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急诊医学/急性脑血管病的内科处理
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{{Hierarchy header}} [[急性脑血管病]]的处理分为一般处理和特殊治疗两大类。 '''一、一般处理''' (一)绝对卧床休息 尽量少搬动病人。一旦发现病人,应当立即在小心、谨慎的护送下,尽早送到[[医院]]诊治。 [[出血]]性[[脑血管病]]的[[急性期]],原则上以就地抢救为宜,对[[脑出血]]病人来说固然重要,对[[蛛网膜下腔出血]]病人尚不满6周者更加重要,搬动前者很可能导致出血破入[[脑室]],后者则可能引发再出血而死亡。 病人如[[烦躁不安]],可用[[安定]]类药物,但剂量不宜太大,以免影响意识水平的观察。千万不能用[[抑制呼吸]]的[[鸦片]]类药物,在[[颅内压增高]]的情况下用这类药物会导致[[呼吸]]突然停止。 (二)保持心、肺功能 是抢救急性脑血管病的重要措施。一定要清除病人[[口腔]]和[[鼻腔]]中的粘液、呕吐物等,用[[吸引器]]吸引干净。如发现病人[[通气]]功能欠佳或[[氧分压]]减低,应及时插入[[气管]]套管,加压给氧,或考虑作[[气管切开术]],使用[[人工呼吸器]]。这是避免脑组织因[[缺氧]]而遭到进一步损害的关键。 [[心功能]]要维持稳定,最好作[[心电监护]],以排除因心律异常而导致的[[血液循环]]障碍,也便于及时发现心律变化。[[血压]]切忌波动,要保持稳定。 (三)注意营养状况,保持水和电解质的平衡 急性脑血管病在刚发病的48h内,不论是出血性还是[[缺血]]性的都有程度不等的[[脑水肿]],如病人[[意识障碍]]、[[呕吐]]频频,则可暂禁食,以免发生[[吸入性肺炎]]。 48h后,可采用鼻饲饮食,以牛奶、豆浆等流食为主,每天热量在5023~6278kJ(1200~1500kcal)左右。[[维生素B]]和C可溶解在水中喂入。液体进入总量每天约2000ml。如合并有心脏病者,则液体量可限制在1500ml/d。 在急性期,病人应有出入量的记录,以便及时调整液体量。每天应监测病人的水、[[电解质平衡]]。 (四)加强护理工作 防止[[并发症]]。 (五)预防[[继发性感染]] [[肺炎]]、[[泌尿系感染]]和[[褥疮]]是急性脑血管病最常见的继发性感染和并发症。 '''二、特殊治疗''' (一)急性出血性脑血管病的[[内科]]治疗 1.降低颅压 是治疗急性出血性脑血管病的关键,目的在于减轻脑水肿,防止[[脑疝]]形成,以降低[[病死率]]。目前最常用的是高渗[[脱水]]剂、[[利尿剂]]和[[肾上腺皮质激素]]。 高渗脱水剂以20%[[甘露醇]]为最常用,通常以250ml快速[[静脉滴注]],每6h一次。药物输入后10~15min,颅压开始下降,1h后达最低水平,持续4~6h左右。反跳现象较轻。颅压能降低46%~55%。有轻度贮钾排钠作用,个别病人可出现[[血尿]],但停药后即好转。[[山梨醇]]的疗效与甘露醇相似,但降颅压作用较弱。50%[[葡萄糖]]60ml[[静注]],每6h一次,也有降颅压作用。然因葡萄糖参与体内[[代谢]]过程,可为[[细胞]]利用,故反跳作用较强,现主要用作两次输甘露醇期间的辅助治疗。 利尿剂如[[速尿]]或[[利尿酸]]钠等,也常用以降颅压,特别是伴有[[心力衰竭]]的病人,效果较好。[[副作用]]是易引起[[电解质紊乱]],应注意纠正。 2.调整血压 有利于出血部位[[血小板]]凝聚[[止血]]。现在多强调血压降到病前基础血压水平,不宜过低。在[[高血压脑病]]时也应注意此点。常用25%[[硫酸镁]]10ml,深部肌注。 3.[[止血药]]对脑出血一般认为无效,但对蛛网膜下腔出血则对止血有一定的帮助。