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普通外科/急性阑尾炎诊断与鉴别诊断
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{{Hierarchy header}} '''(一)诊断依据:'''主要有以下几点 1.转移性右下[[腹痛]]:转移性腹痛是[[急性阑尾炎]]的重要特点,因[[内脏转位]][[盲肠]]和[[阑尾]]位于左下腹时,出现转移性左下腹痛,也应考虑到左侧[[阑尾炎]]的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间,因人而异。但要注意约1/3的病人开始就是右下腹痛,特别是[[慢性阑尾炎急性发作]]时,因此无转移性右下腹痛,不能完全除外急性阑尾炎的存在,必须结合其他症状和[[体征]]综合判断。 2.右下腹有固定的[[压痛]]区和不同程度的[[腹膜]]刺激征:特别是急性阑尾炎早期,自觉腹痛尚未固定时,右下腹就有压痛存在。而[[阑尾穿孔]]合并弥蔓性[[腹膜炎]]时,尽管[[腹部]]压痛范围广泛,但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位,应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部,并可伴有不同程度的[[腹肌]]紧张和[[反跳痛]]。 3.必要的辅助检查:[[白细胞]]总数和中性白细胞数可轻度或中度增加,大便和[[尿常规]]可基本正常。[[胸部]]透视可排除右侧[[胸腔]][[疾病]]减少对阑尾炎的误诊,立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它[[外科]][[急腹症]]的存在。右下腹B超检查,了解有无炎性包块,对判断病程和决定手术有一定帮助。 4.青年女性和有[[停经]]史的已婚妇女,对急性阑尾炎诊断有怀疑时,应请[[妇科]]会诊以便排除[[宫外孕]]和[[卵巢]][[滤泡]]破裂等疾病。 '''(二)鉴别诊断:'''急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高,国内统计为4-5%,国外报导高达30%。需要与阑尾炎鉴别的疾病很多,其中最主要的有下列十几种疾病。 1.需要与[[内科]]急腹症鉴别的疾病 (1)[[右下肺]]炎和[[胸膜炎]]:右下肺和胸腔的炎性病变,可反射性引起右下腹痛,有进可误诊为急性阑尾炎。但[[肺炎]]及胸膜炎常常有[[咳嗽]],[[咳痰]]及[[胸痛]]等明显的[[呼吸道]][[症状]],而且胸部体征如[[呼吸音]]改变及湿[[罗音]]等也常存在。腹部体征不明显,右下腹压痛多不存在。胸部X线,可明确诊断。 (2)[[急性肠系膜淋巴结炎]]:多见于儿童,常继于[[上呼吸道感染]]之后。由于[[小肠系膜]][[淋巴结]]广泛肿大,[[回肠]]未端尤为明显,临床上可表现为右下腹痛及压痛,类似急性阑尾炎。但本病伴有[[高烧]],腹痛压痛较为广泛,有时尚可触到肿大的淋巴结。 (3)局限性[[回肠炎]]:病变主要发生在回肠末端,为一种非特异性[[炎症]],20-30岁的青年人较多见。本病[[急性期]]时,病变处的肠管[[充血]],[[水肿]]并有[[渗出]],刺激右下腹壁层腹膜,出现腹痛及压痛,类似急性阑尾炎。位置局限于回肠,无转移性腹痛的特点,腹部体征也较广泛,有时可触到肿大之肠管。另外,病人可伴有[[腹泻]],大便检查有明显的异常成分。 2.需要与[[妇产科]]急腹症鉴别的疾病: (1)右侧[[输卵管妊娠]]:右侧宫外孕破裂后,[[腹腔内出血]]刺激右下腹壁层腹膜,可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史,而且发病前可有[[阴道出血]]。病人继腹痛后有[[会阴]]和[[肛门]]部[[肿胀]]感,同时有[[内出血]]及[[出血性休克]]现象。[[妇科检查]]可见[[阴道]]内有[[血液]],[[子宫]]稍大伴触痛,右侧附件肿大和后[[穹窿]][[穿刺]]有血等[[阳性体征]]。 (2)[[卵巢囊肿]]扭转:右侧卵巢肿蒂扭转后,[[囊肿]][[循环障碍]]、[[坏死]]、血性渗出,引起右腹部的炎症,与阑尾炎临床相似。但本病常有[[盆腔]]包块史,且发病突然,为阵发性[[绞痛]],可伴轻度[[休克]]症状。妇科检查时能触到囊性包块,并有触痛,腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。 (3)卵巢滤泡破裂:多发生于未婚女青年,常在[[月经]]后两周发病,因腹腔内出血,引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻,诊断性腹腔刺可抽出血性渗出。 (4)急性[[附件炎]]:右侧[[输卵管]][[急性炎症]]可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但[[输卵管炎]]多发生于已婚妇女,有[[白带]]过多史,发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛,但无典型的转移性,而且腹部压痛部位较低,几乎靠近[[耻骨]]处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物,子宫两侧触痛明显,右侧附件有触痛性肿物。 3.需要与外科急腹症鉴别的疾病: (1)[[溃疡病急性穿孔]]:[[溃疡病]]发生[[穿孔]]后,部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝,引起右下腹急性炎症,可误为急生阑尾炎。但本病多有[[慢性溃疡]]病史,发病前多有暴饮暴食的诱因,发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状,腹膜刺激征以[[剑突]]下最明显。腹部透视膈下可见游离气体,诊断性[[腹腔穿刺]]可抽出[[上消化道]]液体。 (2)[[急性胆囊炎]]、[[胆石症]]:急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别,前者常有[[胆绞痛]]发作史,伴右肩和[[背部]]放散痛;而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性,甚至可触到肿大的[[胆囊]],急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和[[结石]]声影。 (3)急性[[美克]]尔[[憩室炎]]:美克尔[[憩室]]为一先天性[[畸形]],主要位于回肠的末端,其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时,临床症状极似急性阑尾炎,术前很难鉴别。因此,当[[临床诊断]]阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时,应仔细检查末段回肠至1米,以免遗漏[[发炎]]的憩室。 (4)右侧[[输尿管结石]]:输尿管结石向下移动时可引起右下[[腹部痛]],有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛,难以忍受,疼痛沿[[输尿管]]向外阴部、[[大腿]]内侧放散。腹部检查,右下腹压痛和[[肌紧张]]匀不太明显,腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石,而尿常规有大量[[红细胞]]。 {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}}
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