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急诊医学/膀胱损伤
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{{Hierarchy header}} '''一、病因''' (一)闭合性损伤 [[膀胱]]空虚时位于[[骨盆]]深处受到周围组织保护,不易受外界暴力损伤。当膀胱[[膨胀]]时,因[[膀胱扩张]]且高出[[耻骨联合]],下腹部受到暴力时,如踢伤、击伤和[[跌伤]]等可造成[[膀胱损伤]],[[骨盆骨折]]的[[骨折]]断端可以刺破膀胱;难产时,胎头长时间压迫可造成膀胱壁[[缺血性坏死]]。 (二)开放性损伤 多见于[[火器伤]],常合并骨盆内其他组织器官的损伤。 (三)手术损伤 [[膀胱镜检查]],[[尿道扩张]]等器械检查可造成膀胱损伤。[[盆腔]]和下腹部手术,如疝修补,[[妇科]][[恶性肿瘤]]切除等易致膀胱损伤。 '''二、[[病理]]''' (一)[[挫伤]] 膀胱壁保持完整,仅粘膜或部分[[肌层]]损伤,膀胱腔内有少量[[出血]],[[无尿]]外渗,不致引起严重后果。 (二)破裂 [[膀胱破裂]]可分两种类型。 1.[[腹膜]]外破裂 破裂多发生在膀胱前壁的下方,尿液渗至[[耻骨后间隙]],沿[[筋膜]][[浸润]]腹壁或蔓延到腹后壁,如不及时[[引流]],尿渗区可发生组织[[坏死]]、[[感染]],引起严重的[[蜂窝]]组织炎。 2.腹膜内破裂 多发生于膀胱顶部。大量尿液进入腹腔可引起尿性[[腹膜炎]]。大量尿液积存于腹腔有时要与[[腹水]]鉴别。 3.[[尿瘘]] 膀胱与附近脏器相通可形成[[膀胱阴道瘘]]或[[膀胱直肠瘘]]等。发生瘘后,泌尿系容易[[继发感染]]。 '''三、[[临床表现]]''' [[膀胱挫伤]]因范围仅限于粘膜或肌层,故患者仅有下腹不适,小量终末[[血尿]]等。一般在短期内[[症状]]可逐渐消失。 膀胱破裂则有严重表现,临床症状依裂口大小,位置及其他器官有无损伤而不同。 膀胱外破裂时,主要表现有下腹痛,血尿及[[排尿困难]]或不[[排尿]]。检查时,不腹膨胀、[[压痛]]及[[肌肉]]紧张。伴有骨盆骨折时,[[耻骨支]]处有明显压痛。[[尿外渗]]和感染引起盆腔蜂窝组织炎时,患者可有周身[[中毒]]表现。 腹膜内破裂会引起弥漫性腹膜刺激症状,如[[腹部]]膨胀、普遍压痛、[[肌紧张]]、肠[[蠕动]]音降低和移动性浊音等。 膀胱与附近器官相通形成尿瘘时,尿液可从[[直肠]]、[[阴道]]或腹部[[伤口]]流出,往往同时合并[[泌尿系感染]]。 '''四、诊断''' 根据[[外伤]]史及[[临床体征]]诊断并不困难。凡是下腹部受伤或骨盆骨折后,下腹出现疼痛、压痛、肌紧张等征象,除考虑腹腔[[内脏]]器损伤外,也要想到膀胱损伤的可能性。当出现尿外渗、尿性腹膜炎或尿瘘时,诊断更加肯定。怀疑膀胱损伤时,应做进一步检查。 (一)[[导尿术]] 如无[[尿道损伤]],[[导尿管]]可顺利放入膀胱,若病人不能排尿,而导出尿液为血尿,应进一步了解是否有膀胱破裂。可保留导尿管进行注入试验,抽出量比注入量明显减少,表示有膀胱破裂。 (二)[[膀胱造影]] 经导尿管注入[[碘化钠]]或空气,摄取前后位及斜位[[X线]]片,可以确定膀胱有无破裂,破裂部位及外渗情况。 (三)膀胱镜检查 对于[[膀胱瘘]]的诊断很有帮助,但当膀胱内有活跃出血或当膀胱不能容纳液体时,不能采用此项检查。 (四)[[排泄]]性[[泌尿系统]]造影 如疑有上尿道损伤,可考虑采用以了解[[肾脏]][[输尿管]]情况。 '''五、治疗''' 膀胱挫伤无须手术,通过[[支持疗法]]、适当休息、充分饮水、给予[[抗菌药物]]和[[镇静剂]]在短期内即可痊愈。 腹膜外破裂,应在[[耻骨]][[上腹]]膜外探查膀胱,找出破裂部位,必要时切开膀胱前壁寻找裂口,用[[羊肠线]]将裂口[[缝合]],然后缝好膀胱前壁,最好放置耻骨上膀胱造瘘管。两周左右待伤口愈合后拨除尿管。腹膜外被[[血液]]、尿液侵润的组织,必须做充分的引流。引渗感染严重,波及腹壁、[[腰部]]、[[坐骨直肠窝]]、[[会阴]]、[[阴囊]],及腹部,从耻骨上手术切口不能充分引流时,尚需在腹壁、阴囊或[[会阴切开引流]]。 腹膜内破裂如同腹膜外破裂一样,可先探查膀胱,找出破裂伤口,以羊肠线进行修补。然后在膀胱前壁做一高位造口并引流膀胱前间隙。要打开腹膜,吸出腹腔内液体,若发现其他脏器损伤则一并处理。 对于膀胱瘘应切除瘘口周围不健康组织,将瘘口分层缝合。如果[[膀胱结肠瘘]],应考虑暂时性[[结肠造口术]],使粪便不经修补处,以利愈合。 单纯的膀胱破裂修补比较容易,而尿瘘的修补比较困难。由于手术技术的进步,简单型尿瘘的治愈率已达95%以上,而复杂型尿瘘,如膀胱尿道[[阴道瘘]]、膀胱宫颈阴道瘘等,由于组织缺损多、[[疤痕]]大及解剖部位隐蔽,治愈率仍不高。国内有用牛心包及[[胚胎]]膀胱修补膀胱阴道瘘达到较满意效果的报道。牛心包片对于瘘孔只起到暂时的支架作用,主要依靠[[受体]]膀胱粘膜移行上皮再生,覆盖其上,[[纤维]]组织包裹其外,达到修补瘘孔的目的。胚胎膀胱片,从[[免疫学]]角度看,其组织尚未具备明显的[[生物学]]特性,[[免疫系统]]处于不成熟状态,容易导致“免疫学宽容”。通过[[膀胱镜观察]],[[供体]]可以[[成活]],无坏死,与受体粘膜愈合尚佳。 尿瘘修补手术成功的关键在于手术野的充分暴露,局部存在足够利用的健康组织,以及“屏障”手术的合理使用。因此,对于膀胱颈部较大漏孔在一般方法难于修补的情况下,可以采用耻骨切开术。耻骨切开后,膀胱颈部、全部[[尿道]]和阴道前壁的两侧可以获得充分暴露,不仅分离瘘孔及其相邻的组织时解剖清楚,操作方便,[[止血]]彻底,而且切除瘘孔与耻骨后筋膜之间的疤痕组织及缝合瘘孔两个[[侧角]]时,都比其他途径方便。为了促进修补术的成功,国内采取[[股薄肌]][[移植术]]也获得了满意的效果。股薄肌移植术是从股内侧游离股薄机,保留该肌的[[血管]]神经,切断股薄肌的远端,然后牵引至膀胱颈部一侧间隙后,环绕膀胱尿道[[吻合口]],使其周围均有股薄肌覆盖。由于该肌有一定厚度和长度,血运又比较丰富,既可做为组织“屏障”,增加瘘孔的愈合能力,又可防止术后[[压力性尿失禁]],是一举两得的辅助方法。 术后采取综合[[疗法]],使患者获得充分休息,足够营养,适当水分,纠正[[贫血]],控制感染以期早日恢复。 有些闭合性膀胱损伤,膀胱裂口不大而尿外渗又比较轻时,若就诊及时,也可在严密观察下通过保留尿管,[[抗菌治疗]]等非手术疗法,获得满意效果。 ==参看== *[[膀胱损伤]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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