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惠普尔病
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肠性[[脂质]][[营养不良]]又称[[惠普尔病]],是一种少见的系统性[[疾病]],其临床特征为[[小肠]]吸收不良、[[发热]]、[[皮肤色素沉着]]、[[贫血]]、[[淋巴结肿大]]、[[关节炎]]、[[关节痛]]、[[胸膜炎]]、[[瓣膜]]性[[心内膜炎]]和中枢[[神经系统]][[症状]]。 ==惠普尔病的病因== (一)发病原因 肠性[[脂质]][[营养不良]]早先在[[淋巴结]]的[[组织切片]]上,用[[银染色]]法发现有“[[杆状菌]]”,但直至1960~1961年才在电镜下搞清此独特[[细菌]]的结构特征,大小为0.25µm(1.0~2.0)µm,该菌有易招致以[[吞噬细胞]]为特点的[[炎症反应]]。此后,人们一直设法在体外对该菌进行培养及分离,终于于2000年Raoult D等报道获得成功。1992年Relman等报告从5例患者组织中,用[[聚合酶链反应]](PCR),从[[杆菌]]发现了一段由1321个[[碱基组成]]的16S[[核糖]]颗粒的rRNA,经[[种系]][[基因]]分析,认为该菌为[[革兰染色]]阳性[[放射线]]菌,与任何其他已知菌的基因无关。初步认为此菌属于[[放线菌]]属的一个亚组,是一种放线杆菌(actinobacter),并暂时命名为Trophelyma whipplelii。另外,[[惠普尔病]]多半与HLA-B27有相关性。 (二)发病机制 T.Whipplelii菌侵入人体组织后,[[毒性]]较弱,故毒性损害较少,但能导致大量的吞噬细胞聚集,由于细菌及[[巨噬细胞]]的广泛[[浸润]]而出现临床[[症状]]。惠普尔病患者对于T.Whipplelii菌的[[易感性]],可能与[[免疫缺陷]]有关。常继发于营养不良、[[小肠]][[淋巴]]回流受阻抑或暂时性传染无反应;患者也可能对该菌[[免疫耐受]],表现为体内[[单核细胞]]系统对摄人的[[抗原]]处理能力缺陷而致病。惠普尔病患者肠[[黏膜]][[固有层]]中[[IgA]][[浆细胞]]减少,治疗后患者的泡沫巨噬细胞减少,但IgA浆细胞数量恢复正常,表明在[[感染期]]间,IgA浆细胞移位或受抑制。[[细胞]]介导的[[免疫反应]]在惠普尔病中亦可能起重要作用,如外周血[[T淋巴细胞]]的应答性减低,小肠免疫反应的[[免疫化学]]研究显示,[[上皮]][[内淋巴]]细胞数量增多,CD4/CD8比值增加,小肠巨噬细胞有缺陷。惠普尔病患者出现[[皮肤]]反应力过低,其他组织中[[淋巴细胞]]相对减少,单核细胞[[吞噬作用]]减低,降解细菌的能力减弱,CDllb表达细胞减少,提示有单核细胞和T淋巴细胞[[功能障碍]]。Marth等发现惠普尔病患者单核细胞产生[[白介素]]1 2、[[T细胞]]产生γ[[干扰素]]减少,体外试验发现用白介素12逆转的γ干扰素产生减少。这些资料支持这样一种假说:惠普尔病主要与单核细胞白介素12产生缺陷,导致T细胞产生γ干扰素减少有关。因此,干扰素可能对复发的惠普尔病患者有效,但需进一步证实。 惠普尔病的[[病理]]改变极具特征性,因而[[组织学]]检查常常是必要的。 1.