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急诊医学/急诊时需输血治疗的几种主要病症
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{{Hierarchy header}} '''一、[[创伤]]''' 各种机械性与损伤性创伤所致急性出血,原则上首先控制[[出血]]。但为了[[急救]],也要争取在手术前[[输血]],以便立即改善急性[[贫血]]状况,提高对手术的[[耐受性]]。有严重[[血管]]损伤或[[内脏破裂]],如[[腹部]][[大血管]]创伤、[[骨盆骨折]]合并脏器破裂、[[女性生殖器]]创伤等,均合并有大出血,常致病人迅速[[休克]],故入院急诊时,首要任务是抗休克。 (一)以最快速度建立输血、输液通道 尽可能在上肢与[[颈部]],最好在上[[腔静脉插管]],既可保证输液、输血速度,又可测[[中心静脉压]],也可避免输入的液体在未入[[心脏]]前于手术野中流失。立即抽取[[血标本]]送作[[血型]]鉴定与[[交叉配血试验]]。 (二)快速推入平衡溶液及其他扩容剂 使[[血压上升]],等待输血。 (三)大量、快速或加压输血 输血量一般较大(3000~9000ml),特别在开初几小时内,其速度可达100ml/min。 (四)在输血同时应作有关检查 如[[X线]]摄片、[[腹腔穿刺]]等,一旦明确出血部位,立刻进行[[止血]]措施,如[[结扎]]血管、修补组织或切除损伤器官或手术探查止血。 (五)留置[[导尿管]] 记录每小时[[尿量]],检查尿液,包括pH值、潜血。 (六)止血剂应用 必要时应用强心剂与[[利尿剂]]。 (七)大量输血应注意 ①不可能全部应用新鲜血,在绝大多数场合是用库存血,而库存血中[[血细胞]]与[[血浆]]成分均发生质与量的变化。因此,在运用过程中必须进行[[血液]]成分的合理组合才能达到预期目的。②可能会出现各种[[不良反应]]。为此,随时检测受血者的[[血小板计数]]、血浆中游离[[血红蛋白]]、钾、钠、氯、钙、[[血气分析]],[[心电图]]等(见后)。 '''二、[[产科]]的大出血[[疾病]]''' 包括[[妊娠]][[子宫破裂]]、[[异位妊娠]]、[[流产]]、[[胎盘]]性出血([[前置胎盘]]、[[胎盘早期剥离]])及[[产后出血]]等,为产科中极其险恶的疾病,如抢救不及时,往往致母婴双亡。由于妊娠妇女的[[血容量]]高于正常人,尤其在妊娠后期,可增加30%,故对出血有较大耐受性。因此孕妇常在大量出血后才出现[[症状]],这在抢救中,估计出血量时应注意此特点。另对[[胎儿]]而言,若在[[产前出血]]量超过1000ml,[[病死率]]增加一倍。故及早诊断、尽快输血、[[补液]]及迅速手术为治疗三大原则。 又由于妊娠后,尤其是多次妊娠后,孕妇[[血清]]中可有同种异型血型[[抗体]],若输入具有相应[[抗原]]的血液时,可能会引起[[溶血性]][[输血反应]],使原发病恶化。因而在输血前尽可能作有关不全抗体的检测,根据其结果选择适用制品。在等待输血时期内,应大量补液。若情况万分紧急,无法再等待时,可输用O型而抗A、抗B[[凝集素]]阴性或[[滴度]]最弱的血液,并且最好是Rh阴血之全血1000ml。若无此条件时,可用O型浓集[[红细胞]]2~4u,再加用适量血浆。 '''三、[[上消化道出血]]''' (一)胃及12指肠[[溃疡]]出血 当出血量不多时,除应用各种止血措施外,可予[[平衡液]]或中分子右旋醣酐。但若出血量多,红细胞压积少于30%,或患者年龄较大,可予全血或浓集红细胞,以使血红蛋白达到100~110g/L为宜。一般经过上述处理后出血停止,血压上升,心率减慢。但若输血总量已达1000ml以上,症状并无改善,或上升之[[血压]]在停止输血后又下降时,应考虑手术治疗。 (二)[[肝硬化]][[食管]]、[[胃底静脉曲张]]破裂出血 出血量较大,一般常在1000ml以上。