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急诊医学/消化道出血的病因诊断
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{{Hierarchy header}} 对消化道大出血的病人,应首先治疗[[休克]],然后努力查找[[出血]]的部位和病因,以决定进一步的治疗方针和判断预后。 [[上消化道出血]]的原因很多,大多数是[[上消化道]]本身病变所致,少数是全身[[疾病]]的局部表现。据国内资料,最常见的病因依次是:[[溃疡病]],[[肝硬变]]所致的[[食管]]、[[胃底静脉曲张]]破裂和急性胃粘膜损害,[[胃癌]]。其他少见的病因有[[食管裂孔疝]]、[[食管炎]]、[[贲门]]粘膜撕裂症、[[十二指肠球炎]]、胃平滑[[肌瘤]]、[[胃粘膜脱垂]]、胆道或[[憩室]]出血等。 [[下消化道出血]]的病因,国内以[[恶性肿瘤]](多数是[[大肠癌]])、[[肠息肉]]、[[炎症]]性[[肠病]]最为多见,其次是痔、[[肛裂]]、肠血管[[畸形]]、[[小肠]][[平滑肌瘤]]、[[缺血性肠炎]]、[[肠憩室]]、[[肠套叠]]及贝切特(Behcet)病等。国外[[便血]]的病因则以癌及憩室为最常见。 '''一、病史及临床征状''' 急性[[消化道出血]]时,往往病情重,病人不宜接受详细问及查体,因此应抓住关键,突出重点。据病史及[[症状]]、[[体征]]、多数病人可作出初步病因诊断。 (一)[[消化性溃疡]]病 出血是溃疡病的常见[[并发症]]。据国内、外报道,溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%,其中尤以[[十二指肠球部溃疡]]居多。致命性出血多属[[十二指肠]]球部后壁或[[胃小弯]]穿透[[溃疡]]腐蚀粘膜下[[小动脉]]或[[静脉]]所致。部分病例可有典型的[[周期性]]、节律性[[上腹]]疼痛,出血前数日疼痛加剧,出血后疼痛减轻或缓解。这些症状,对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。 溃疡病除上腹[[压痛]]外,无其他特异体征,尽管如此,该体征仍有助于鉴别诊断。 (二)食管、胃底静脉曲张破裂 据北京地区5191例成人上消化道出血[[病例统计]],食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例是由于[[肝硬化]]、[[门脉高压]]所致。临床上往往出血量大,呕出鲜血伴[[血块]],病情凶险,[[病死率]]高。如若体检发现有[[黄疸]]、[[肝掌]]、[[蜘蛛痣]]、[[脾大]]、腹壁静脉怒张、[[腹水]]等体征,诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出血后,原先肿大的[[脾脏]]可以缩小,甚至扪不到,造成诊断困难;另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂,有1/3病例合并溃疡病或[[糜烂性胃炎]]出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。可能因[[肝功能]]减退或门腔分流,使正常存在于[[门静脉]][[血液]]内的胃促分泌物不能[[灭活]],导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并[[急性糜烂性胃炎]],则可能与慢性门静脉[[淤血]]造成[[缺氧]]有关。因此,当临床不能肯定出血病因时,应尽快作[[胃镜检查]],以便及时作出判断。 (三)急性胃粘膜损害 急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于[[病理学]],前者病变可穿透[[粘膜层]],以致胃壁[[穿孔]];后者病变表浅,不穿透粘膜[[肌层]]。以前的上消化道出血病例中,诊断急性胃粘膜损害仅有5%。自从开展[[纤维]]胃镜检查,使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%~30%。 1.急性应激性溃疡 这是指在[[应激]]状态下,胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有[[烧伤]]、[[外伤]]或大手术、休克、[[败血症]]、[[中枢神经系统]]疾病以及心、肺、肝、[[肾功能衰竭]]等严重疾患。严重烧伤所致的[[应激性溃疡]]称柯林(Curling)溃疡;[[颅脑]]外伤、[[脑肿瘤]]及颅内[[神经外科]]手术所引起的溃疡称库兴(Cushing)溃疡。