[[小肠病]]变 病变多见于[[十二指肠]]及[[空肠]],而远端小肠较少,胃和[[结肠]]很少波及。病变肠壁水肿、增厚,[[小肠绒毛]]变粗、变短或完全消失,极少有[[溃疡]]。黏膜下各层皆可见黄色脂质沉积,[[淋巴管]]有阻塞及扩张,组织学特征性变化是小肠黏膜PAS阳性巨噬细胞和黏膜下[[淋巴管扩张]]。黏膜固有层因大量泡沫巨噬细胞浸润,致[[绒毛]]增粗变形。Black Schaffe首先证实这种特有的泡沫巨噬细胞内含有一种PAS浓染的[[糖蛋白]]。由于这些巨噬细胞移位,患者黏膜固有层中浆细胞、淋巴细胞和[[嗜酸性细胞]]减少。 2.肠外病变 除小肠黏膜外,在心、肺、脾、胰、[[食管]]、胃、后腹膜以及全身淋巴结均可侵犯,是一种全身性[[疾病]]。全身组织均可见到PAS阳性巨噬细胞。如引起[[心内膜炎]]、[[关节腔]][[积液]]、[[胸膜炎]]、脑[[皮质]][[萎缩]]、[[脑膜炎]]等。肝、脾[[包膜]]变厚。可有[[腹水]],并呈[[乳糜]]性。 值得注意的是,凡仅胃、结肠黏膜见到PAS阳性巨噬细胞。并非属惠普尔病,因为该区域常有噬[[蛋白]]细胞及胃噬[[脂细胞]]。经治疗后,细菌消失快,但巨噬细胞消失慢。治疗一年后仍有明显的巨噬细胞浸润。[[神经病]]理主要表现为[[丘脑下部]]萎缩、胶质[[变性]]和镰状颗粒浸润,在[[腹内侧核]]浸润最严重,视前叶、室上束交叉部、[[背内侧核]]和[[室旁核]]浸润较轻。在电镜下,浸润部位可见“杆状菌”。 ==惠普尔病的症状== 1.[[胃肠道]] 为[[常见病]]变部位,以系统吸收不良为突出表现。初期[[消化道]][[症状]]多变,且反复发作[[腹痛]]多位于[[上腹]]部,进食后可加重,亦可出现[[恶心]]、[[呕吐]]及[[厌食]]。体重下降和[[腹泻]],以40岁以上患者多见,40岁以下患者少见。腹泻多为[[脂肪泻]],或[[水泻]],有时夜间发作,每天5~15次。Saracibar Serrador E等报道一例男性患者,首[[发症]]状为[[便秘]]及[[上消化道出血]]。因此,应该注意与其他的[[肠道]][[疾病]]进行鉴别。患者腹泻加重时,可导致[[恶病质]]。[[腹膜]]后及[[肠系膜淋巴结]]肿大,可有[[腹部]]包块,亦可伴有[[肠梗阻]]及慢性[[发热]]。10%~25%的患者没有消化道症状,称之为“干性[[惠普尔病]]”。 2.[[心血管系统]] 可出现[[心内膜炎]]和[[心包炎]]。但[[临床表现]]不突出,部分患者有心尖部[[收缩期杂音]]、[[心包]][[摩擦音]],但很少有心力衰竭。有些患者形成[[瓣膜]][[纤维化]],引起狭窄或关闭不全,需进行[[主动脉瓣]]及[[左房室瓣]]置换。[[心脏]]纤维化少见。 3.[[呼吸系统]] 约50%的本病患者有[[慢性咳嗽]],[[呼吸困难]]及[[胸痛]]亦常见。肺部表现和临床症状有时难与[[结节病]](sarcoidosis)相区别,且可先于典型的惠普尔病的表现。肺活检有利于肺惠普尔病的诊断。 4.中枢[[神经系统]] 患者依据侵及中枢神经的不同部位而出现不同的症状,包括[[头痛]]、[[共济失调]]、[[耳聋]]、[[肌无力]]、[[昏睡]]、感觉缺失、[[视觉]]改变、[[进行性痴呆]]、[[癫痫]]样发作、[[人格障碍]]、[[蛛网膜炎]],累及[[下丘脑]]引起[[失眠]]、烦渴或[[食欲亢进]]。