由于本病患者[[肝功能]]不良,[[代谢]]功能降低,对[[缺血]]耐受性较差,常可由于血容量减少,长时间[[缺氧]]而导致肝功能进一步恶化而诱发[[肝性脑病]]。故应加速输血、补液,纠正休克,同时积极配合止血措施。一般血红蛋白在80g/L以上时,首先补给[[碳酸氢钠]][[林格液]]或5%[[葡萄糖]][[生理盐水]],血压不能维持时,应加用中分子右旋醣酐500~1000ml。若患者有水肿或有[[腹水]],应限止钠盐输入,改用干冻血浆或[[白蛋白]]液,以纠正[[低蛋白血症]]。若当时血红蛋白在80g/L以下,应予输血。 输血应注意①由于[[肝功能不全]]及[[脾功能亢进]],[[凝血机制]]多有缺陷,如[[血小板]]数低下,[[凝血酶原]]、第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、[[纤维蛋白原]]含量降低,因而输新鲜全血最为适宜(以采血后24h内新鲜血为佳)。②若无新鲜全血,可用浓集红细胞加新鲜冰冻血浆。③若病情紧急,一时无新鲜血时,只能用库存血。为防止[[枸橼酸]][[中毒]]及[[低钙血症]]、[[出血倾向]]、[[血氨]]剧增诱发[[肝昏迷]],每输1000ml血,应检测一次血钙、血小板计数、凝血酶原及[[部分凝血酶原时间]]、血氨含量。根据其结果酌情加用新鲜全血、浓集血小板、钙剂、碳酸氢钠及[[谷氨酸]]或[[精氨酸]]。④输血用量以达到血红蛋白维持在120~140g/L较好,为的是若在数日内再次出血,再用[[晶体]]或[[胶体]]液恢复血容量时有较好耐受性。 '''四、[[弥散性血管内凝血]](DIC)''' 是一种多种原因引起的临床[[综合征]],也是许多疾病的一个共同的中间过程(处理方法参看第42章)。 '''五、急性溶血''' 各种原因引起的红细胞在血管内大量破坏,起病急、病情发展快者常需紧急处理。因其[[溶血]]机理不同,处理上也不尽相同。 (一)[[免疫性]][[溶血性贫血]] 免疫性溶血性贫血一般为慢性,不需输血,尤其是[[自身免疫性溶血性贫血]](AIHA)。由于体内有自身性抗体存在,不仅破坏自身红细胞,还与外来红细胞发生反应,因而尽量不予输血。但在[[感染]]、妊娠或其他因素刺激下,可有急性溶血发作;亦有病人甚至出现[[再障]]危象——[[骨髓抑制]]、[[全血细胞减少]];有些病人,[[骨髓]]未受抑制,仍呈红系统[[增生]]图象,但[[网织红细胞]]极度低下。这类病人常呈严重贫血,血红蛋白低于20g/L,出血倾向严重,甚至发生[[贫血性心脏病]]及[[心力衰竭]],病死率甚高,此时输血治疗成为抢救生命的重要措施。虽然已探明此时输入的红细胞也同样遭到迅速破坏,但其生存期比病人自己的红细胞稍长些。借助外来红细胞这一短暂的生存期力图维持患者基本氧量的需求,在其他治疗(包括排除诱因等)产生作用前,使病人渡过危机,挽回生命。这类病人进行输血前的配血时需考虑两人问题。①要确定病人血清中是否有同种抗体;②[[自身抗体]]之特异性。由于温性抗体可与所有红细胞发生反应,从而可以干扰[[同种异型]]抗体的检测,从而增加了由于血型不合引起溶血反应的危险。在这种情况下可用自身红细胞[[吸附法]]进行配血。 输血时应注意①输血速度要慢,并严密观察患者情况,必要时动态检查病人血浆游离血红蛋白含量,若急剧增加,则应停止输成分血;②对冷性抗体者输血时,应予保温措施;③在血中加[[氟美松]]2~5mg,以减少反应;④输血量以达到血红蛋白在60g/L为宜;⑤以输用洗涤红细胞为主,若无条件亦应用浓集红细胞。 (二)阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) PNH患者[[红细胞膜]]上的缺陷使其对血清中的[[补体]][[溶血作用]]异常敏感,致使红细胞易于溶破,出现慢性血管内溶血性贫血。在服用某些药物、过劳、妊娠、感染或精神刺激下,亦可有急性溶血发作、导致患者极度贫血,以致危及生命,此时必须予以输血治疗。输血目的是①改善贫血症状,供应需氧量;②抑制异常红细胞增生,从而阻止急性溶血发作。然输用全血易引起严重溶血反应,这种反应并非由于红细胞本身抗原-[[抗体反应]]所致,而是全血中的[[白细胞]]与血小板发生[[抗原反应]],激活了液相中补体成分。