据认为严重而持久的应激会引起[[交感神经]]强烈兴奋,血中[[儿茶酚胺]]水平增高,导致胃、十二指肠粘膜[[缺血]]。在许多[[严重应激反应]]的疾病中,尤其是中枢神经系统损伤时,可观察到胃酸和胃[[蛋白酶]]分泌增高(可能是通过[[丘脑下部]]-[[垂体]]-[[肾上腺皮质]]系统兴奋或因[[颅内压增高]]直接刺激[[迷走神经]]核所致)从而使胃粘膜自身[[消化]]。至于[[应激反应]]时出现的胃粘膜屏障受损和胃酸的H<sup>+</sup>回渗,亦在应激性溃疡的发病中起一定作用。可见,应激性溃疡的发生机制是复杂的。归结起来是由于应激反应造成[[神经]]-[[内分泌失调]],造成胃、十二指肠粘膜局部[[微循环]]障碍,胃酸、[[胃蛋白酶]]、粘液分泌紊乱,结果形成粘膜[[糜烂]]和溃疡。溃疡面常较浅,多发,边缘不规则,基底干净。临床主要表现是难以控制的出血,多数发生在疾病的第2~15天。因病人已有严重的原发疾病,故预后多不良。 2.急性糜烂性胃炎 应激反应、酗酒或服用某些药物(如[[阿司匹林]]、[[消炎痛]]、[[利血平]]、[[肾上腺皮质激素]]等)可引起糜烂性胃炎。病灶表浅,呈多发点、片状糜烂和渗血。 (四)胃癌 多数情况下伴有慢性、少量出血,但当癌[[组织糜]]烂或溃疡侵蚀[[血管]]时可引起大出血。病人一般在45岁以上,出血前常有[[食欲不振]]及[[消瘦]],[[贫血]]与出血的程度不相称,出血后上腹疼痛不减轻,有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及[[直肠]]周围[[淋巴结肿大]],则胃癌已属晚期。 (五)食管裂孔疝 多属[[食管裂孔]]滑动疝,病变部位胃经[[横膈]]上的食管裂孔进入[[胸腔]]。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失,易并发食管[[粘膜水肿]]、[[充血]]、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及[[疝囊]]的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见,有时大量出血。食管裂孔疝好发于50岁以上的人。可能由于年龄大,食管裂孔周围支持组织松弛有关。患者平时常有[[胸骨]]后或[[剑突]]下烧灼痛症状,向左肩、颈、前胸放射,伴反酸、[[嗳气]]。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作,站立走动后缓解。有以上表现的上消化道出血病人,应高度怀疑为本症,并作相应的检查,及时确诊。 (六)食管-贲门粘膜撕裂症 本症是引起上消化道出血的重要病因,约占8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈[[干呕]]或[[呕吐]]后,造成贲门或食管下端[[粘膜下层]]的纵行性[[裂伤]],有时可深达肌层。常为单发,亦可多发,裂伤长度一般0.3~2cm。出血量有时较大甚至发生休克。 (七)[[胆道出血]] 肝化脓性[[感染]]、肝外伤、[[胆管结石]]、癌及出血性[[胆囊炎]]等可引起胆道出血。[[临床表现]]特点是出血前有右上腹绞痛,若同时出现[[发热]]、黄疸,则常可明确为胆道出血。出血后[[血凝]]块可阻塞胆道,使出血暂停。待[[胆汁]][[自溶作用]],逐渐增加胆道内压,遂把血凝块排出胆道,结果再度出血。因此,胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因[[积血]]而肿大的[[胆囊]],积血排出后,疼痛缓解,肿大的胆囊包块亦随之消失。 (八)大肠癌 直肠或左半结[[肠癌]]多伴有血便或脓血便、[[里急后重]]及大便习惯的改变。后期可出现[[肠梗阻]]。右半结肠癌大便可呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血。病变部位往往有压痛,有时可扪及包块。 (九)肠息肉 肠息肉便血多数为间歇性,量少,个别有大出血。有时[[息肉]]自行脱落后,蒂部血管出血可致休克。由于肠息肉多分布在左半结肠及直肠,因此排出的血色鲜红或暗红。 (十)炎症性肠病 此类疾患在下消化道出血病例中占相当[[比重]],仅次于大肠癌及肠息肉。其中,非特异性[[溃疡性结肠炎]]最常见,临床症状特点除便血外,往往伴[[腹泻]][[腹痛]]。发生急性大量便血者大约占3%。 (十一)肠血管畸形 过去认为肠道血管畸形十分少见,近年来随着纤维内镜、选择性[[血管造影]]及[[核素]]扫描的临床应用,肠道血管畸形病例的检出日渐增多,肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。