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急性弥漫性腹膜炎
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{{头部模板-炎症}} 【概述】 [[腹膜炎]]是[[脏层]]和[[壁层]][[腹膜]]对[[细菌]]、[[化学]]、[[物理]]或异物损害所产生的[[急性炎症]]反应。根据病因,可分为继发性[[化脓性腹膜炎]]和[[原发性腹膜炎]]。根据累及的范围,可分为弥漫性和局限性腹膜炎两类。由于病人的[[抵抗力]]、[[感染]]的程度不同,以及治疗措施的应用,类型之间可以相互转化。及时识别腹膜的病因、类型和程度,积极地采取相应的治疗措施,才能避免严重[[并发症]]和挽救病人的生命。 【[[病因学]]】 引起[[继发性]]脓性腹膜炎的病因有:①腹[[内脏]]器[[穿孔]]。以[[急性阑尾炎]]穿孔最为常见,其次是胃十二批[[肠溃疡穿孔]],其他还有[[胃癌]]、[[结肠癌]]穿孔、[[胆囊穿孔]]、[[炎症]]性[[肠病]]和[[伤寒]][[溃疡]]穿孔等;②肠道和腹内脏器炎症。如[[阑尾炎]]、[[憩室炎]]、[[坏死性肠炎]]、Chron病、[[胆囊炎]]、[[胰腺炎]]和[[女性生殖器]]官的[[化脓性炎]]症等;③[[腹部]]钝性或穿透性损伤致腹内脏器破裂或穿孔;④手术后腹腔污染或吻合瘘;⑤机械性[[绞窄性肠梗阻]]和血运性[[肠梗阻]],如[[肠扭转]]、[[肠套叠]]、闭襻性肠梗阻[[肠坏死]],[[肠系膜]]血管[[栓塞]]或[[血栓形成]]等;⑥医源性损伤,如[[结肠镜检查]]时[[结肠穿孔]]、肝活检或经皮肝[[穿刺]][[胆管造影]]的[[胆汁]]瘘,[[腹腔穿刺]]后[[小肠损伤]]等。 [[胃肠道]]中的内源性细胞常是[[继发性腹膜炎]]的[[致病菌]],最常见的为在[[肠杆菌]],其次为肠球菌、粪[[链球菌]]、[[变形杆菌]]、[[绿脓杆菌]]等。对[[厌氧菌]]的研究表明,末前几天[[回肠]]内[[需氧菌]]和厌氧菌的数目大致相等,而[[结肠]]内两者之比超过3000∶1。故[[细胞]]性腹膜炎常是多细菌性[[混合感染]]。 原发性腹膜炎是指腹腔内并无明显的原发感染病灶,病原体经血行、[[淋巴]]或经肠壁、女性生殖系进入腹腔而引起的腹膜炎,远较糨发性腹膜炎少见。常发生于:①[[婴儿]]和儿童;②患[[肾病综合征]]儿童;③[[肝硬化]][[腹水]]病人④[[免疫功能]]抑制的病人,如[[肾移植]]或用[[皮质类固醇]]治疗的[[血液]]病病人;⑤全身性[[红斑狼疮]]病人。 儿童期原发性腹膜炎的主要致病菌是[[肺炎]]球菌和链球菌。可能经[[呼吸道]]或泌尿道侵入,经血行播散到达[[腹膜腔]]。在成人则多为肠道的内源性细菌所致。经女性生殖道上行性感染的细菌种类较多。 【[[病理]]改变】 腹膜受细菌侵犯或消化液(胃液、肠液、胆汁、[[胰液]])刺激后,腹膜[[充血]],由[[肥大细胞]]释放[[组胺]]和其他渗透因子,使[[血管]]爱秀性增加,[[渗出]]富于[[中性白细胞]]、[[补体]]、调进理素和[[蛋白质]]的液体。细菌和补体及[[调理素]]结合后就被[[吞噬细胞]]在局部吞噬,或进入区域[[淋巴管]]。间皮细胞受损伤可释放[[凝血活酶]],使[[纤维蛋白原]]变成纤维素。纤维素在炎症[[病症]]的周围沉积,使病灶与游离腹腔隔开,阻碍细菌和[[毒素]]的吸收。如果感染程度轻,机体抵抗力强和治疗及时,腹膜炎可以局限化,甚至完全吸收消退。反这,[[局限性腹膜炎]]亦可发展成为弥漫怀腹膜炎。由于大量中性白细胞的死亡、组织[[坏死]]、细菌和[[纤维蛋白]]凝固,[[渗出液]]逐渐由清变浊,呈脓性。[[大肠杆菌]]感染的脓液呈黄绿色,稍稠,如合并夶氧菌混合感染,脓液有粪臭味。 肠曲浸泡在脓液中,可发生[[肠麻痹]]。