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急诊医学/机械通气治疗的目的、适应证和禁忌证
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{{Hierarchy header}} '''一、治疗目的''' (一)维持[[代谢]]所需的[[肺泡]]通气 这是治疗的基本目的。应用[[气管插管]]或[[气管切开]]保持[[呼吸道]]通畅,加上正压[[通气]]以维持足够的[[潮气量]],保证患者代谢所需的肺泡通气。 (二)纠正低氧[[血症]]和改善氧运输 [[呼吸机]]的应用可改善换气功能,近来由于应用了[[呼气末正压]][[呼吸]](positive/end-expiratory pressur,PEEP)等方法,可使肺内气体分布均匀,纠正通气/血流比例失调,减少肺内分流,从而提高[[氧分压]]。 (三)减少呼吸功 应用机械通气可减少呼吸肌的负担,降低其氧耗量,有利于改善[[缺氧]],同时也可减轻[[心脏]]的负荷。 '''二、适应证''' (一)预防性通气治疗 危重患者有时虽然尚没有发生[[呼吸衰竭]],但是如从临床[[疾病]]的[[病理]]过程、呼吸功、[[心肺功能]]储备等诸方面判断,有发生呼吸衰竭的高度危险性。预防性通气治疗能减少呼吸功和[[氧消耗]],从而减轻患者的心肺功能负担。其指证如下。 1.有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 ①长时间[[休克]];②严重的[[头部]][[创伤]];③严重的慢性阻塞性[[肺部疾病]](chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的患者[[腹部]]手术后;④术后严重[[败血症]];⑤重大创伤后发生严重[[衰竭]]的患者。 2.减轻[[心血管系统]]负荷 ①心脏术后;②心脏贮备功能降低或[[冠状动脉供血不足]]的患者进行大手术后。 (二)治疗性通气治疗 临床上当患者出现呼吸衰竭的表现,如[[呼吸困难]]、呼吸浅速、[[紫绀]]、[[咳痰]][[无力]]、呼吸欲停或已停止、出现[[意识障碍]]、循环功能不全时;患者不能维持自主呼吸,近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸,呼吸功能受到严重影响时,可应用机械通气治疗。通气治疗的呼吸功能指标列于表28-1。 表28-1 机械通气的肺功能指标 {| class="wikitable" | 项目 | 正 常 值 | 机械通气的指证 |- | 1.潮气量(V<sub>T</sub>),ml/kg | 5~8 | <5 |- | 2.[[肺活量]](VC),ml/kg | 65~75 | <15 |- | 3.第1秒用力[[呼气]]量(FEV<sub>1</sub>),ml/kg | 50~60 | <10 |- | 4.功能残气量(FRC)占预计值的百分比,(%) | 80~100 | <50 |- | 5.呼吸频率(f),次/min | 12~20 | >35 |- | 6.最大吸气力(MIF),kPa(cmH<sub>2</sub>O)<br /> [[每分通气量]]( [[Image:gl0gtxb4.jpg]] E),L/min | 7.84 ~9.81(80~100)<br /> 5~6 | <1.96(20)<br /> >10 |- | 7.死腔百分比(V<sub>D</sub>/VT),% | 25~40 | >60 |- | 8.PaCO<sub>2</sub>,kPa(mmHg) | 4.8~5.87(36~44) | >7.33(55) |- | 9.PaO<sub>2</sub>,kPa(mmHg) | 10.0~13.3(75~100) | <6.67(50)(吸空气) |- | 10.肺泡-[[动脉]]氧分压差[P(A-a)O<sub>2</sub>]<br /> KPa(mmHg),吸入100%氧 | <br /> 3.33~8.66(25~65) | <br /> >46.67(350) |- | 11.PaO<sub>2</sub>/吸入氧浓度比值<br /> (PaO<sub>2</sub>/F<sub>i</sub>O<sub>2</sub>),kPa(mmHg) | <br /> 46.67~60.0(350~450) | <br /> <26.7(200) |} 但是临床实践表明,危重患者测定肺功能较为困难,有时难以应用肺功能数据判断患者是否需要机械通气治疗。[[血气分析]]可为通气治疗提供必要的佐证。如PaCO2升高(>7.33kPa)为通气治疗的直接指证。COPD患者因可耐受较高的PaCO2水平,一般当PaCO2高于9.33~10.7kPa,且保守治疗无效,才考虑机械通气治疗。pH也为通气治疗的指标,[[急性呼吸衰竭]]患者,当出现严重[[呼吸性酸中毒]]伴pH低于7.25时,应接受机械通气治疗。 临床上应用机械通气治疗的[[常见病]]因有①肺泡低通气:见于[[心肺复苏]]后、[[麻醉药]]物过量、[[中枢神经系统]]疾病、[[神经]]肌肉疾病;②低氧血症:见于[[成人呼吸窘迫综合征]]([[ARDS]])、[[重症肺炎]]、心源性[[肺水肿]]且对其他治疗无效时、严重[[肺挫伤]];③部分COPD患者;④全身[[多器官功能衰竭]](MOF)伴[[肺炎]]或ARDS;⑤[[连枷胸]];⑥呼吸肌衰竭。 总之,机械通气的适应证,常因疾病种类和患者的具体情况而异,要综合临床实际病情和急诊单位的实际抢救设备等进行考虑,统一的具体指标很难确定。有些[[咳嗽]]、排痰无力者,呼吸衰竭对全身状态影响较大者,宜早用机械通气治疗;当发现多器官功能衰竭时,才想到机械通气,往往为时已晚,失去抢救意义。 '''三、禁忌证''' 应用机械通气的[[禁忌症]]主要包括①[[气胸]]及[[纵隔气肿]]未行[[引流]]者;②[[肺大泡]];③大[[咯血]];④急性心肌[[梗死]];⑤[[出血性休克]]未补[[充血]]容量之前。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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