按Moore将血管畸形分为[[血管扩张]](telan giectasis)、[[血管发育不良]](angiodysplasia)及[[遗传性出血性毛细血管扩张症]]Osler-Weber-Rendersyndrome)等三型。这些病例往往是经过常用检查手段,而仍然原因未明的消化道出血患者。 '''二、化验检查''' 急性消化道出血时,重点化验应包括[[血常规]]、[[血型]]、出[[凝血时间]]、大便或呕吐物的匿血试验(有条件可作[[放射性核素]]或[[免疫学]]匿血测定法),肝功能及血[[肌酐]]、[[尿素氮]]等。有条件应测[[血细胞]]压积。 '''三、特殊检查方法''' (一)内镜检查 在急性上消化道出血时,纤维胃镜检查安全可靠,是当前首选的诊断方法,其诊断价值比[[X线]]钡剂检查为高,阳性率一般达80%~90%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡,内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶(尤其存在两个病灶时),难以辨别该病灶是否为出血原因。而[[胃镜]]直接观察,即能确定,并可根据病灶情况作相应的[[止血]]治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。 1.胃镜检查的最好时机是在出血后24~48h内进行。如若延误时间,一些浅表性粘腹损害部分或全部修复,从而使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组904例上消化道出血、24h内做胃镜找到出血灶者占77%,48h则降至57.6%,72h降至38.2%。因此,必须不失时机地抓紧检查。 2.处于[[失血性休克]]的病人,应首先补充[[血容量]],待[[血压]]有所平稳后做胃镜较为安全。 3.事先一般不必[[洗胃]]准备,但若出血过多,估计血块会影响观察时,可用冰水洗胃后进行检查。 (一)下消化道出血时首先用硬式[[乙状结肠镜检查]],[[直肠炎]]、[[直肠癌]]以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确。大量便血时作紧急[[纤维结肠镜检查]]往往不易成功,因为大量血液及血凝块难以清除掉,影响操作及观察。如果出血不多或慢性出血,则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。 (二)选择性[[动脉造影]] 当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时,应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值,而且,尚可通过[[导管]]滴注[[血管收缩剂]]或注入人工[[栓子]]止血。据国外动物实验结果,若[[造影剂]]外渗,能显示出血部位,则出血速度至少在0.5~1.0ml/min(750~1500ml/d)。故最适宜于活动性出血时做检查,阳性率可达50%~77%。一般选择[[肠系膜上动脉]]及[[腹腔动脉造影]]已足够显示所要的范围。禁忌证是[[碘过敏]]或肾功能衰竭等。一些有严重的[[动脉硬化]]的病人,插管亦十分困难,不易成功。 (三)X线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越,但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见,而且由于某些内镜医师经验不足,有时会遗漏病变,这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影,否则会因按压[[腹部]]而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例,可以用Miller-Abbot管达小肠,分段抽吸肠液,在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。 (四)[[放射性核素扫描]] 经内镜及X线检查阴性的病例,可做放射性核素扫描。其方法是采用核素(例如<sup>99m</sup>锝)标记病人的[[红细胞]]后,再从静脉注入病人体内,当有活动性出血,而出血速度能达到0.1ml/min,核素便可以显示出血部位。注射一次<sup>99m</sup>锝标记的红细胞,可以监视病人消化道出血达24h。经验证明,若该项检查阴性,则选择性动脉造影检查亦往往阴性。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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