常用6-氨基已酸6~12g、静滴1日1次,或[[对羧基苄胺]]0.2~0.4g,静滴1日1次。 4.止痛药 只用于[[头痛]]剧烈的蛛网膜下腔出血病人,以免头痛、烦躁不安而导致再出血,如和[[氯丙嗪]]类宁静药同用,可产生协同作用,效果较好。脑出血病人服止痛药和宁静药可能会加重意识障碍,影响病情观察,通常不用。 5.钙拮抗剂 蛛网膜下腔出血后4~12天内,有时会发生延缓性[[血管痉挛]],可静滴钙离子[[拮抗剂]],如[[尼莫地平]](Nimodipine)等。 6.[[颅内压]]监护 如有条件应对出血性脑血管病病人作颅内压监护,这样便于及时发现颅压增高。如脑室压在2.0kPa以上达15~30min,说明药物效果不满意,有的作者建议用[[苯巴比妥]]1.5~4mg/(kg.h)静注,然后根据颅压情况和有无[[低血压]]而调整苯巴比妥剂量。 (二)急性[[缺血性脑血管病]]的内科治疗 1.[[脑血管]]扩张剂 常用的有[[罂粟碱]]、[[烟酸]]、[[碳酸氢钠]]或[[山莨菪碱]](654-2)静滴,[[二氧化碳]]气体间断吸入和口服[[脑益嗪]]、[[抗栓丸]]、[[海特琴]](Hydergen)或[[肉桂]][[哌嗪]](Cinnarizine)等,以促进侧支循环,增加缺血区的局部[[血容量]]。 不少作者认为,在急性缺血性脑血管病时,病灶部位由于[[乳酸]]和二氧化碳等代谢产物的积蓄,引起局部组织[[酸中毒]],导致局部[[血管扩张]],称为过度灌注[[综合征]]。如果在此时使用脑血管扩张剂,会使病灶远处的血管扩张,相反地引起病灶部位的血流减少,称为脑内盗血综合征。所以一般不主张使用脑血管扩张剂。如果要用,则应当早用,超过24小时就不宜再用,以免产生脑内盗血综合征。 2.抗血小板凝聚药 常用的有[[高分子化合物]],如[[低分子右旋糖酐]](使用该药前应先以本药0.1ml作[[皮肤]][[过敏试验]])或[[706代血浆]],静滴,或口服肠溶[[阿司匹林]]。 低分子右旋糖酐可对抗血小板的凝聚,减低[[血液]]粘稠度和改善[[微循环]],因此效果较肯定。但高分子化合物能增加血容量,对[[心脏病]]或[[肾病]]病人应减少一半剂量(250ml/24h)应用,以免引起心力衰竭。 阿司匹林在体内能抑制血小板的许多功能,包括由[[二磷酸]][[腺苷]]等的释放反应,自发性的血小板凝聚和[[前列腺素]]G<sub>2</sub>在血小板内的合成等。剂量0.3g,每日1次,饭后服。服用时需观察[[胃肠道]]反应,[[溃疡病]]人禁用。女病人服用此药效果不好。 3.抗凝治疗 作为急性期缺血性脑血管病的治疗,抗凝治疗效果并不好,但为了预防再发则仍有价值。通常在严格观察出、[[凝血时间]],[[凝血酶原]]活动度和时间的条件下,先用[[肝素]]1000u/h连续静脉滴注,持续72h,然后口服[[新双香豆素]],剂量应随时调整。如不具备化验条件,抗凝治疗很难作为首选治疗。 4.[[溶血]]栓药 [[链激酶]]和[[尿激酶]]可作为激活[[纤维蛋白溶解酶]]原的药物,以达到溶解[[纤维蛋白]]的目的。尿激酶5000~20000u/24h,静滴或颈动脉内直接注射,但疗效不肯定。 [[蝮蛇抗栓酶]](Ahylysantinbarctase)可降低血粘度和[[血脂]],抑制血小板数量和聚集。剂量:0.008u/kg,静滴。 5.[[活血化瘀]][[中药]] 如[[丹参]]、[[川芎]]、红花、冠心Ⅱ号等。据报道疗效多在85%以上。中药的副作用较小,使用时较安全。 6.降颅压药 在大动脉闭塞时,必然会产生脑水肿,一般从病后6h就可开始,所以应及时应用降颅压药,如20%甘露醇静滴,持续7~10天。 '''三、“中性”治疗''' 鉴于急性脑血管病[[症状]]的复杂性和多变性,如果没有急诊作[[头颅CT检查]]的条件,病人或家属又拒绝作[[脑脊液]]检查,一时无法肯定是出血性还是缺血性时,建议给予“中性”治疗并作严密的病情观察。 (一)降颅压 除了一般处理之外,用10%葡萄糖液加等量的等渗盐水或[[林格液]],每日总量不超过1500ml。根据动物实验和临床观察,可使机体保持低颅压状态,较之单纯输入葡萄糖液为好。 (二)脱水治疗 病人[[嗜睡]]和呕吐,要考虑颅压增高的可能性,可用高渗脱水剂,20%甘露醇250ml静滴,每8~12h一次。 (三)保持血压稳定 能口服的给予口服降压药,不能口服的可临床用25%硫酸镁10ml深部肌注。 (四)止血及[[活血]] 如临床上偏向于怀疑出血性脑血管病,可酌情用[[止血敏]]2g/24h静滴。如临床上偏向于怀疑缺血性脑血管病,可用[[复方丹参注射液]]4ml或[[川芎嗪注射液]]20mg肌注1日2次。止血药或抗血小板凝聚药暂不用。 (五)[[氨茶碱]] 对缺血性脑血管病的疗效有不同看法。动物实验表明,它对正常脑血管有轻度收缩作用,在[[脑梗死]]时,可使病灶远处[[血管]]轻度收缩,病灶部位的血供应相对增多,从而改善病灶部位的血液供应。剂量0.25g,肌注1日~2次,但极个别病人有过敏反应。也有人认为氨茶碱对脑梗死的作用不大。 上述“中性”治疗只能应用1~2天,一旦诊断明确,应立即转入出血性或缺血性脑血管病的特殊治疗。 (李舜伟) ==参考文献== [1] 李舜伟:急性脑血管病的诊断和处理,中华内科杂志1982;21:681~684 [2] 杨蜀莲等:[[高血压]][[动脉硬化]]性脑出血1003例分析。中华内科志杂1981;20:138~141 [3] 张沅昌等主编:脑血管[[疾病]]第2版人民卫生出版社北京1984 [4] 谭铭勋:急性脑血管病。邵孝鉷等主编:急诊临床。第四十三章~413页。人民卫生出版社,北京,1985 [5]Britton et al: Lack of effect of theophylline on the ourcome of acute cerebralinfarction. Acta Neurol Scand 1980;62:116 [6]Burrell Jr. ZL et al: Critical Care 3rd ed. Chapter 23 Stroke. The CV Mosby Co.St. Louis 1977; p218~227 [7]Lechner H et al: Cerebrovascular Disease: research and clinical management. V.1 Chapter 1113 Elsevier. Amsterdam. 1986; p237~261 [8]Toole JF et al: Cerebrovascular Disorders. 2nd ed. McGraw-Hill Book Co. NewYork. 1974 [9]Woodcock J et al: High dose barditurates in nontraumatic brain swelling: ICPreduction and effect on outcome. Stroke 1982; 13: 785 [10]Yatsu FM et al: Medical therapy of ischemic strokes. in Barnett HJM (eds):Stroke. V. 2 Chapter 53. Churchill Livingstone. New York. 1986; p1069~1083 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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