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普通外科/胆囊炎、胆石症临床表现
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{{Hierarchy header}} [[胆囊炎]][[胆石症]]关系密切,[[临床表现]]有其共性,主要如下: '''(一)[[症状]]''' 1.[[急性期]] (1)[[急性胆囊炎]]①[[腹痛]]:常因饮食不当、饱食或脂餐、过劳或受寒、或某些精神因素所引起,多在夜间突然发作,[[上腹]]或右上腹剧烈[[绞痛]],阵发性加重,可放射至右肩[[背部]]或右[[肩胛骨]]下角区。常伴有[[恶心呕吐]],病人坐卧不安、大汗淋漓,随着病情的发展,腹痛可呈持续或阵发性加剧,范围扩大,甚至[[呼吸]]、[[咳嗽]],转动体位亦可使腹痛加重,说明[[炎症]]已波及到[[胆管]]周围和[[腹膜]]。绞痛时可诱发[[心绞痛]],[[心电图]]也有相应改变,即所谓“[[胆心综合征]]”。②全身表现:早期可无[[发热]],随之可有不同程度的发热,多在38~39℃间,当有化脓性胆囊炎或并发[[胆管炎]]时,可出现[[寒战]][[高热]]。严重者可出现[[中毒性休克]]。③[[消化道]]症状:患者常有[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹胀]]和[[食欲下降]]等,吐物多为胃内容物或[[胆汁]]。④[[黄疸]]:1/3病人因[[胆囊]]周围肝组织及胆管炎、[[水肿]]或梗阻,可出现不同程度的黄疸。 (2)[[急性化脓性胆管炎]]亦可具有上述急性胆囊炎的类似症状。但主要症状是:①腹痛:病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛,有时放射至右背及右肩部,疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。②寒战高热:[[体温]]高达40~41℃。是胆管内[[感染]]向上扩散,[[细菌]]和[[内毒素]]进入血流引起的[[中毒]]反应。③黄疸:乃因[[结石]]梗阻、胆道内压力增高,胆汁自毛细胆管中溢出,进入[[肝血窦]],[[胆红素]]在血中滞留的结果。一般在发病后12~24小时出现。[[胆总管]]下端完全阻塞时,黄疸较深。当结石松动浮起或排出时,黄疸可减轻或消退,结石再次梗阻时,症状复现,所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态,这是本病特点。发病1~2天内,尿色深黄泡沫多,粪色浅或呈陶土色。上述腹痛、[[发冷]]发热和黄疸是[[胆总管结石]]并[[急性胆管炎]]的典型表现,称为复科氏(Charcot)三联征。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除,病情继续发展,很快恶化,[[中毒症状]]进一步加重,[[血压]]下降、[[脉搏]]细弱、呼吸浅快、黄疸加深、[[嗜睡]][[谵妄]]甚至[[昏迷]]等中枢[[神经系统]]症状。即在Charcot三联征基础上出现血压下降及精神异常,称为瑞罗茨(Reynolds)氏五联征。它提示病情已发展为急性梗阻性化脓胆管炎(AcuteObstructive Suppurative Cholangitis,AOSC),1961年由Glenn所命名,或谓重症急性胆管炎(AcuteCholangitis of SevereType,ACST)。如治疗不及时,可在1~2天内,甚至数小时内因[[循环衰竭]]而死亡。若为[[肝内胆管]]炎者,同样可出现上述三联征等急性胆管炎表现,其腹痛特点为上腹持续胀痛,可放散至右肩背部,亦可放散至[[剑突]]下、下[[胸部]],急性期胸背部有持续剧烈疼痛者,多有[[肝内胆管结石]];一侧肝内胆管结石、阻塞者,可无黄疸或轻度黄疸,双侧肝内大胆管阻塞时,同样出现夏科氏三联征及ACST。 2.慢性期(发作间歇期) (1)慢性非[[结石性胆囊炎]]其临床表现多不典型,平素多为右上腹或上腹不同程度的隐痛或刺痛,同时感到右肩胛下区疼痛,常伴有上腹饱胀、暖气、恶心呕吐等[[消化不良]]的症状,过多脂餐或劳累后症状加重。