肠管内积聚大量空气和液体,使肠腔扩张(注:目前的看法是肠麻痹时肠管内并无没有产生过多气体,只是肠道内气体推动减缓)。肠腔内[[积液]]、腹腔内大量炎性渗液、腹膜和肠壁以及肠系膜[[水肿]],使水、电解质和蛋白质丢失在第三间隙,细胞外液体量锐减,加上细菌和毒素吸入血,导致[[低血容量]]和[[感染中毒性休克]],引起[[内分泌]]、肾、肺、心、脑[[代谢]]等一系列改变。最常发生的是[[代谢性酸中毒]]、[[急性肾功能衰竭]]和成人[[呼吸窘迫综合征]],最终导致不可逆性[[休克]]和病人死亡。 【[[临床表现]]】 继发性[[化脓]]型腹膜炎: 起病方式因原发[[疾病]]而异,如[[胃穿孔]]表现为中上腹突起持续性刀割样疼痛,迅速向全腹扩散。急性阑尾炎表现为转移性右下[[腹痛]]伴[[恶心]]、[[呕吐]]、[[发热]]。而手术后腹腔感或[[吻合口]]瘘则表现为发热、腹痛、[[腹胀]]和肠麻痹。当炎症累及壁层膜时,便出现腹膜刺激征:腹痛、腹部[[压痛]]、[[反跳痛]]和[[腹肌]]紧张。以原发病灶处最为明显,向周围扩张。其程度与病因、病变程度、患者的年龄和体质有关。如胃穿孔时,由于胃酸和胆汁的强刺激,腹肌呈板样[[强直]]。[[腹式呼吸运动]]减弱,甚至消失。如伴有腹腔内大量游离气体,肝浊音界缩小或消失。[[肠鸣音]]减弱或消失。年老体弱者虽有腹膜炎,[[体征]]可不明显,容易耽误诊断。 脏层腹膜受刺激后,可引起恶心、呕吐。随着肠麻痹,可出现腹胀和反复呕吐。 [[细菌感染]]和毒素的吸收,使患者[[体温]]升高、脉搏加快、 [[白细胞计数]]常增高,平均在12 000和18 000之间,中性白细胞比例可高达85~95%,[[涂片]]常见[[中毒]]性颗粒。尿常因浓缩而[[比重]]增加,有时醋酮呈阳性,并可出现[[蛋白]]及管型。 [[急性弥漫性腹膜炎]][[晚期]],患者极度虚弱,[[眼球]]凹陷,[[鼻翼]]搧动,[[口唇]]而弱,常因[[周围循环衰竭]]、[[肾功能]]或肺功能[[衰竭]]而死亡。 原发性腹膜炎: 儿童患者发病前可能有[[上呼吸道感染]]病史,继之出现腹痛、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹等[[症状]],常有发热和全身中毒症状。体检时腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张,但在幼儿因腹肌不发达,腹肌紧张可不明显。[[直肠指检]]常有触痛,白细胞计数常大于10 000,[[中性粒细胞]]计数可达90%以上。腹腔穿刺液涂片经[[革兰氏染色]],可找到阳性[[球菌]]。 [[肝肾]]疾病患者发生腹膜炎时,常因腹水存在,腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张不如继发性腹膜炎那样明显。腹腔穿刺抽到混浊腹水,如白细胞计数>500μl,则诊断基本上可以确定。 疑为女性生殖道上行性感染,腹痛及腹部体征以下腹部最显著。必要时可行[[妇科检查]]和经[[阴道]]后穹空窿穿刺抽脓。 【诊断】 根据病史和出现腹膜刺激征,继发性腹膜炎的诊断大多不困难。但在有些病人,确定病因及判断是否立即手术会遇到困难,这就需要严密观察病情演变,并进行必要的检查。 腹部立卧位X线平片可观察有无胃肠穿孔所致的膈下游离气体,有无绞窄性肠梗阻的X线表现,如肠扭转时可见排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻、[[空肠]]和回肠换位。[[腹内疝]]绞窄时可见孤立、突出胀大的肠襻,不因时间而改变位置,或有假[[肿瘤]]状阴影。腹膜外脂肪线模糊或消失则直接提示腹膜炎症。 诊断性腹腔穿刺有极重要的作用。如抽到脓性液体,甚至点滴液体在高倍镜下观察发现多量[[白细胞]]或[[脓细胞]],便可确诊。必要时,可在腹腔不同部位用细针无[[麻醉]]下进行穿刺,抽到的液体更能反映腹腔内的情况。 