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普通外科/乏特氏壶腹周围癌
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{{Hierarchy header}} 乏特氏[[壶腹周围癌]],系指乏特氏[[壶腹]]、[[胆总管]]下端、[[胰管]]开口处、[[十二指肠]]乳头及其附近的十二指肠粘膜等处的癌肿。这些来源不同的[[肿瘤]],由于其所在的特殊解剖部位,有着相同的[[临床表现]],手术时也难以将其截然分开,故常作为一个类型,统称为壶腹周围癌。以往曾习惯将[[胰头]]癌亦包括在内,然而实际上两者在病程、手术切除率、予后等均有明显不同,前者发展缓慢,[[黄疸]]出现早,手术切除率60%左右,五年治愈率达40~45%,而胰头癌发展快,迅速出现[[胰腺]]和周围淋巴结转移,黄疸出现晚,手术切除率20%左右,五年治愈仅10%,故现在已将这两种肿瘤分别专题讨论。 '''一、[[病理]]''' 肿瘤大体[[标本]]呈[[息肉]]型或结节型、肿块型或溃疡型。壶腹癌多为[[腺癌]],大部为[[分化]]好的腺癌,分化不好的腺癌约占15%,如出现[[症状]]则已有3/4肿瘤侵及主胰管。[[组织学]]分类除腺癌外,余为[[乳头状癌]],[[粘液癌]]、[[未分化癌]]、[[网织细胞肉瘤]]、[[平滑肌肉瘤]]、[[类癌]]。由于癌肿的特殊位置,很容易阻塞胆总管和主胰管,致[[胆汁]]及[[胰液]]的[[引流]]不畅,以至阻塞,引起[[梗阻性黄疸]]及[[消化不良]],亦可直接[[浸润]]肠壁形成肿块或[[溃疡]],加之消化液、食物的[[机械性损伤]],可引起[[十二指肠梗阻]]与[[上消化道出血]]。其转移方式有:①直接蔓延至胰头、[[门静脉]]及[[肠系膜]]血管。②区域[[淋巴结]]转移如十二指肠后、[[肝十二指肠韧带]]、胰头上下等处的淋巴结转移。③肝转移。晚期可有更广泛的转移。 '''二、临床表现及诊断''' 发病年龄多在40~70岁,男性居多,与胰头癌的临床表现极为相似,[[胰腺癌]]70%发生在胰头,多为腺管癌,[[腺泡]]癌少见。半数病人在有症状后3月就诊,10%的在一年以上就诊。 (一)症状、[[体征]]传统观点本病为无痛性进行性黄疸,肝、[[胆囊]]肿大,间歇性[[胃肠道出血]]为其主要症状,但临床证实是片面的。 1.黄疸:较早出现,进行性加重,但少数病人可因肿瘤坏死,[[胆管]]再通而黄疸消退或减轻,但以后重新加深,呈现波动性黄疸,注意不应误为[[胆石症]]或[[肝细胞性黄疸]]。可有尿色深、粪色浅及[[胆盐]]在皮下沉着刺激[[神经]]未稍而出现[[皮肤]]搔痒。 2.[[上腹痛]]:早期部分病人(约40%)可因[[胆总管扩张]]或因胰液排出受阻致管腔内压升高,而产生[[剑突]]下[[钝痛]],可向[[背部]]放射。进食后较明显,常未受重视,后期因癌肿浸润范围扩大,或伴有[[炎症]]而疼痛加重,并出现背脊痛。但多不如胰头癌严重。 3.[[发热]]:合并[[胆道感染]](约20%)或邻近部位的炎症,可有[[寒战]]、[[高热]],甚至出现[[中毒性休克]]。 4.[[消化道]]症状:因胆汁、胰液不能正常参与消化过程,病人有[[食欲不振]]、饱胀、消化不良、腹泄、[[乏力]]及体重下降。由于壶腹癌部分[[坏死]]后慢性[[出血]],以致黑便,潜血试验阳性,并出现[[继发性贫血]],胰腺癌[[腹膜]]转移或门静脉转移可出现[[腹水]]。 5.肝、胆囊增大:为胆管梗阻、胆汁瘀滞所致,常可触及肿大的[[肝脏]]及胆囊,肝质地硬、光滑,胰头癌在晚期常可扪到不规则而固定的包块,少数可听到因肿块压迫胰腺附近[[动脉]]而出现的[[血管]]杂音。 (二)诊断根据上述症状及体征,如进行性、近乎无痛性黄疸、肝及胆囊肿大等可作出初步诊断,为确诊,还需进一步作如下检查: 1.