、肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维组织增生,最终出现[[胆汁性肝硬化]]、乃至[[门脉高压]]症,甚至发生[[消化道出血]]、[[肝昏迷]]等。如病变累及一侧肝脏,则病侧萎缩,对侧[[代偿]]增生,肝脏呈不对称性肿大。 '''(四)[[胆石]]的类型''' 按其所含成分可分为三类: 1.[[胆固醇结石]]含[[胆固醇]]为主,多呈椭圆形(单发者)或多面形(多发者),表面平滑或稍呈[[结节]]状,淡灰色,质硬,剖面呈放射状线纹,[[X线]]平片上不显影。此种结石多在胆囊内。 2.胆色素性结石以[[胆红素]]为主要成分,多为泥沙样,质软而脆,有的如泥团状,有的如沙粒,为棕黑或棕红色。大小不等,因含钙少,X线平片上多不显影。多在肝内、外胆管中。 3.[[混合性结石]]由胆固醇、胆色素和钙盐等间隔而成。外形不一,为多面形颗粒,表面光滑,边缘钝园,呈深绿或棕色,切面呈[[环层]]状。因含钙质较多,在X线平片上有时显影(即称阳性结石)。多在胆囊内亦可见于胆管中。 {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}}
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