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急诊医学/荨麻疹
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{{Hierarchy header}} [[荨麻]]诊按病程长短,以6周为限。可分为急性与[[慢性荨麻疹]],急诊中常见者为[[急性荨麻疹]]。若按发病机制分类,则可分为[[免疫性]]与非免疫性介导的[[荨麻疹]]。前者主要为Ⅰ型,有时为Ⅲ型,偶或Ⅱ型[[变态反应]]以及免疫性[[补体]]介导的荨麻疹;后者则分为致荨麻疹物质性荨麻疹(urticariogenic materials urticaria)、非免疫性补体介导性荨麻疹、[[物理]]性荨麻疹、慢性特发性荨麻疹。急诊中常见者为第Ⅰ、Ⅲ型变态反应介导的荨麻疹。 '''一、[[病因学]]''' 甚复杂。凡能引起[[皮肤]]或粘膜[[真皮]]部位出现一时性[[小血管]][[充血]]与通透性增强的因素,均为荨麻诊疹的病因。常见的因素如下。 (一)吸入物 [[花粉]]、动物[[皮屑]]、[[真菌孢子]]、羽绒毛、烟尘、[[挥发性]][[化学]]性物质等。 (二)食入或注入物 1.食物 蛋、虾、蟹、贝类、肉类、巧克力、[[咖啡]]、[[葡萄]]、香蕉,[[蘑菇]]等[[蔬菜]]类,食物添加剂等[[致敏]]性食物,某些柑橘类水果,[[草莓]],某些鱼类等直接致荨麻疹性食物。 2.药物 青[[毒素]]、[[血清]]制品、[[痢特灵]]、[[水杨酸盐]]、[[磺胺]]、[[普鲁卡因]]等致敏性药物以及[[阿司匹林]]、非[[激素]]性抗炎类药物、[[可卡因]]、[[吗啡]]、[[可待因]]、[[阿托品]]、[[奎宁]]、[[硫胺]]、[[毛果芸香碱]]、[[多粘菌素B]]、[[葡聚糖]]、脱氢[[胆酸钠]]等直接致荨麻疹性药物。 (三)接触物 动物、昆虫、螨类产物、植物、[[化妆品]]、塑料及其他化学制剂等,能通过接触皮肤被迅速吸收而致敏,其他如水、海蜇毒素、某些植物与昆虫毒素等直接致荨麻疹性物质。 (四)[[感染]] [[细菌]]、[[真菌]]、[[病毒]]([[B型肝炎]]病毒)、[[寄生虫]]等[[感染性]]致敏因子。 (五)全身性[[疾病]] [[恶性肿瘤]]、[[冷球蛋白血症]]、[[结缔组织病]]等可通过免疫性激活补体而致病。 '''二、发病机制''' 上述各种致病因素可经IgE或非IgE[[抗体]]介导的途径,激活或不激活[[补体系统]],以及非[[免疫]]介导的途径,最终引起[[肥大细胞]]的脱粒作用,释放出多种[[生物]]活性介质而引起荨麻疹的产生。肥大细胞脱粒的机制甚为复杂,尚未完全清楚。第一步为细胞内cAMP水平出现降低。第二步为[[细胞]]外钙离子进入细胞之内,经一系列的反应最终引起细胞内肌蛋[[白纤维]]的收缩而将颗粒排出。[[CAMP]]浓度受[[腺苷酸环化酶]]影响。当该酶受到抑制时则cAMP的生成减少。还受[[磷酸]]二脂酶(PDE)活性的影响,当PDE活性增高时,cAMP的降解增多,生成减低。此外,cAMP与cGMP之比值对脱粒的发生亦起着重要作用,cGMP浓度增高时,比值降低,亦可导致脱粒。肥大细胞脱粒过程中释放出各种介质,其中,以[[组胺]]为最重要,包括H<sub>1</sub>与H<sub>2</sub>[[受体]]起作用者。它可直接或[[反射]]地引起[[平滑肌]]收缩,增加[[小静脉]][[内皮细胞]]间的距离,从而增加小血管的通透性,并有[[扩张血管]]和致[[瘙痒]]作用。其他如[[激肽]]及其有关酶系统、[[前列腺素]]、白三烯、纤溶系统、补体等与荨麻疹的产生亦有关联。常为一个介质出现后又激发其他介质的活性而产生连锁反应,[[临床表现]]的严重程度可有不同。 '''三、临床表现''' 急性荨麻疹起病急,可伴或不伴发[[全身症状]],如[[发热]]、[[头痛]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[关节痛]]、出气不畅、[[声嘶]]甚至[[过敏性休克]]的表现、皮肤原发损害为[[风团]],自甲大小至大于[[手掌]]。中心为[[水肿]]性斑块,[[肤色]]或红或淡白,周围有红晕,边界呈环形或匍形性。通常遍及全身,有剧痒。有时可侵及唇、喉、肠等处粘膜。单个皮损一般持续1~4h而退,最长不超过18h,退后不留任何痕迹。