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普通外科/肝脓肿
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{{Hierarchy header}} '''一、病因[[病理]]''' 全身性[[细菌感染]],特别是腹腔内[[感染]]时,[[细菌]]侵入[[肝脏]],如果病人[[抵抗力]]弱,可发生[[肝脓肿]]。细菌可以下列途径进入肝脏:①胆道:[[胆道蛔虫]]症,[[胆管结石]]等并发[[化脓性胆管炎]]时,细菌沿着[[胆管]]上行,是引起[[细菌性肝脓肿]]的主要原因;②肝动脉:体内任何部位的化脓性病变,如[[骨髓炎]],[[中耳炎]]、痈等,特别在发生脓[[毒血症]]时,细菌可经肝动脉进入肝脏;③[[门静脉]]:已较少见,如痔核感染、[[坏疽性阑尾炎]]、菌痢等,引起门静脉属支的[[血栓性静脉炎]]:脓毒[[栓子]]脱落进入肝内,即可引起[[脓肿]]。④肝[[外伤]]:特别是肝的[[贯通伤]]或[[闭合伤]]后肝内[[血肿]]的感染而形成脓肿。 细菌性肝脓肿的[[致病菌]]多为[[大肠杆菌]],[[金黄色葡萄球菌]]等,单发性肝脓肿脓腔有时可以很大,多发性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间,数个脓肿也可融合成一个大脓肿。 '''二、[[临床表现]]''' 细菌性肝脓肿多为继发病变,其临床表现受原发[[疾病]]的影响,多系在原发病病程中骤起[[寒战]]、[[高热]]、大汗,肝区或右上[[腹痛]]并伴有[[厌食]]、[[乏力]]和[[体重减轻]]等[[症状]],多发性肝脓肿症状最重,单发性者症状较为隐匿。查体有时可见[[右季肋区]]呈饱满状态,有时甚至可见局限性隆起,右下胸及肝区[[叩击痛]],肋间有[[压痛]]及[[皮肤]]可出现凹陷性[[水肿]];肝脏常肿大,有明显触痛,严重时,由于肝脏的广泛性损害可出现[[黄疸]]和[[腹水]]。化验检查[[白细胞计数]]及[[中性粒细胞]]增多,有时出现[[贫血]]。[[肝功能]]试验可出现不同程度的损害,[[X线]][[胸部]]透视:右叶脓肿可见右膈肌升高,运动受限;肝影增大或局限性隆起;有时伴有反应性[[胸膜腔积液]]。[[左叶]]脓肿,X线钡餐检查常有[[胃小弯]]受压,推移征象。[[超声波]]检查在肝内可显示液平段。肝扫描,[[CT]]及选择性[[肝动脉造影]]对诊断肝脓肿的存在和定位有一定价值。 细菌性肝脓肿的严重[[并发症]]是向膈下,腹腔、[[胸腔]]穿破以及胆源性肝脓肿引起胆道大出血。 '''三、诊断及鉴别诊断''' (一)诊断方法:根据病史,临床上的寒战高热,肝区疼痛、肝肿大。X线检查可见病侧膈肌抬高和固定,常有[[胸腔积液]]。[[肝左叶]]的脓肿可见胃被推移的征象。[[放射性同位素]]肝扫描对直径大于2公分的脓肿可以检出。[[超声]]肝扫描能显示肝内占位性损害的位置。大小和数目。选择性肝动脉造影可在脓肿部位显示一无[[血管]]区。诊断性肝穿刺抽脓,是确诊的重要手段,应在超声波探查引导下进行。阳性的[[穿刺]]结果,为治疗提供了依据。 (二)鉴别诊断: 1.[[阿米巴性肝脓肿]] 见表:2-7 表2-7 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 {| class="wikitable" | | 细菌性肝脓肿 | 阿米巴性肝脓肿 |- | 病史 | 继发于[[胆道感染]]或其他化脓性疾病 | 继发于[[阿米巴痢疾]]后 |- | 病 程 | 病情急骤严重,全身脓毒血症状明显 | 起病较缓慢,病程较长,症状较轻 |- | [[血液]]化验 | 白细胞计数增加,中性粒细胞可高达90%。有时血液[[细菌培养]]阳性 | 白细胞计数可增加,血液细菌培养阴性 |- | [[粪便检查]] | 无特殊发现 | 部分病人可找到[[阿米巴]][[滋养体]] |- | 脓肿穿刺 | 多为黄白色脓液,[[涂片]]和培养可发现细菌 | 大多为棕褐色脓液,[[镜检]]有时可找到阿米巴滋养体。若无[[混合感染]],涂片和培养无细菌 |- | 诊断性治疗 | 抗阿米巴药物治疗无效 | 抗阿米巴药物治疗有好转 |} 2.右[[膈下脓肿]] 多继发于[[化脓性腹膜炎]]或[[上腹]]部大手术后。全身反应如寒战,[[发热]]等和局部[[体征]]常不如肝脓肿严重但右肩部[[牵涉性痛]]较著,深吸气时尤重。X线检查右膈下常有气液面出现,右侧[[横膈]]升高,膈肌运动受限。 3.[[肝癌]]:与脓肿相比,病程较慢,无[[急性感染]]表现。肝呈进行肿大坚硬、表面高低不平而无显示压痛。[[血清]][[甲胎蛋白测定]]常呈阳性,超声波检查等有助于鉴别。但当肝癌并发高热或癌块[[坏死]]合并感染时,可导致误诊。 '''四、治疗''' 细菌性肝脓肿是一种严重的疾病,必须早期诊断,早期治疗。 (一)全身[[支持疗法]]:给予充分营养,纠正水和电解质及[[酸碱平衡失调]],必要时多次小量[[输血]]和[[血浆]]以增强机体抵抗力。 (二)[[抗生素]]治疗:应使用较大剂量。由于肝脓肿的致病菌以大[[肠杆菌]]和金黄色葡萄球菌最为常见,在未确定[[病原菌]]之前,可首选对此两种细菌有效的[[抗菌素]],然后根据细菌培养和抗菌素敏感试验结果选用有效的抗菌素。 (三)手术治疗:对于较大的单个脓肿,应施行切开[[引流]],病程长的慢性局限性厚壁脓肿,也可行[[肝叶]]切除或[[部分肝切除术]]。多发性小脓肿不宜行手术治疗,但对其中较大的脓肿,也可行切开引流,常用的手术途径为: 1.经腹腔切开引流:适用于多数病人,但术中应注意避免脓液污染腹腔,保证引流通畅。 2.经[[腹膜]]外切开引流:主要用于右肝叶后侧脓肿,可经右侧第十一[[肋骨]]床或切除其小段肋骨,在腹膜外用[[手指]]钝性分离至脓肿,行切开引流,但应注意勿损伤[[胸膜]]。 手术治疗中应注意:①脓肿已破入胸腔者,应同时引流胸腔;②胆道感染引起的肝脓肿,应同时妥善处理[[胆道病]]变和行胆道引流。③[[血源]]性肝脓肿,应积极治疗原发感染灶。 (四)[[中医]][[中药]]治疗:多与抗生素和手术治疗配合应用,以[[清热解毒]]为主,可根据病情选用[[五味消毒饮]]或紫胡[[解毒]]汤(紫胡、[[黄芩]]、[[金银花]]、[[连翘]]、[[紫花地丁]]、[[赤芍]]、[[丹皮]]、[[白芍]]、[[甘草]])等[[方剂]]加减。 ==参看== *[[肝脓肿]] {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}}
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