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急诊医学/子宫破裂
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{{Hierarchy header}} [[子宫破裂]]按发生时间可分为产前及产间破裂,按其程度可分为完全性及不全性破裂,还可根据破裂的原因分为自发性及[[创伤]]性子宫破裂。其发生率在不同国家、地区可有不同,从1/91~1/25000有不同的报道。 '''一、病因''' (一)创伤性 [[产科]]使用[[催产素]]不当;中、高位产钳,臂牵引助产;宫腔内操作,如内倒转、[[穿颅术]]、产钳旋转胎头;肩难产助产;宫底加压[[分娩]],忽略性头盆不称,均可创伤[[子宫]]引起破裂。有时放置宫内压[[导管]]、刮宫、器械[[引产]]、[[手取胎盘]]等操作亦可发生子宫破裂。此外,意外事故也可致子宫破裂发生。 (二)自发性既往[[子宫手术]]史,如前次剖宫史、[[肌瘤]]剔除史、刮宫史、手取胎盘史等。子宫[[先天畸形]]、宫角部[[妊娠]]、[[葡萄胎]]、[[绒毛膜上皮癌]]、[[植入]]性[[胎盘]]浸蚀子宫,均有发生自发性子宫破裂的可能。巨大、多胎、[[羊水过多]]、多产妇亦有发生子宫破裂的报道。 '''二、[[病理]]''' 产科操作损伤常从[[阴道]]撕达宫颈上延至宫体,破裂部位多见于子宫侧方,尤其左侧多见,与子宫右旋,左[[卵巢静脉]][[引流]]至[[左肾静脉]],左阔韧带[[充血]]有关。梗阻性分娩为时过长,使子宫下段过度拉长、变薄,形成上、下段间的病理[[收缩环]],也是子宫破裂易发生部位。[[子宫疤痕]]愈合是[[纤维]][[母细胞]][[增生]],[[结缔组织]]的生长过程,与手术[[缝合]]的技术及[[感染]]的存在有关,[[疤痕]]愈合不良(或有[[血肿]]形成或组织[[坏死]]),子宫破裂常发生在原疤痕部位。中期引产、[[死胎]]引产常在子宫后壁宫骶[[韧带]]上方横裂。此外,刮宫、植入性胎盘等常发生于子宫薄弱的部位。破口在[[子宫浆膜]]层外为完全性子宫破裂,尚在[[浆膜层]]内为不完全性子宫破裂。 '''三、[[症状]]与[[体征]]''' 急[[腹痛]]常伴有[[低血容量]]性[[休克]]是子宫破裂的症状。腹痛可为局限性,亦可为弥温性,可为间断亦可为持续性,取决于[[内出血]]量的多少,破裂发生的时间、部位及范围,[[胎儿]]及胎盘是否已从子宫进到了腹腔,子宫[[肌肉]]的缩复的程度等。疤痕子宫破裂可以很安静,甚至没有任何症状,直至再次剖宫产时才发现,有时伴有[[腹部]]隐痛及[[阴道出血]],可发生在产前或产时。创伤性或梗阻分娩的子宫破裂常为锐性[[撕裂痛]]。临产时破裂前最痛,可向肩部,[[心脏]]周围、[[下肢]]等部位放射,宫缩间期子宫也不放松,尽管宫缩很强产程也不进展,疼痛的同时产妇常有[[烦躁不安]]、虚弱、苍白、出汗,[[恶心呕吐]]、阴道外出血,甚至[[血尿]]等症状。在子宫破裂前,产妇感到胎动十分活跃,一旦子宫已完全破裂胎动常常停止,[[子宫收缩]]也消失,产妇反而一过性疼痛减轻,但接着是大量内出血的[[腹膜]]刺激及[[出血性休克]]的症状。 检查产妇时可发现腹部有[[压痛]],尤其是[[耻骨联合]]上区,子宫下极形状可不规则,上、下段之间有病理收缩环。随着病程的进展,全腹都可有压痛、[[反跳痛]]、[[肌紧张]]、[[肠鸣音]]消失等腹膜刺激症状。子宫破裂后,胎先露从[[骨盆]]入口处消失,游离在上,胎儿部分很易触着,胎[[心音]]消失。阴道检查若有阴道、宫颈撕裂,从撕裂的创口向上可触及子宫的破裂处。 产妇有[[贫血]]及休克的体征,[[血压]]进行性下降、脉快,下段子宫破裂累及[[膀胱]]时,尿中可有血或胎粪。 '''四、辅助诊断''' [[实验室检查]][[Hb]]进行性下降。B[[超声]]检查看不到有完整的[[羊膜]]腔,胎儿与宫壁的关系不正常,腹腔内常有游离液体。[[X线]]检查可看到胎儿位置异常高,在宫壁之处、腹腔有游离液。就入1%美蓝入膀胱,可发现[[膀胱损伤]]。 '''五、鉴别诊断''' (一)[[胎盘早期剥离]] 注意病史,早剥时压痛较为乙限,B超常有胎盘后血肿。 (二)急性心肌[[梗死]] 子宫破裂有右心前区、左肩放射时,需与其鉴别。可通过EKG及病史,体征来鉴定。 (三)[[外科]][[急腹症]] 如[[肠梗阻]]、[[阑尾脓肿]]等。 (四)[[阔韧带血肿]] 有自[[大腿]]放射的疼痛,需注意病史及腹部体征。 (五)意外事故发生[[车祸]]时,若有[[腹腔内出血]],[[循环衰竭]]需手术探查,除外子宫破裂的可能。 '''六、处理''' (一)纠正[[低血容量休克]] 准确地估计病人情况:查[[血型]]、配血、[[输血]]输液,尽快补充[[血容量]]。 1.[[心血管系统]] [[动脉]]压、[[脉搏]]监测十分重要,一般[[失血]]少于20%全血容,病人可[[代偿]]好。行中[[心静脉]]压测定,一方面可了解失血的情况,另一方面可指导[[补液]]量的给予。 2.[[泌尿系统]] 应放置[[导尿管]],测量每小时[[尿量]]。 3.[[代谢]]情况 有无[[酸中毒]]发生,作[[血气分析]],注意酸碱状况。 4.注意[[窒息]] 放[[胃管]]抽空胃内容。 (二)手术治疗病人情况尚可耐受手术,需开放两个[[静脉输液]]系统,迅速补充全血、液体、电解质等,不能使用宫缩剂及宫腔内填塞。[[麻醉]]前不用药,局麻相对安全。进入腹腔,迅速探查[[止血]],取出胎盘及胎儿。在止血前可压迫[[腹主动脉]],以减少失血量。不能控制止血时可[[结扎]]腹下动脉。注意控查膀胱有无损伤。阔韧带血肿需清除血肿,结扎[[子宫动脉]],注意[[输尿管]]及膀胱的损伤。 手术方式的选择要根据病人的情况,医生的经验水平,[[医院]]的设备情况,血库的有无及子宫破裂的情况决定。以下情况若条件允许需考虑全子宫切除:撕裂累及膀胱;多处子宫破裂;古典式切口破裂范围广;宫颈及阴道受累。而下段疤痕破裂,或破裂[[伤口]]整齐并无感染存在时,为保留今后生育功能,可考虑[[子宫修补术]]。介于两者之间的情况,可行部分[[子宫切除术]]。不论哪一种术式,很重要的是一定要注意阴道、宫颈的[[出血]],否则解决了腹部的问题,而病人却可能死于阴道出血。 术后均需给[[广谱]][[抗生素]]预防或控制感染。 '''七、[[并发症]]''' 感染可形成[[盆腔脓肿]]、[[膈下脓肿]]、[[伤口感染]]、[[肺部感染]]、[[肺不张]]、[[泌尿系感染]]、泌尿生殖道瘘。罕见子宫破裂出血后发生低[[纤维蛋白原]][[血症]]。 '''八、预后''' 近年来由于对子宫破裂及时诊断,有效的治疗使产妇的[[病死率]]由过去的50%降至目前的5%。疤痕子宫破裂,产妇[[死亡率]]低,但膀胱损伤较多见。下段子宫疤痕多临产时破裂,而在剔除肌瘤疤痕可产前破裂(约占40%在36周前破裂)。自发生、创伤性子宫破裂,尤其后者出血多,创伤性子宫破裂需探查阴道、宫颈、子宫,常形成阔韧带血肿,产妇病死率高。 围生儿病死率:疤痕子宫约为15%,自发性破裂约为39%,创伤性破裂为43%。下段子宫破裂围生儿病死率低。即使胎儿分娩时存活,亦常死于[[早产]]、窒息、[[神经系统]]损伤等。 (乌毓明) ==参考文献== [1]Prichard JA,Macdonald PC:Injuries to the birth canal. In Williams Obstetrics 16th edition.Prichard J A ed Macdonald PC New York,Appleton-Century-Crofts,1980;p 859~891 [2]Herbert WNP,Cefala RC:Management of postpartum Hemorrheage ClinicObsGyn.1984;27:139 ==参看== *[[子宫破裂]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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