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急诊医学/产褥感染
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{{Hierarchy header}} [[产褥感染]],又称产褥热或产后[[感染]]。是对孕产妇最大的威胁之一,是产妇死亡的三个主要[[疾病]]之一(另两个是[[妊娠高血压综合征]]和[[产后出血]]),也是常见的[[妇产科]]急症。 产褥热是指产后48h至产后10天,在任何24~48h内[[体温]]两次达到或超过38℃。并强调是按标准要求测试[[口表]]的结果。实际上,产妇不可能住院10余日,任何情况下的产后[[发烧]]都是她们急诊求医的缘由。 '''一、增加产褥感染的“危险”因素''' 下列情况将增加产褥感染的发生机会,多因素的存在更增加危险性。 (一)[[妊娠期]] ①经济条件及卫生状况差;②孕妇健康状况不佳、[[营养不良]];③[[贫血]];④[[肥胖]];⑤缺乏产前保健;⑥[[妊娠]]晚期[[性交]]。 (二)[[分娩]]期 ①多次[[阴道]]检查:超过3次;②[[胎膜早破]];③产程延长;④[[羊膜]]炎;⑤过长的内监护。 (三)分娩方式与产后 ①剖宫产;②[[阴道手术]]助产;③[[会阴]]侧切、会阴撕裂及其他产道损伤;④[[胎盘]]、[[胎膜]]残留;⑤产后出血;⑥异物:宫腔内、阴道内。 这些因素在询问病史时当应考虑到,对诊断是颇有帮助的。如妊娠晚期性交是感染的重要原因之一,外阴及[[阴茎]]上附着的[[细菌]]均可因此而被带入产道。越距分娩日近,越增加感染的机会,若在分娩前3日内性交,则20%可发生严重之产褥感染。妊娠晚期[[盆浴]]也是应该避免的。 胎膜早破的发生率占分娩的7%~12%,可以认为胎膜提供了防止[[病原体]]侵入的一道屏障,在分娩前破膜会增加感染的机会。羊膜炎的发生率,在破膜(ROM)距分娩小于12h者,为3%;ROM为12~24h,为6%;ROM24h以上,明显增加到26%。亦即破膜愈早,[[感染率]]愈高。 [[胎儿]]内监护(internal fetal monitoring,IFM)是近10年应用日益增多的技术,尽管是无可挑剔的操作技术,亦不能绝对避免会将细菌带入宫腔,而引起羊膜炎或宫内膜炎。如果内监护在分娩前8小时以上放置,则与感染的发生有直接的关系。 剖宫产率逐年上升,剖宫产带来的问题也随之增多,其中之一就是产后感染的增加。表84-6显示剖宫产之产褥感染高于阴道分娩,而且剖宫产之产褥感染通常比阴道分娩后的产褥感染严重,如[[菌血症]]的发生在前者是4.1%,而在后者仅0.4%。已临产或在产程中施行剖宫产要比未临产或“选择性剖宫产”之产褥感染发生率高3倍,如果胎膜已破则更增大这种比值。 表84-6 分娩方式与产褥感染率 {| class="wikitable" | rowspan="2" | 作者 | colspan="2" | 阴道分娩 | colspan="2" | 剖宫产 |- | 总数 | 感染率% | 总数 | 感染率% |- | Sweet and Ledger | 5972 | 2.6 | 464 | 36 |- | Humphrey | 518 | 5.0 | 31 | 55 |- | D’Angelo and Sokol | 70 | 3.0 | 31 | 65 |} 二、感染途径及[[病理]]变化 [[致病菌]]首先引起局部的感染,主要是会阴、外阴、阴道、宫颈的[[伤口感染]],或上升到宫腔,发生[[子宫内膜炎]],这是产褥感染的初步阶段。