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普通外科/急性弥漫性腹膜炎治疗
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{{Hierarchy header}} 治疗原则上是极积消除引起[[腹膜炎]]之病因,并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和[[渗出液]],或促使渗出液尽快吸收、局限。或通过[[引流]]而消失,为了达到上述目的,要根据不同的病因,不同的病变阶段,不同的病人体质,采取不同的治疗措施。总的来说,[[急性腹膜炎]]的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。 '''(一)治疗方法上的选择:''' 非手术治疗应在严密观察及做好手术准备的情况下进行,其指征是: ①[[原发性腹膜炎]]或[[盆腔]]器官[[感染]]引起腹膜炎;前者的原发病灶不在腹腔内,后者对抗菌素有效一般不需手术,但在非手术治疗的同时,应积极治疗其原发病灶。 ②急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹,或因机体抗病力强,[[炎症]]已有局限化的趋势,临床[[症状]]也有好转,可暂时不急于手术。 ③急性腹膜炎病因不明病情也不重,全身情况也较好,腹腔[[积液]]不多,[[腹胀]]不明显,可以进行短期的非手术治疗进行观察(一般4~6小时)。观察其症状,[[体征]]和化验,以及特殊检查结果等,然后根据检查结果和发展情况以决定是否须要手术。 手术治疗通常适用于病情严重,非手术[[疗法]]无效者,其指征是: ①腹腔内原发病灶严重者,如腹[[内脏]]器损伤破裂、[[绞窄性肠梗阻]]、炎症引起[[肠坏死]]、[[肠穿孔]]、[[胆囊坏疽]][[穿孔]]、术后之[[胃肠吻合口瘘]]所致之腹膜炎。 ②[[弥漫性腹膜炎]]较重而无局限趋势者。 ③病人一般情况差,腹腔积液多,[[肠麻痹]]重,或[[中毒症状]]明显,尤其是有[[休克]]者.。 ④经保守治疗(一般不超过12小时),如腹膜炎症与体征均不见缓解,或反而加重者。 ⑤原发病必须手术解决的,如[[阑尾炎]]穿孔、胃、12指肠穿孔等。 '''(二)非手术治疗方法''' ①体位:在无休克时,病人应取半卧位,有利于腹内之渗出液积聚在盆腔,因为[[盆腔脓肿]]中毒症状较轻,也便于引流处理。半卧位时要经常活动两下肢,改换受压部位,以防发生[[静脉血栓形成]]和[[褥疮]]。 ②禁食:对[[胃肠道]]穿孔病人必须绝对禁食,以减少胃肠道内容物继续漏出。对其他病因引起之腹膜炎已经出现肠麻痹者,进食能加重肠内积液积气使腹胀加重。必须待肠[[蠕动]]恢复正常后,才可开始进饮食。 ③[[胃肠减压]]:可以减轻胃肠道[[膨胀]],改善胃肠壁血运,减少胃肠内容物通过破口漏入腹腔,是腹膜炎病人不可少的治疗,但长期胃肠减压妨碍[[呼吸]]和[[咳嗽]],增加体液丢失可造成低氯低钾性硷[[中毒]],故一但肠蠕动恢复正常应及早拔去[[胃管]]。 ④[[静脉]]输入晶[[胶体]]液:腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水电解复和酸硷失调。对严重[[衰竭]]病人应多输点血和[[血浆]],[[白蛋白]]以补充因腹腔[[渗出]]而丢失后[[蛋白]]防止[[低蛋白血症]]和[[贫血]]。对轻症病人可输给[[葡萄糖]]液或平衡盐,对有休克之病人在输入晶胶体液之同时要有必要的监护、包括[[血压]]、脉率、心电、血气、[[中心静脉压]],[[尿比重]]和[[酸碱度]],[[红细胞]]压积、电解质定量观察、[[肾功能]]等,用以即时修正液体的内容和速度,和增加必要的辅助药物。也可给一定量的[[激素]]治疗。在基本扩容后可酌情使用[[血管]]活性药,其中以多巴胺较为安全,确诊后可边抗休克边进行手术。 ⑤补充热量与营养:急性腹膜炎须要大量的热量与营养以补其需要,其[[代谢]]率为正常的140%,每日须要热量达3000~4000千卡。