所谓的“三联征”即[[痴呆]]、[[眼肌麻痹]]和[[肌阵挛]]。[[中枢神经系统]]受累可发生在无肠道表现时,或作为复发形式出现。 5.[[骨骼系统]] 发热和[[关节炎]]常早于[[胃肠道症状]],约l/3的患者在确立诊断前5年就已存在。踝、膝、肩、肘腕及指[[关节]]均可累及,多呈间歇性游走性急性发作,持续数小时至几天。关节破坏不明显,不引起[[畸形]]。[[关节液]]检查无特殊异常。[[脊柱]]关节可涉及,多为[[骶髂关节炎]],很少有[[强直性脊柱炎]],有些患者仅有[[关节痛]]。半数以上有发热,一般为间歇发作的[[低热]],但疾病严重者也可发生较高的[[间歇热]]。 6.[[皮肤]]及外周[[淋巴结]] 约1/3患者,除[[口腔黏膜]]外,皮肤有色素沉着,机制不明,常依此为诊断标准之一。约50%患者表浅[[淋巴结肿大]],此亦为重要临床特征。淋巴结活检有助于诊断。 [[血清]]阴性的关节炎及复发性风湿症病人,如发生淋巴结肿大、中枢神经系统症状、[[玻璃体炎]]或腹泻时,应考虑到本病。根据病人出现的[[吸收不良综合征]]及其他器官系统受累的表现,淋巴结、[[小肠]][[黏膜]]活检,以及典型的[[PAS染色阳性]]的[[巨噬细胞]]与小肠黏膜的[[病理]]特点,可以确诊本病。 ==惠普尔病的诊断== ===惠普尔病的检查化验=== 1.[[血常规]]及[[血沉]] 几乎所有病人都有[[贫血]],可为低血色素或[[正色]]素性贫血,也可为[[巨幼红细胞性贫血]]。约35%的病人[[血红蛋白]]低于70g/L,平均为79g/L。1/3的病人有[[白细胞增多]],多数病人[[血沉增快]]。 2.[[大便]]检查 部分病人隐血试验阳性。由于[[脂肪泻]],大便苏丹Ⅲ[[染色]]呈阳性。 3.[[生化]]学检查 多数病人有低血钙、[[胆固醇]]降低、[[胡萝卜素]]下降。当有[[继发性]]肾上腺[[皮质]]功能不全时,24h尿中17-[[羟皮质酮]]、17-酮[[皮质醇]]下降,血钾上升,血钠下降。多数病人可有[[低白蛋白血症]]。 4.[[免疫学]]检查 可有[[IgG]]、[[IgM]]、[[IgA]]下降,E-[[玫瑰花]]结形成数降低,[[淋巴母细胞]]转化率下降,[[类风湿因子]]阴性,LE[[细胞]]阴性,[[抗核抗体]]阴性。 5.[[脑脊液]]检查 本病累及[[神经系统]]时,可对脑脊液[[涂片]]行PAS染色,若有阳性发现即可确诊。此外,Maiwald M等报道,对脑脊液中Whipplelii菌进行培养获得成功。 1.[[消化道]][[钡餐检查]] 显示[[十二指肠]]及[[空肠]][[黏膜]]皱襞增粗(plicae circulares)。由于腹后壁[[淋巴结肿大]],可引起十二指肠襻增大,胃及[[输尿管]]移位。[[超声]]、[[CT]]及[[MRI]]可显示[[腹部]]肿大的[[淋巴结]]及肠黏膜的粗大皱襞。CT及MRI亦可用于检查中枢神经病变,脑部受累时,可显示有占位性稀疏区。胸片有时可见[[纵隔]]或[[肺门淋巴结肿大]]阴影,[[肺纤维化]],少数患者有[[肺叶]]实变及[[胸水]]。[[关节]]多示正常,偶有骨侵蚀、[[关节腔]]变窄,而[[关节僵直]]者少见,有时可显示[[骶髂关节炎]],[[脊柱炎]]者少见。 2.内[[镜检]]查 在十二指肠和空肠黏膜上可见黄白色小结节或颗粒,大小为2~3mm,黏膜脆性增加,类似于[[白色念珠菌感染]]。