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普通外科/胃癌的外科治疗
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{{Hierarchy header}} [[胃癌]]的治疗到目前为止,效果仍不够满意。这一方面由于胃癌发病原因尚不清楚,不能在其发病前加以预防;另一方面是多数病例确诊时已属中、晚期病人,疗效自然欠佳。因此早期诊断仍是提高胃癌治疗效果的关键。 ==一、手术治疗== 为目前治疗胃癌的主要方法,也是唯一可能治愈进展期胃癌的手段。因此对胃癌的手术治疗应采取积极态度,只要病人全身情况允可无明确的远处转移时均应施行剖腹手术。 '''(一)各种手术的选择''' 1.即将胃癌的原发病灶,连同部分组织及其相应的区域[[淋巴结]]一并切除,临床上不残留任何癌组织。又因其区域淋巴结清除的范围不同,而分为不同的四种根治术:未将第一站淋巴结完全清除的称R。术式:将第一站淋巴结完全清除为R<sub>1</sub>术式,同样清除全部第二站或第三站[[淋巴]]的,称为R<sub>2</sub>或R<sub>3</sub>术式,又可根据淋巴结转移程度与淋巴结清除范围的关系,区分为绝对根治与相对根治二种,绝对根治是指淋巴结清除超越转移淋巴结第一站以上,如第一站淋巴结有转移,施行R<sub>2</sub>或R<sub>3</sub>根治,即谓绝对根治。如仅作R<sub>1</sub>手术,虽然临床上也无残存转移淋巴结,但只能认为是相对根治。 一般根治性胃大部切除的范围,应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的2/3~3/4、全部大小网膜、肝胃和胃[[结肠]][[韧带]]及[[结肠系膜]]前叶、[[十二指肠]]第一部分以及胃的区域淋巴结。有时胃体癌为了清除[[贲门]]旁、[[脾门]]、[[脾动脉]]周围淋巴结,须行全胃及[[胰体]]、尾与[[脾脏]]一并切除的扩大根治术。癌肿累及[[横结肠]]或[[肝脏]][[左叶]]等邻近脏器时,也可作连同该受累脏器的根治性联合[[切除术]]。 由于扩大根治术的手术[[死亡率]]和术后[[并发症]]的发生率高,所以应严格掌握手术适应证,如无选择的将全部胃癌均施行扩大根治术,并不能提高胃癌的[[生存率]]。一般认为胃体部癌、弥漫[[浸润]]性癌及已有第二站淋巴结转移的[[胃窦]]部原则上应作扩大根治术。 关于[[早期胃癌]]的手术问题,以往均主张作R<sub>2</sub>术式。近年来。随着早期胃癌病例的不断增多,手术经验的日益丰富,积累了较多的临床资料。发现单发病变的早期胃癌其生存率不但显著地较多发病变为高,而且全部病例的复发率也较低,仅2.8%,且绝大多数的复发病例均是病变侵入[[粘膜下层]]伴有淋巴转移的早期胃癌。另外其复发的形式也多是血行转移至肺及肝。另一值得注意的是不论癌肿是否已侵入粘膜下层的单发病变,三种不同的手术方式――R<sub>0</sub>、R<sub>1</sub>、R<sub>2</sub>的生存率无甚差异,所以认为早期胃癌的手术方式,粘膜内癌应作R<sub>1</sub>术式,粘膜下癌作R<sub>2</sub>手术;小于2厘米的[[息肉]]状粘膜内癌,作癌肿局部切除或R<sub>0</sub>术式已完全足够。 2.姑息性切除 对姑息性切除也存着在不同意见。一种意见认为姑息性切除只能解除[[幽门梗阻]]、[[出血]]、疼痛以缓解[[症状]],而不能延长生命。因此,剖腹发现癌肿不能根治时,如无上述并发症者即放弃切除手术。多数认为,有不少手术时认为是姑息切除的胃癌病人术后存活5年以上,甚至5年生存率可达11%左右。国内统计胃癌姑息性切除生存率达11.7%。在各种不同原因作姑息切除病例中,以切端残留癌的疗效最佳,其次为胃周围浸润,再次为残留转移淋巴结与肝转移,而以[[腹膜]]种植为最差。因此,对癌肿切除应采取积极态度,更不要轻易的将某些可根治病例作一简单的姑息切除,使某些病人失去治愈的机会。所以,即使已有超出根治切除范围的转移,只要患者全身情况许可,癌肿局部可能切除时,仍应积极争取姑息性[[胃部分切除术]]。至于姑息全胃切除则一般不主张,因为死亡率和并发症发生率均较高。 