当不能补足所需热量时,机体内大量[[蛋白质]]被消耗,则病人承受严重损害,目前除输葡萄糖供给部分热量外,尚须输给[[复方氨基酸]]液以减轻体内蛋白的消耗,对长期不能进食的病人应考虑[[深静脉]]高营养治疗。 ⑥[[抗菌素]]的应用:由于急性腹膜炎病情危重且多为[[大肠杆菌]]和粪链菌所致的[[混合感染]],早期即应选用大量[[广谱]]抗力素,之后再根据[[细菌培养]]结果加以调整,给药途径以[[静脉滴注]]较好,除大肠杆菌、粪键[[球菌]]外,要注意有[[耐药]]的[[金黄色葡萄球菌]]和无[[芽胞]]之[[厌氧菌]](如粪[[杆菌]])的存在,特别是那些顽固的病例,适当的选择敏感的抗菌素如:[[氯霉素]]、氯[[林可霉素]]、[[甲硝唑]]、[[庆大霉素]]、氨基[[苄青霉素]]等。对[[革兰氏阴性杆菌败血症]]者可选用第三代[[头孢菌素]]如[[菌必治]]等。 ⑦[[镇痛]]:为减轻病人痛苦适当地应用[[镇静]][[止痛剂]]是必要的。对于诊断已经明确,治疗方法已经决定的病人,用[[杜冷丁]]或[[吗啡]]来制止剧痛也是允许的,且在增强肠壁[[肌肉]]之张力和防止肠麻痹有一定作用。但如果诊断尚未诊定,病人还须要观察时,不宜用止痛剂以免掩盖病情。 '''(三)手术治疗''' ①病灶处理:清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的。[[感染源]]消除的越早,则预后愈好,原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好,以直切口为宜便于上下延长、并适合于改变手术方式。探查要轻柔细致,尽量避免不必要的解剖和分离,防止因操作不当而引起感染扩散,对原发病灶要根据情况做出判断后再行处理、[[坏疽性阑尾炎]]和[[胆囊炎]]应于切除、若局部炎症严重,解剖层次不清或病情危重而不能耐受较大手术时可简化操作,只做病灶周之引流或造瘘术。待全身情况好转、炎症愈合后3~6个月来院做择期[[胆囊]]切除或[[阑尾切除术]]。对于[[坏死]]之肠段必须切除。条件实在不允许时可做坏死肠段外置术。一面抗休克一面尽快切除坏死肠段以挽救病人,此为最佳手术方案。对于[[胃十二指肠溃疡]]穿孔在病人情况允许下,如穿孔时间短处在[[化学性腹膜炎]]阶段,[[空腹]]情况下穿孔、腹腔污染轻,病变确须切除时应考虑行[[胃大部切除术]],若病情严重,病人处于[[中毒性休克]]状态,且腹腔污染重处在[[化脓性腹膜炎]]阶段,则只能行[[胃穿孔修补术]],待体质恢复、3~6个月后住院择期手术。 ②清理腹腔:在消除病因后,应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内之食物和残渣、粪便、异物等,清除最好的办法是[[负压吸引]],必要时可以辅以湿[[纱布]]摺式,应避免动作粗糙而伤及[[浆膜]]表面之内皮[[细胞]]。若有大量[[胆汁]],胃肠内容物严重污染全腹腔时,可用大量[[生理盐水]]进行腹腔冲洗,一面洗、一面吸引,为防止冲洗时污染到膈下、可适当将[[手术床]]摇为头高之斜坡位,冲洗到水清亮为止,若病人[[体温]]高时,亦可用4~10<sup>0</sup>C之生理盐水冲洗腹腔,兼能收到降温效果。当腹腔内大量脓液已被形成的[[假膜]]和[[纤维蛋白]]分隔时,为达到引流通畅的目的、必须将假膜和纤维蛋白等分开,去除、虽有一定的损伤但效果较好。 ③引流:引流的目的是使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外,以便残存的炎症得到控制,局限和消失。防止[[腹腔脓肿]]的发生。弥漫性腹膜炎手术后,只要清洗干净,一般不须引流。但在下列情况下必须放置腹腔引流。 1.[[坏疽]]病灶未能切除,或有大量坏死组织未能清除时。 2.坏疽病灶虽已切除,但因[[缝合]]处组织[[水肿]]影响愈合有漏的可能时。 3.腹腔内继续有较多渗出液或渗血时。 4.局限性[[脓肿]]。 通常采用之引流物有烟卷引流,橡皮管引流,双套管引流,潘氏引流管,橡皮片引流、引流物一般放置在病灶附近和盆腔底部。 {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}}
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