化验检查:早期[[淀粉酶]]可升高,[[血清胆红素]]一般多在13.68μmol/L(8mg)以上,[[大便潜血试验]]约85~100%患者为阳性,[[镜检]]可见未消化的[[肌纤维]]和脂肪,可有糖尿。 2.十二指肠引流:引流液中有时可见鲜血或潜血阳性,或可见脱落的[[癌细胞]]。 3.[[X线]]检查: (1)胃肠钡餐及十二指肠低张造影检查:有时可见十二指肠外上方有胆囊压迹,及其第一二段交界处有增粗的胆总管压迹,十二指肠乳头增大;胰头癌者可见十二指肠套扩大;十二指肠内侧壁“僵硬”呈“∑”形,胃受压向前推移。 (2)PTC:可显示胆总管下端的阻塞部位,注意发生胆漏及[[胆汁性腹膜炎]]等[[并发症]]。 (3)ERCP:可以窥视十二指肠内侧壁和[[乳头]]情况,并可活检、确诊,对壶腹癌及胰头癌(可有[[胰管狭窄]]或不显影等)的诊断均有较大帮助。 (4)选择性[[腹腔动脉造影]](SCA):对胰头癌诊断有益,从血管位置改变,可间接确定胰腺癌所在部位。 (5)[[CT]]:对鉴别胰头癌有意义,有助于本病诊断,可显示肿瘤的位置与轮廓。 4.B超:可确定[[胆管扩张]],对无黄疸者亦能提供早期进一步检查线索,有经验者有时可观察到局部的癌块。 5.[[核素]]检查:可了解梗阻部位。<sup>75</sup>硒-[[蛋氨酸]]胰腺扫描,在胰腺癌肿处出现核素缺损(冷区)。 '''三、鉴别诊断''' 由于本病有[[上腹]]闷胀不适,黄疸,有时并发胆道感染、[[血清淀粉酶]]升高,可误诊为[[胆管结石]],但根据反复发作史,夏科氏三联征、波动性黄疸,[[影像学]]检查可加以区别。甚至误为[[传染性肝炎]],根据壶腹癌[[AKP]]升高。[[转氨酶]]与血清胆红素发展不平行可资鉴别。也有误为[[胆管癌]],[[肝癌]]的,可根据影像学胆管癌之胆管呈偏心性狭窄,肝癌[[AFP]]升高与本病区别。有时易与胰头癌相混淆,但[[腹痛]]重于本病,B超、CT等见胰腺内肿块。临床上可进行B超、PTC、ERCP等检查,结合症状、体征便可诊断本病,并鉴别其余易误诊的有关[[疾病]]。 '''四、治疗''' 本病一旦确诊,应行[[胰十二指肠切除术]],这是目前最有效的治疗,其切除范围,包括胃1/2远侧部分,全十二指肠、胰头部、[[空肠]]近端约10厘米以及胆管十二指肠[[球后]]段以下部分,尔后进行各种方式的消化道重建。此术范围广,[[创伤]]大,加之患者长期黄疸,[[肝肾]]功能损害,消化吸收功能低下,[[营养不良]],故必须做好[[术前准备]],给予高糖、高蛋白、高维生素饮食,并给予胆盐、[[胰酶]]等[[助消化药]],强调给予[[维生素K]](肌注或静滴),必要时术前[[输血]]、[[血浆]]、[[白蛋白]]等予以支持,以纠正[[贫血]]及[[低蛋白血症]]。如癌肿侵及门静脉,广泛腹膜后转移,肝转移等不能切除,则应行内[[引流术]]以减轻黄疸,如胆囊[[空肠吻合术]]或胆总管空肠或十二指肠[[吻合术]]等姑息性旁路手术。若发生[[十二指肠狭窄]]应行胃空肠吻合以解除十二指肠梗阻。 [[化学]][[疗法]]一般不敏感,常用5-[[FU]],[[丝裂霉素]]或与[[阿糖胞苷]]、[[长春新碱]]等[[联合用药]],术后可用1~2个疗程,此外还可用有关[[中药]]等治疗。 胰头癌为胰腺癌中常见者,约占70%,以[[导管]][[细胞]]癌多见,[[腺泡细胞癌]]较少见,此外尚有多形性腺癌、粘液癌、[[纤维细胞]]癌。其临床表现酷似壶腹癌,此时表示癌肿已发展到相当程度,往往有邻近组织器官的浸润,转移,故此切除率低。本病的诊断与治疗和壶腹癌相似。但切除率及五年治愈率低。 {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}} {{底部模板-肿瘤}}
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