这些[[结节]]是由充满[[巨噬细胞]]的粗大[[绒毛]]集聚而成。十二指肠或空肠黏膜活检,如发现有PAS阳性颗粒的巨噬细胞[[浸润]],可确立诊断。 3.电镜检查 对患者的活检组织进行电镜检查可见到巨噬细胞内有小棒状菌,呈杆状,有三层膜,大小为(1~2)µm×0.2µm,即Whipplelii菌,是确诊的[[金标准]],电镜还可以观察到巨噬细胞内[[细菌]]的[[退化]]。 ===惠普尔病的鉴别诊断=== 1.[[盲襻综合征]] 从[[吸收不良综合征]]的角度看,本病易与盲襻综合征混淆。但后者常有[[腹部]]手术史或其他[[肠病]],无关节[[症状]]及[[发热]]。若胃肠[[钡餐检查]]发现[[肠瘘]]、粘连、[[小肠]]短路等。则有助于本病的鉴别。 2.[[原发性]]吸收不良综合征 本病与原发性吸收不良综合征相比,二者虽在顽固性[[消化道]]症状、吸收不良所致的[[营养缺乏]]、[[维生素]]不足等方面相似,但原发性吸收不良综合征无[[淋巴结肿大]]、[[关节炎]]、发热及心肺改变。小肠[[黏膜]]活检[[标本]]无[[惠普尔病]][[PAS染色阳性]]的[[巨噬细胞]]。胃肠钡餐检查也有明显的区别。 3.[[淋巴瘤]] 当淋巴瘤表现为发热、淋巴结肿大、[[腹泻]]和[[关节]]症状时,容易与惠普尔病相混淆。但前者小肠黏膜活检标本无PAS染色阳性巨噬细胞。胃肠钡餐检查也无惠普尔的[[X线]]表现,故很容易将二者区别开来。 4.[[系统性硬化症]] 有时以吸收不良、腹泻、[[腹痛]]为主要[[临床表现]],酷似惠普尔病,但无色素沉着,对抗生素治疗也无反应,[[皮肤病]]理改变为[[硬皮病]]的典型特征。小肠黏膜及[[淋巴结]]活检标本也无PAS染色阳性的巨噬细胞。 5.[[阿狄森病]] 惠普尔病出现[[继发性]]肾上腺[[皮质]]功能不全时,应注意与原发性阿狄森病相鉴别。二者虽都有[[色素沉着]]、[[低血压]]、电解质失调,但后者无消化道症状,无前者特征性病理改变和小肠X线异常,也无关节炎、淋巴结肿大和心肺表现。 ==惠普尔病的并发症== 眼和[[神经系统]]可并发[[结膜炎]]、[[角膜炎]]、[[色素膜炎]]、[[玻璃体炎]]、核上性[[眼肌麻痹]]与进行性[[脑病]]等。[[循环系统]]可合并[[细菌性心内膜炎]]。当出现[[继发性]]肾上腺[[皮质功能减退]]时,可伴发低[[血压]]、[[低钠血症]]、[[高钾血症]]和[[低血糖]]等。有时也可发生[[胸膜炎]],伴有[[胸腔积液]]。个别病人可出现非特异性[[腹膜炎]],[[低蛋白血症]]性[[腹水]],肝、脾、[[淋巴结肿大]]。 ==惠普尔病的预防和治疗方法== 1.消除和减少或避免发病因素,改善生活环境空间,养成良好的生活习惯,防止[[感染]],注意饮食卫生,合理善食调配。 2.注意锻炼身体,增加机体抗病能力,不要[[过度疲劳]]、过度消耗,戒烟戒酒。 3.早发现早诊断早治疗,树立战胜[[疾病]]的信心,坚持治疗。 ===惠普尔病的西医治疗=== (一)治疗 1.[[抗生素]]治疗 抗生素应用之前,[[惠普尔病]]的[[病死率]]很高。最常用的抗生素是[[四环素]],可以单独使用,也可于[[肠道]]外应用[[青霉素]]、[[链霉素]]之后使用。一般7~21天后,大多数患者的临床[[症状]]会有明显改进,但[[中枢神经系统]]、[[心内膜]]、[[心包]]、[[肺受累]]时,症状改善需要的用药时间较长。