因此只能输用洗涤红细胞、冰冻红细胞。若无条件制备上述红细胞,至少得输用浓集红细胞。 (三)6-[[磷酸葡萄糖脱氢酶]](G-6PD)缺乏所致的急性溶血 如药物性溶血、[[蚕豆病]],在我国并不少见。G-6PD在保持红细胞稳定性和抵抗药物[[氧化作用]]中发挥重要作用。当其缺乏或活性下降时,每于服用或接触[[诱发物]](某些药物或[[蚕豆]])后出现急性血管内溶血,其时症状凶险,除立即与诱发物脱离接触、予大剂量[[肾上腺皮质激素]]静滴以终止继续溶血外,输血仍为治疗本病主要措施,常可使病情迅速得到改善。输血的指征依病情与[[血源]]而定。血红蛋白降至30g/L以上,[[神志不清]]楚、[[脑缺氧]]征明显时,应立即给予输新鲜全血。输血量为10~20ml/kg体重,连续输用2~3日。输血时加入[[地塞米松]],每100ml血液中加入1~2mg,以便减轻溶血、减少输血反应。在蚕豆病高发地区选择供[[血员]],首先要排除病孩的母亲,除非已作过G-6PD活性检测证明系正常者,因本病系[[不完全显性]]性联遗传性疾患。异常[[基因]]来源于母亲,她们在临床上有时可无异常表现,若输入母血后,有可能接触患者体内残存的诱发物或其他尚未明确的机制,触发再次溶血,造成严重后果。其次,对每例供血员亦应作G-6PD活性测定。 '''六、[[凝血因子缺乏]]的出血性疾病''' 临床上较为多见的是[[血友病]]甲。这类病人常在手术后、拔牙时出血不止;或系自发性[[关节]]出血、软组织[[血肿]]形成;少见的有[[内脏出血]],表现为[[呕血]]、[[便血]]、[[咯血]]及[[尿血]]等;而最严重的为[[颅内出血]],是血友病致死原因之一。由于本病系因子Ⅷ[[凝血]]活性缺乏所致,因此治疗上主要是输入含有Ⅷ因子的制剂,使其血浆中因子Ⅷ达到可以止血的水平。但患者血浆因子Ⅷ的止血浓度与临床出血部位及出血程度等因素有关,因而补充治疗所需的因子Ⅷ的剂量也有所不同。一般而言,损伤部位越广泛、出血程度越严重者,所需因子Ⅷ的剂量也越大(表43-2)。 表43-2 不同出血情况下因子Ⅷ的补充量 {| class="wikitable" | 病 情 | 输注后因子Ⅷ浓度(u/L或活性%) | 输注剂量(u/kg体重) |- | 轻度自发性[[关节积血]]、[[肌肉血肿]] | 150~200 | 8~14 |- | 严重关节积血、肌肉血肿 | 200~400 | 10~25 |- | 大型手术 | 300~500 | 35~50 |} 也可用下列公式计算:输注的剂量(u)=希望提升的因子Ⅷ水平×体重(kg)×0.5。 一般急剧出血的病人可用血浆[[冷沉淀物]]治疗,既方便、价廉而又高效。亦可用因子Ⅷ浓缩液,中纯制品的[[纯化]]比为15~20倍,高纯制品的纯化比为130倍。由于其活性高、输注量小,可极大地减少耗[[血量]],常用于大手术及严重出血者。若无上述制品,亦可用新鲜血浆,甚至新鲜全血,但用量较大。 由于Ⅷ因子的半寿期约为8~12h。为了维持止血水平,通常必须每8~12h重复输注1次,但第2次注射量可减少至首剂之1/2。一般只要使Ⅷ因子在血浆中含量达30%以上即可停止输用。 另有报道,10%~20%的甲型血友病人可产生[[抗因子]]Ⅷ抗体。因此在出血时用因子Ⅷ治疗无效,可用Ⅸ[[复合物]](内含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ)来止血,但其机理尚待研究。 '''七、[[烧伤]]''' 烧伤患者,尤其是中等面积与大面积烧伤,[[创面]]变化会影响到全身。早期变化为[[烧伤休克]],其血容量减少以血浆丧失为主。在最初24h内,[[毛细血管]]通透性增高,有大量[[蛋白质]]进入组织中,形成组织[[水肿]],其中以烧伤后6h内[[渗出]]最快。而毛细血管的完整性受损,不能维持血浆容量,使血浆容量下降、血液浓缩、有效循环血容量不足。