如腹痛以中下腹部为主,应进行直肠指检,如指套染血性物则提示肠套叠、肠扭转、炎症性肠病或肿瘤性病变。[[直肠子宫]]或直肠膀胱陷窝有触痛、饱满感,提示有炎症或[[积脓]]。已婚女性尚可经阴道后穹窿穿刺抽脓。 必要时,尚可用B型[[超声波]]和电子计算机[[断层扫描]]了解腹内相应的脏器有无炎症改变。 【治疗措施】 一 非手术治疗 体位:一般取半卧位 禁食、[[胃肠减压]] 纠正水、[[电解质紊乱]] [[抗生素]] 补充热量和[[营养支持]] [[镇静]]、止痛、吸氧 二 手术治疗 A 手术适应:1 经上述非手术治疗6~8消失后,腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。2 腹腔内原发病严重3 腹腔内炎症较重,有大量积液,出现严重的肠麻痹或中毒症状,尤其有休克表现者 4 腹膜炎病因不明确,且无局限趋势者。 B 麻醉方法:全身或[[硬膜外麻醉]] C 原发病的处理 D 彻底清洁腹腔 E 充分[[引流]] 放[[腹腔引流管]]指征:1 坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除2 为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏 3 手术部位有较多深夜或渗血 4 已形成局限性[[脓肿]]。 F 术后处理:继续禁食,胃肠道减压,[[补液]],应用抗生素和营养支持[[疗法]],保证引流管通畅。 由于继发性腹膜炎大多为多菌怀混合感染,故应联合应用对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素。常用的方法是氨基甙类抗生素或[[氨苄青霉素]]与[[甲硝哒唑]]联合应用。或应用对上述两种细菌都有治疗作用的第三代[[头孢菌素]],如[[头孢噻吩]]和[[头孢羟羧氧]]酰胺。 继发性腹膜性在绝大多数情况下需手术治疗,去除病灶、修补穿孔、吸去脓液,必要时引流腹腔。腹部切口和麻醉方式依原发病灶的部位而定。如病因不明确,则可作剖腹探查切口,即右中腹膜直肌切口。必要时切口可向上或向下延长。 关于腹腔冲洗问题。原则上局限性腹膜炎不行腹腔冲洗,以免感染扩散。[[弥漫性腹膜炎]],腹腔污染严重,或有胃肠内容物等异物,病人情况又许可时,可用大量生理盐水冲洗腹腔。吸尽冲洗液后,必要时可用1%新霉素溶液500ml冲洗腹腔,但应注意病人的[[呼吸]]是否受到抑制。或将1%[[碘伏]]用[[生理盐水]]稀释10倍,用1000ml稀释的碘伏冲洗腹腔,但患[[甲状腺机能亢进]]、[[肾功能不全]]或对[[碘过敏]]者禁用。有时尚可应用腹腔连续灌注。 关于腹腔引流问题,应视病变的性质和手术处理的方式[[百定]]。弥漫性腹膜炎,病灶已彻底清除,腹腔清洗干净者,原则上不放置引流。病灶处有感染坏死组织,或虽经处理但很难保证不发生胃肠道瘘,则应放置引流物,如烟卷引流、[[硅胶]]管、或双套管。 腹膜炎病人的手术切口大多有[[一期缝合]],如切口污染较严重,可用可吸收[[肠线]][[缝合]]腹膜,切口全层置数根[[尼龙]]张力缝线,而切口内堵塞盐水[[纱布]],外盖[[消毒]][[敷料]],每天更换纱布,4~5天后,待分泌物减少及有健康的[[肉芽组织]]生长,再行切口延期缝合,常可避免切口的严重感染。 术后应取半坐卧位,使脓液流向[[盆腔]]。由于盆腔腹膜吸收能力较[[上腹]]部差,可减少毒素吸收。即使形成脓肿,也可经直肠或阴道后穹窿引流。 原发性腹膜炎经抗生素治疗,常能得到控制。一般不需要手术治疗。如难以与继发性腹膜炎相鉴别,仍宜行剖腹探查。如为[[原发性]]膜炎,可吸出脓液,腹腔不谢引流,并可同时切除[[阑尾]]。 [[分类:疾病]] ==参看== *[[普通外科/急性弥漫性腹膜炎|《普通外科学》- 急性弥漫性腹膜炎]] {{导航板-炎症}}
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