可间歇性发作,发作时间不长。[[胆囊管]]有梗阻时,可出现绞痛,很少出现黄疸、发冷[[发烧]],病变波及[[十二指肠]]时,可有[[十二指肠溃疡]]的表现。 (2)慢性结石性胆囊常见于中年以上妇女、[[肥胖]]者及多次[[妊娠]]者,女性多于男性(2~3:1),多有反复发作或绞痛史,每于冬秋之交发作较频繁。平时可有右上腹隐痛、腹胀、暖气和厌油等消化不良症状,类似“[[胃病]]”,或右上腹、右季肋部持续隐痛,伴有[[胃肠道]]症状,右肩胛下区及右[[腰部]]牵扯痛,误为“[[肝炎]]”。有时出现脂餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛。发作时可伴有发热,少有寒战或黄疸。较大结石有时长期无症状。 (3)[[慢性胆管炎]]与[[胆管结石]]其临床表现亦不典型,可无症状或类似[[慢性胆囊炎]]的征象。有反复发作[[上腹痛]]史,病程较长,如为[[原发性胆管结石]]者,病史冗长,甚至可追朔到幼年时有腹痛和吐[[蛔虫]]史、或多次[[胆道手术]]史。如胆总管严重梗阻则黄疸持续,感染不重可无高热,如梗阻不完全,可无黄疸。慢性肝内胆管结石者,可能仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、[[转氨酶]]不规则升高,临床上常误诊为“[[慢性肝炎]]”、“胆囊炎”等。 '''(二)[[体征]]''' 急性胆囊炎者(结石和非结石),因其炎症波及到胆囊周围和腹膜。表现局部腹膜刺激征,[[腹式呼吸]]减弱受限,右上腹或剑突下压痛、[[腹肌]]紧张,或有[[反跳痛]],以胆囊区较明显,有时约1/3~1/2的病人可扪及肿大而有[[压痛]]的胆囊,墨菲(Murphy)氏征阳性,即在右[[肋缘]]下胆囊区[[触诊]]时,嘱病人[[深呼吸]],至胆囊被触及时,病人感到疼痛而停止呼吸。有反复发作史者可触摸不到胆囊,但常有肝大,偶有[[脾大]]。如发生[[胆囊穿孔]],可有[[弥漫性腹膜炎]]的体征。1/3患者出现轻度黄疸。 慢性胆囊炎者(结石和非结石),体检时可无[[腹部]][[阳性体征]],或右上腹有轻度压痛,无[[肌紧张]]。如结石堵塞于[[胆囊颈]]部,可引起[[胆囊积液]],此时右肋缘下可触及梨状胆囊包块,随呼吸上下移动,易误为右[[肾下垂]]。 胆(肝)总管结石并急性胆管炎时,除有黄疸外,上腹剑突下或右上腹压痛、腹肌紧张较明显,肝肿大并有触痛,肝区[[叩击痛]]。1/3的病人可触及肿大的胆囊、有压痛。如胆囊管汇合处近端梗阻、或胆囊原有病变,则摸不到胆囊。而慢性胆管炎胆管结石者,可有/无黄疸,上腹、右上腹有深压痛、无肌紧张,如长期梗阻,则可出现[[胆汁性肝硬化]]、[[门脉高压]]的体征、[[脾肿大]]。肝内胆管结石并发[[急性感染]]时的主要体征:无/有黄疸、上腹剑突下压痛、可有肌紧张,患侧[[肝脏]]肿大、触痛、肝区叩击痛等。慢性期多无明确阳性体征。 '''(三)[[实验室检查]]''' 胆囊为胆石症[[急性发作期]],[[白细胞]]总数和中性[[白细胞计数]]增高,与感染程度呈比例上升。当有胆(肝)总管或双侧[[肝管]]梗阻时,[[肝功能]]测定,显示有一定损害,呈现梗阻黄疸:黄疸指数、[[血清胆红素]]、一分钟胆红素、[[AKP]]、[[LDH]]、γ-GT等均有升高,而[[转氨酶升高]]不显,一般在400μ以下,与胆红素升高不成比便,提示为[[梗阻性黄疸]]。一侧肝管梗阻,黄疸指数与血清胆红素水平多正常,但AKP、LDH、γ-GT往往升高。尿三胆仅胆红素阳性、尿胆元及[[尿胆素]]阴性,但肝功损害严重时均可阳性。尿中可见[[蛋白]]及颗粒管型等,显示肾功损害。如出现ACST者血培养可为阳性。[[血尿]][[淀粉酶测定]]可显示升高;血[[化学]]及[[血气分析]],可显示不同程度的[[酸中毒]]指标。 {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}}
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