退后可再起新损害,病程为1~7天。外周血可出现[[嗜酸粒细胞增多]]。 '''四、诊断与鉴别诊断''' 荨麻疹可由其风团性损害,剧痒,发生与消退均快,单个皮损历时不超过18h,退后不留痕迹的特点,甚易诊断,并可与昆虫叮咬、[[多形性红斑]]、[[色素性荨麻疹]]、荨麻疹性[[脉管炎]]相鉴别。 '''五、治疗''' 由于急性荨麻疹的病因复杂,受累部位、[[血管扩张]]与[[血浆]][[渗出]]的速度与程度的差异,在临床上表现可有很大不同。急诊医师应在迅速查询病因进行病因学治疗的同时,对伴发全身症状的患者要遵循小心谨慎,判断准确,处理及时的原则,随时注意观察全身状况,特别是[[呼吸]]、[[脉搏]]、[[血压]]的情况,给予恰当的治疗。对危急情况需请他科会诊时,也应贯彻边抢救边申请会诊的原则,以免贻误抢救时机。 急诊中常见几种情况的处理如下。 (一)单纯皮肤急性荨麻疹 首选为H<sub>1</sub>受体抗组胺药。其中最有效者为安他乐或[[赛庚啶]],用量要足以达到临床最大效果。[[安他乐]]每次mg,每日2次,50mg睡前服;或赛庚啶每次mg,每日3次,8mg睡前服。至少用药1周。 (二)伴[[血清病样反应]]者 对伴有[[高热]]、[[血管性水肿]]、[[关节炎]]等血清病样反应者,首选药物为[[皮质类固醇]]。[[强的松]]1mg/(kg•d),总量不超过60mg,分4次口服,连续2日,继之0.75mg/(kg•d)连续3日,再0.5gm/(kg•d)连用3日后即可停药。一般在用药后24h内,[[症状]]即可出现明显减轻。不能口服时可用氢化可地松200mg或[[氟美松]]5mg加在5%[[葡萄糖]]液500~1000ml内[[静脉点滴]],持续6~8h,以后即改口服。 (三)伴[[呼吸窘迫]]者 立即[[肌内注射]]1:1000[[肾上腺素]][[水剂]]0.3~0.5ml(儿童剂量0.01ml/kg,最大量不超过0.3ml),并加用[[苯海拉明]]40mg肌内注射(儿童剂量1mg/kg)。上述处理后一般可于5~10min后症状消除。留院观察0.5~1h,若无呼吸不畅时即按(一)处理,若仍有轻微不畅时可加用[[盐酸麻黄素]]25µg口服,一日3次,共用24h。 (四)伴较严重过敏性休克者 要积极抢救,分秒必争。 1.第一步抢救措施 立即肌内注射1:1000肾上腺素水剂0.3~0.5ml,同时令病人平卧,抬高[[下肢]],保持[[呼吸道]]通畅,给予吸氧,氧流速4~6L/min,同时建立[[静脉]]通道。给予快速大量[[生理盐水]]静脉点滴以纠正[[低血容量]],直至[[中心静脉压]]正常为止。若血压在10~15min内仍不升时,可重复应用上述剂量肾上腺素一次。若5min内仍不起效时,将1:1000肾上腺素0.1~0.2ml稀释在10ml生理盐水中静脉内缓缓注入。一般过敏性休克经上述措施后,可在1~2h内得到纠正。 2.第二步抢救措施若上述处理无效时,即改用[[阿拉明]]0.3~0.4mg/kg加在500ml等渗盐水内[[静脉滴注]],并视血压情况调节滴数。或用[[多巴胺]]20mg静脉点滴。开始每分钟20滴,以后根据血压调整滴数,量大剂量不超过500µg/min。 皮质类固醇[[静脉注射]],国内经验用量偏小200~400mg[[琥珀酸氢化可的松]]加在500ml葡萄糖内静点。国外最近用量较大,500~1000mg静脉内注射或[[甲基强的松龙]]125~250mg静脉内注射,4~6h尚可重复再用。并给肌注苯海拉明40mg,每6h一次(国外用50mg静脉注射)。 严重过敏性[[休克]]纠正后,常于24~48h内有轻度过敏性休克症状的复发,此时可应用长效肾上腺素[[混悬液]]0.15~0.2ml肌内注射及苯海拉明50mg肌注,每6h一次。 (五)伴[[支气管痉挛]]出现严重[[哮喘]]者 一般皮下或肌内注射1:1000肾上腺素水剂0.3~0.5ml有效。若无效时,可静脉注射[[氨茶碱]]5mg/kg体重,稀释在50ml0.9%[[氯化钠]]液中,在15~20min内缓注,必要时可4~6h后重复一次。一旦缓解,立即停止注射而改为口服。 ==参看== *[[荨麻疹]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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