进而通过几个途径。感染扩散:①循粘膜扩散至[[子宫内膜]]、[[输卵管]]、[[卵巢]]、[[盆腔]]腹膜、全[[腹膜]],引起相应区域的不同程度的[[炎症]],如[[急性输卵管炎]]、[[盆腔腹膜炎]]或[[弥漫性腹膜炎]]等。②循[[淋巴]]扩散至[[子宫肌层]]、宫旁[[结缔组织]],造成宫旁[[蜂窝织炎]]。③循血行,细菌进入血行可引起菌血症、脓[[毒血症]]。来源于胎盘附着处宫壁的[[血栓]]感染,可向外扩散,加之菌血症的发生,常可引起盆腔内[[血栓性静脉炎]]和[[下肢血栓性静脉炎]]。严重的脓毒血症,使感染的血栓[[化脓]]、[[液化]]脱落,全身扩散并发生[[转移性脓肿]](如肺、脑、肾等)。 无论哪种扩散方式,都可因炎症[[渗出]]、积聚而形成[[脓肿]],如宫旁脓肿、[[子宫直肠窝]]脓肿、[[膈下脓肿]]等。严重的感染,特别是[[败血症]]可发生[[感染性休克]]、死亡。 引起产褥感染的细菌有很多种,常见的有[[链球菌]]属、[[葡萄]]菌属、[[大肠杆菌]]、产气荚膜[[杆菌]]、[[肺炎双球菌]]、[[变形杆菌]]、[[绿脓杆菌]]、[[淋病]]菌等。有些细菌是潜伏于阴道的,有些是新近带入的,通常会有[[混合感染]]。确定细菌的种类,将有益于[[抗生素]]的选择和感染的控制。 '''三、[[临床表现]]''' [[发热]]是产褥感染的主要[[症状]],但产后发热的原因是多方面的,一种是如上面病理过程所述,发热是由于产道感染引起的、是狭义的、真正意义上的产褥感染;一种是与[[产科]]有一定关系的发热。如剖宫[[产伤]]口(仅仅是腹壁切口)感染、[[乳腺炎]]等;还有是[[产褥期]]并发的[[感染性]]疾患,如[[肺炎]]、[[胃肠炎]]等。所以,产后发烧并非全是产科感染。这也是产褥感染经典定义中不甚完善的地方。 根据产褥感染的病理。其临床表现分述如下 (一)会阴、外阴与阴道感染 会阴的[[伤口]]、撕裂或侧[[切伤]]口的感染容易发现和判断,局部[[红肿]]、疼痛,有[[压痛]]、拒按。伤口边缘可有[[坏死]],流液或流脓,切口裂开,组织不新鲜。[[缝合]]不佳、[[血肿]]以及污染是发生上述感染的主要原因。 阴道的感染常常是较深的撕裂又无良好的缝合引起的,[[阴道分泌物]]增多、[[恶露]]不绝是常见的症状。 (二)子宫内膜炎 为病菌侵入胎盘附着之[[创面]]而始发,进而扩展并深入子宫肌层。产后发热迅速而显著,常为低热,有嗅味的血性恶露。由于炎症的作用,使[[子宫]]缩复不佳,不像正常之每日缩小,宫体较大而软,下腹不适并有子宫压痛。当发展为子宫肌层炎时,发热可持续到产后1周以上,子宫压痛更为明显。有时子宫肌壁间亦可有小脓肿,形成较严重的[[肌层]]深部感染,出现全身[[中毒症状]]。 (三)盆腔[[蜂窝]]组织炎 多于产后1周以后发生,表明炎症未得控制,经由[[创伤]]、淋巴及血运使宫旁疏松组织受累。病人症状加重,可有[[高热]]、[[寒战]]、下腹坠胀和疼痛,并伴[[膀胱]]和[[直肠]]刺激症状。检查子宫有举痛,宫旁增厚或有肿物,触痛明显。 (四)[[腹膜炎]] 腹膜炎是继子宫内膜炎、[[子宫肌炎]]、盆腔结缔组织炎或[[输卵管炎]]而发生,开始是局恨性或盆腔腹膜炎,进一步则扩散为弥温性腹膜炎。病人持续高热,或伴寒战,[[呼吸]]心跳加快;[[腹胀]][[腹痛]],有腹壁紧张、压痛、[[反跳痛]]。高热时可有神志不安、[[谵妄]]等[[神经症]]状。 弥漫性腹膜炎系产褥感染的严重阶段,几占产褥感染死亡者之三分。