3.短路手术 如癌肿不能切除而有幽门梗阻可作[[胃空肠吻合术]],解除梗阻,使病人能够进食以改善全身营养状况及创造条件接受其他药物治疗。 '''(二)[[术前准备]]''' 胃癌患者一般情况较差,术前争取在短期内给予改善,以期提高对手术的耐受力。晚期胃癌病人常有[[脱水]]、[[贫血]]、[[营养不良]]。幽门梗阻和胃内[[潴留]]的现象,所以术前均应进行适当准备,给予少量多次[[输血]]、[[血浆]]等,以纠正贫血和低蛋白症。胃癌并发幽门梗阻者常有水电解质紊乱,应给纠正。术前三天开始每晚用温盐水[[洗胃]]以减轻[[炎症]]和[[粘膜水肿]],对术后胃肠吻合口的愈合及预防[[伤口感染]]均有帮助。对老年患者,术前应特别注意检查[[心肺功能]]情况。在胃体或[[胃大弯]]侧癌肿,估计有切除部分横结肠可能时,术前应作好肠道准备。 ==二、其他治疗方法== 胃癌的治疗虽以手术治疗为主,但对进展期胃癌的疗效并不令人满意,早期胃癌的手术疗效虽较好,但对某些病例也可采取非手术的方法治愈,因此应积极探索其他治疗方法。以及以手术治疗为主的综合治疗方案,以提高疗效。 '''(一)早期胃癌的[[内窥镜]]下治疗''' 由于内窥镜技术不断发展,以及人们对早期胃癌的认识日益深化,发现病变小于2厘米,浸润仅及粘膜的早期胃癌显着增加,使某些类型的早期胃癌在内窥镜下进行治疗成为可能,目前使用的方法有两种,一是对某些隆起性病变作息肉切除术,另一种方法用[[激光治疗]],一般用氩染料及[[血卟啉]]。 从理论上讲,早期胃癌的根治性内窥镜下治疗,须具备两个条件,一是[[肿瘤]]无淋巴及远处转移,另是能将癌组织完全消灭。从分析统计大量的有关早期胃癌的资料后,认为适于作局部治疗的早期胃癌如下。 1.绝对指证 ①灶性癌;②小于3厘米的Ⅱа型早期胃癌;③小于2厘米的[[胃炎]]样早期胃癌(均无淋巴结转移)。 2 .相对指证 ①估计淋巴转移率极低的早期胃癌,如微小癌或不论大小的胃炎样早期胃癌;此型癌的淋巴转移率仅1.7%;②拒绝手术者或不宜作手术的早期胃癌。 由于内窥镜下肉眼观察病变可能会产生误差,在检查切除[[标本]]时(激光治疗无法收集标本),如发现病变是广基性,或已浸泣至粘膜下层,或切缘距肿瘤不及5毫米时,则需再作[[胃大部切除术]]。反之,则被认为根治性内窥镜下切除术,而勿需再作任何手术。 '''(二)[[化学]]药物治疗''' 化学药物治疗胃癌,多用于胃癌术后的辅助治疗或不能手术的晚期胃癌。但是,虽然近年来从新药研制,不论药物的各种组合,或给药途径等都进行了不少工作,迄今尚无一被大家所公认的最佳治疗方案。有资料统计单纯手术的治疗及手术+化学药物治疗两组病例,结论是两组的疗效并无差异。因而胃癌的化学药物治疗仍是有待深入研究的课题。 目前临床上一般认为较好的化学药物治疗方案有:FAM方案([[氟脲嘧啶]] 、[[阿霉素]]、丝裂霉毒)。MFC方案([[丝裂霉素]]、氟脲嘧啶、[[阿糖胞苷]])。也可长期口服呋喃氟脲嘧啶 。 '''(三)[[放射治疗]]''' 胃癌[[细胞]]对放射治疗并不敏感,而正常的[[胃肠道]]粘膜[[上皮细胞]]又易被[[放射线]]损伤。因而照射剂量就有一定限制,目前尚不易对胃癌进行单独的放射治疗。但放射治疗作为胃癌术前或术中的辅助治疗,有一定价值。术前放射治疗可以减少由于手术操作而引起的癌肿扩散和转移,也可以使肿瘤易于切除而提高切除率。并能提高ⅡⅢ期胃癌的疗效10%左右,照射剂量一般须3000~4000rad。而在术中胃切除后胃肠吻合前,作一次性较大剂量的照射可以消灭切除后残留于照射野内的[[癌细胞]]。这些均是值得探索的综合治疗方案。 '''(四)[[中药]]治疗''' 目前多数是配合手术或[[化疗]]进行综合治疗。可以减少化疗的[[副作用]]和增强机体的抗病能力。根据患者具体情况[[辩证]][[论治]]。以[[清热解毒]]、[[祛瘀散结]],实则攻之,虚则补之,为治疗原则。常用的[[中草药]]有[[半枝莲]]、[[白花蛇舌草]]、[[藤梨根]]、[[肿节风]]等对胃癌有一定疗效。 {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}}
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