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急诊医学/产后出血
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{{Hierarchy header}} [[产科]][[出血]]是孕产妇死亡的四在原因之一,而产科出血中,[[产后出血]]是引起母亲死亡的首要原因。产后24h内,[[阴道出血]]多于500ml为产后出血。 '''一、产后出血的原因''' (一)宫缩[[乏力]] [[胎儿]]娩出后,[[胎盘]]自宫壁分离,[[血窦]]开放,正常约出血200~300ml。胎盘娩出后靠[[子宫]][[肌纤维]]强有力的收缩,压迫血窦关闭而止血。若宫缩不好,可引起产后出血。常见宫缩乏力的原因如下。 1.孕前已存在的异常情况 多产次;既往有宫缩乏力引起的产后出血史;[[疤痕]]子宫,[[子宫肌瘤]]或[[畸形]];[[血液]]病等。 2.孕期或临产后发生的异常情况 子宫过于[[膨胀]],如多胎、[[羊水过多]]、巨大儿;孕期合并[[贫血]]、妊高征、[[感染]],影响了子宫肌纤维的收缩力,[[前置胎盘]]附着于子宫下段,收缩不好;[[胎盘早期剥离]],发生子宫胎盘[[卒中]]或发生DIC;产程过长或[[急产]];全麻过深,抑制了[[子宫收缩]]。 (二)胎盘问题 ①胎盘已剥离但滞留于宫腔,影响子宫收缩以关闭血窦而引起出血。如滥用宫缩剂,形成上、下段之间的子宫收缩环,使胎盘嵌顿于宫腔。[[膀胱]]过胀,影响宫缩排出胎盘。②胎盘部分剥离血窦开放,但部分仍粘连于宫壁,影响宫缩而出血。③胎盘碎片或副叶胎盘残留于宫腔,或有[[胎膜]]残留,均可引起出血。④[[植入]]性胎盘,整个胎盘植入并不出血,但部分胎盘植入,或侵蚀[[子宫肌层]],或胎盘穿达[[子宫浆膜]]层,造成剥离面,血窦持续开放出血。 (三)产道损伤 较大的侧切、[[阴道]]撕裂或[[血肿]]形成、宫颈撕裂,尤其是[[子宫破裂]]可引起大量出血。 (四)[[凝血机制]]障碍 [[死胎]]残留宫腔过久、重度妊高征、胎盘早期剥离、[[羊水栓塞]]均可引起产科凝血机制障碍,发生DIC。某些血液病如[[再生障碍性贫血]]、[[白血病]]、[[血小板减少性紫癜]]等,亦可引起产后出血。 (五)其他 罕见的如[[子宫内翻]],梗阻性[[分娩]]或手术操作引起子宫破裂等,都可引起产后出血。 '''二、预防''' 预防产后出血的措施有:①产前需预防及纠正贫血,给予铁剂、[[维生素C]]、[[叶酸]]等。②有多产、羊水过多、多胎、巨大儿、[[子宫疤痕]]、[[肌瘤]]、畸形、产后出血及刮宫史的病人,临产后要配血,入产房应开放[[静脉]],输液,以备不时之需。③[[滞产]]或急产都需注意产后出血。滞产时要合理使用[[催产素]],注意发生子破裂。④剖宫产或[[阴道手术]],都应避免[[麻醉]]过深。⑤少用或不用中产钳、内倒转等手术操作,避免严重的产道撕裂。⑥早破膜注意给[[抗生素]],预防感染。⑦有可能发生产科凝血机制障碍的[[并发症]],要做到及时处理,及时发现[[凝血]]功能异常,要备有新鲜血。⑧正确处理第三产程。 '''三、诊断及处理''' 发生产后出血需立即寻找原因,及时处理。 若胎盘未娩出,首先应[[手取胎盘]],同时迅速配血、粗针头输液。胎盘娩出后检查其完整性,若有残留,需再入宫腔手取加刮宫。若为植入性胎盘,需立即准备开腹手术。若胎盘完整需注意子宫收缩情况,即子宫的软硬度,出血的速度,量的多少,血是鲜红还是暗红,有无凝血块等。若由于宫缩不好引起出血,一面[[按摩]]子宫,一面[[静脉点滴]]或小壶内滴入催产素10~20u,[[血压]]不高患者可用[[麦角新碱]]0.2mg静脉进入。继续宫缩不好且出血,可一手于阴道前[[穹窿]],一手于宫底双合诊按摩子宫,或压迫[[子宫动脉]]、[[腹主动脉]]。仍控制不住的出血可宫腔内填塞,压迫[[止血]]。实在不能制止出血,需考虑切除子宫。若出血很急,血色鲜红要想到产道损伤,尤其是产程过长,有头盆相对不称或阴道手术操作时,更要注意到产道损伤,需从外阴、阴道、宫颈、子宫逐一认真检查,有无撕裂及血肿形成。有撕裂需立即修补,血肿需立即止血,子宫损伤时酌情修补或切除。若出血系产程处理不当,子宫内翻引起,应立即手法复位,复位后需立即用宫缩剂,使子宫收缩良好,防止再次翻出。若产后出血血不凝,需立即进行凝血机制方面的检查,同时开始[[内科]]治疗。若凝血功能良好,但出血控制不住,开腹手术时可行[[髂内动脉]]结扎,或子宫动脉[[结扎]],或[[子宫切除术]]。 '''四、产后出血的后果''' 发生产后出血尤其伴有[[休克]]的病人,出血近期内可发生贫血、感染、影响子宫复旧及伤口愈合。 产后出血休克的病人长期后果可遗留下[[慢性肾功能不全]],席汉病(Sheechan病)。这是由于[[垂体]]门静[[血管痉挛]]或[[血栓形成]],引起部分或全部[[垂体前叶]][[坏死]]所致。 (盖铭英) '''参考文献''' [1]Hayashi RH: Hemorreheagic shock in obstetrics. Clinics in Perinatology.1986;13:755 [2]Herbert WNP,Cefalo RC:Management of postpartum hemorrheage. Clinic Obstet &Gynecol.1984;27:139 [3]Beydoun SN:Postpartum hemorrheage and hypovolemic shock.In Diagnosis andManagement of Obstetric Emergencies’ Menlo Park Addison-Wesley Publishingcompany,Inc.1982;p43~61 [4]Prichard JA,Macdonald PC:Abnormalities of the third stage of labor.In WilliamsObstetrics.16th edition,edited by Prichard JA and Macdomald PC,NewYork,Appleton-Century-Grofts,1980;P 877~892 ==参看== *[[产后出血]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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