腹膜面广大,吸收力亦强,容易发展为败血症。 (五)血栓性静脉炎 产后血栓性静脉炎是平时的3倍,40%的病人可有[[静脉炎]]的历史,欧美远比我国多见。多先有盆腔内血栓笥静脉炎,继而扩散至[[下肢]]静脉。[[前置胎盘]]、妊娠高血压综合征以及难产等都会增加发生静脉炎的机会。 病人产后发烧持续10日左右,虽已用抗生素亦无理想效果。[[主诉]]下肢疼痛。患肢[[肿胀]]、变粗。因为系深部静脉炎,并不像浅部静脉炎,患肢表面无发红,而是发白,称“[[股白肿]]”。也有发热经过不明显而发生下肢症状者。 血栓脱落可致合的[[栓塞]]。Collins报告了他1937~1946年的病例经验。35%的死亡归咎于血栓性静脉炎。 (六)菌血症 持续高热,或[[弛张热]],一般状况危笃。盆腔或弥漫性腹膜炎以及盆腔血栓性静脉炎易于激发菌血症,而宫旁蜂窝组织炎却尚少并发。重症菌血症因细菌[[毒性]]大,侵入血循环甚速,患者可于短期内死亡。局部病变有时并不十分严重。 '''四、诊断与鉴别诊断''' 产科历史是各科急诊医师所应注意的,询问妊娠、分娩及产后经过是必要的。上述各项“危险因素”均属重要材料。 发热是产褥感染的基本症状。根据感染的不同部位和进展程度表现有所不同。但疼痛(下腹部、盆腔、下肢等),阴道分泌物或恶露增多、血性或脓性、有臭味,子宫大、软、有压痛等也是产褥感染所特有的。 血[[白细胞计数]]升高,大于20×10<sup>9</sup>/L,且有核左移。[[细菌培养]],伤口局部、阴道拭子、阴道分泌物培养均有意义。血培养阳性则是菌血症的佐证。B型[[超声]]扫描可发现宫旁团块,或宫腔内容,以及[[腹腔脓肿]]。肺部摄片亦可对鉴别诊断有帮助。 主要应予鉴别的疾患有:①[[扁桃体炎]]、[[上呼吸道感染]]、肺炎;②[[乳腺]]淤积、乳腺炎;③[[泌尿系感染]];④产后绒癌,偶有发生,血hCG、肺片可资帮助。 '''五、治疗''' 治疗可分一般性治疗、抗生素治疗及个别性治疗。 (一)一般性治疗各种产褥感染一经明确诊断当应住院治疗,使得充分休息。疼痛重者,可投[[止痛剂]]。给予充分的水分供应和营养。宫缩剂有益于子宫缩复和减少淋巴扩散。身体虚弱者应少量多次[[输血]],以增强其[[抵抗力]]。 在作检查时,特别是阴道检查时,动作要轻柔,切忌粗暴按压,以免增加痛楚及病原体用。 (二)抗生素的应用 可根据细菌培养及[[药物敏感试验]]选择抗生素,但一般产褥感染多以革兰阴性杆菌为主,有时也可有革兰阳性[[球菌]],故抗生素应以针对[[革兰阴性菌]]为主兼顾其他,以[[广谱]]抗生素为好。如大剂量[[青霉素]]、氨基[[苄青霉素]]、羧基苄青霉素等。在治疗中视反应予以调整。 (三)个别性治疗 1.伤口感染 应拆除缝线,充分[[引流]],定期换药。 2.[[盆腔脓肿]] 应取半卧位,注意疏通大小便。如脓肿部位较低,阴道检查可抵脓肿,则可行后穹窿切口引流。 3.栓塞性静脉炎 宜抬高患肢,为防[[肺栓塞]]可用[[肝素]],[[静脉]]给予,4h一次,每次~10000u,至少10天或根据改善情况。亦有主张施行近侧之静脉(如[[卵巢静脉]])[[结扎]]。 4.[[中医]][[中药]] [[清热解毒]]、[[化瘀]]止痛等[[治则]]适于产褥感染。 ==参看== *[[产褥感染]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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