虽然严重[[深度烧伤]]可有红细胞大量破坏,但不如血浆丢失严重,若补充全血会使红细胞压积明显上升,且烧伤后[[血浆蛋白]]发生聚合现象,血浆和全血粘度增加,影响血流,因而不宜输血。但非绝对禁忌,当无足够血浆补充时,亦可少量应用新鲜全血。[[静脉]]补液治疗为烧伤抗休克治疗主要措施。补液公式较多,而病人所需要的液体量,因烧伤严重程度及个体差异等因素而异,不能机械地照搬公式,应通过严密观察临床指标,根据病人对治疗反应及时调整,灵活应用。注意,补液治疗应从烧伤时开始计算伤烧后时间。 (一)补液公式 胶体液和电解质溶液补液公式(即胶-晶混合公式)是目前国内、外最常用的补液公式。 1.Brooke公式 伤后第1个h补液量为胶体液(ml)+[[乳酸钠林格]]液(ml)+5%葡萄糖液2000ml(基础水分)。 胶体液(ml)=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)×体重(kg)×0.5。 乳酸钠林格液(ml)=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5 计算所得总补液量的半数在烧伤第1个h内补给,第2个和第3个h各补充其总量的1/4。 伤后第2个h补液量:除基础水分量不变外,胶体液和乳酸钠林格液按第1个h实际补充量的半量补给。 2.国内常用的公式 伤后第1个h补液量(ml):Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5(胶体液和电解质液)+2000~3000ml(基础水分)。 胶体液和电解质液一般按1:2比例分配;如果Ⅱ度烧伤面积超过70%或Ⅲ度烧伤面积超过50%者,可按1:1的比例补给。估算补液总量的半量应在伤后6~8h内补给,伤后第2和第3个h各补给总量的1/4量。 第2个h补液量:胶体液和电解质液量按第1个h实际补液量的半量补充,基础水分不变。 (二)[[平衡盐溶液]]公式 1.Parkland公式 为目前应用较广泛公式之一。伤后第1个h补液量:乳酸钠林格液,4ml×体重(kg)×Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)。伤后第1个h内补充总估计量的半量,第2和第3个h各补给总液体量1/4量。由于该溶液含钠离子130mmol/L,相当于每1000ml平衡盐液带入100ml水分,故不需要再补充基础水分。 伤后第2个h补液量包括血浆0.3~0.5ml×体重(kg)×烧伤面积(%)和(或)白蛋白1g/体重(kg),其余为5%葡萄糖液,不补充电解质溶液。 2.Brooke改良公式 伤后第1个h补液量:补给乳酸钠林格液3ml×体重(kg)×Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%),其他同Parkland公式。 平衡盐溶液补液公式虽然可以恢复血容量和使循环功能稳定,但因大量补充钠离子,易导致钠负荷加重组织水肿。因此,对烧伤面积超过80%的病人和[[肾脏]]排泌钠离子功能差的婴幼儿,仍以胶晶混合公式补液为宜。 (三)高张溶液补液公式 高张溶液是指含钠浓度为250或200mmol/L的[[复方乳酸钠]]溶液或[[醋酸钠]]溶液。 伤后第1个h补液量(ml):3(ml)×体重(kg)×Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)。在第1个h给予总补液量的2/3,第2个h给其1/3量。在伤后第1个h给含钠浓度250mmol/L溶液,以后补给含钠浓度200、150mmol/L递减的溶液。 本法有利于减轻心肺负担,适用于[[吸入性损伤]]和老年病人。但对婴幼儿和特大面积烧伤病人,应避免使用高张溶液恢复血容量。 待血容量恢复后,若红细胞压积少于30%时,应输用浓集红细胞或新鲜全血,视当时恢复情况而定。所输之血量以达到红细胞压积为35%为宜。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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