重度中枢[[神经系统]]受累,对抗生素治疗不敏感,有学者应用[[利福平]]治疗,疗效较佳。抗生素治疗后,8%~35%的患者l~4年后复发,若没有神经系统症状,抗生素治疗疗效仍佳,神经系统症状的出现提示预后不良,病死率较高。复发大多发生于治疗不足6个月的患者,但事实上,抗生素的正确选择比治疗时间更为重要,有学者证实治疗1年和2年以上,复发率没有明显差别。[[甲氧苄胺嘧啶]][[磺胺甲基异恶唑]](TMP—SMZ)的应用,可以减少复发率。Relman(1997)建议治疗初发惠普尔病,先用[[青霉素G]] 120万单位,[[肌注]],每天1次,并加链霉素1g,肌注,每天1次,14天后,改用TMP-SMZ 160~800mg,口服,每天2~3次,连用1年。 2.γ[[干扰素]] 虽经充分抗生素长期治疗,惠普尔病仍有一定的复发率,提示人们对其[[免疫机制]]的进一步探索,[[免疫细胞]]可以吞噬和清除细胞内[[细菌]],因而,它们在惠普尔病的发病中可能起一定作用。Schneider等通过γ干扰素辅助抗生素治疗难治性惠普尔病,3周后,临床症状恢复,6个月后,[[脑脊液]]中Whipplelii菌[[DNA]]和PAS阳性[[细胞]]转阴。用量为γ干扰素100µg,[[皮下注射]],每周3次,6个月后,改为150µg,皮下注射,每周3次,总计1.5年。 3.支持治疗 患者应食用富含钙、镁、[[蛋白质]]、[[维生素]]的食品。有严重的[[营养不良]]者应予纠正,可实施全[[胃肠道]]外营养。若存在水电解质、[[酸碱平衡]]紊乱也做相应治疗。[[贫血]]患者可适当给予铁剂、[[叶酸]],有[[脂肪泻]]则注意补充[[维生素D]]及钙剂。伴有手足[[抽搐]],可肠外给予钙、镁制剂。 4.[[止泻药]] 患者[[腹泻]]严重时可以应用止泻药,但要慎用减少肠蠕动的止泻药。 5.[[肾上腺皮质激素]] 仅用于伴有[[肾上腺皮质]]减退及重症患者,不宜常规使用。 (二)预后 有效抗生素应用后,预后大为改观,很少死于本病的报道。经有效抗生素治疗以后,预后良好,有人报道经10年抗生素治疗,可使PAS阳性的[[巨噬细胞]]从[[空肠]]活检中消失。因此,巨噬细胞的存在并不意味Whipple处于活动期,但只有巨噬细胞消失,才能说明治疗是可靠的。有效的治疗,可使[[胃肠道症状]]在一个月内缓解,而肠道外症状,如[[发热]]和[[关节炎]]在几天内消失。然而,治愈后复发率高,仍是临床面临的一大难题。对复发者继续治疗,可很快缓解胃肠道症状,但对神经系统症状的缓解,效果较差。 ==参看== *[[家庭诊疗/惠普尔病]] *[[消化内科疾病]] <seo title="惠普尔病,惠普尔病症状_什么是惠普尔病_惠普尔病的治疗方法_惠普尔病怎么办_医学百科" metak="惠普尔病,惠普尔病治疗方法,惠普尔病的原因,惠普尔病吃什么好,惠普尔病症状,惠普尔病诊断" metad="医学百科惠普尔病条目介绍什么是惠普尔病,惠普尔病有什么症状,惠普尔病吃什么好,如何治疗惠普尔病等。肠性脂质营养不良又称惠普尔病,是一种少见的系统性疾病,其临床特征为小肠吸收不良、发热、皮肤色..." /> [[分类:消化内科疾病]]
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