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心包切除术
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[[缩窄性心包炎]]确诊后应尽早作[[心包切除术]],即使当时还有部分[[心包腔]]内[[积脓]]和[[积液]],纤维板未完全形成,只要缩窄已经阻碍[[心脏功能]],及早手术解除压迫,要比拖延至纤维板完全形成后才手术为好。 ==[[术前准备]]== 1.纠正[[贫血]]及[[营养不良]]。 2.纠正[[房颤]]或[[心衰]]所致[[心功能不全]]。可用[[洋地黄类]]药物,配合[[利尿剂]];但应注意此类病人在心脏受压迫未解除前容易发生[[洋地黄中毒]]。术前24小时应停用[[洋地黄]]与利尿剂,若病情严重亦可以不停药。 3.[[抗结核治疗]] 除非明确为非[[结核病]]所致,应常规使用抗结核治疗。如有[[结核中毒症状]],抗结核治疗应达到病情稳定,结核中毒症状消失,[[血沉]]稳定后始可手术治疗。 4.[[腹水]]明显影响[[呼吸]]循环者,术前48小时宜适当抽腹水减压,达到缓解呼吸受限即可。 5.术前数日停[[低盐饮食]],改为普通饮食,以调整[[电解质平衡]]。 ==[[麻醉]]== [[气管内插管]],[[静脉]]复合麻醉。 ==手术步骤== 1.体位 仰卧位,病人不能耐受时可暂时取斜坡卧位,麻醉之后改平卧位。 2.切口 [[胸骨]][[正中切口]]。 3.剥除[[心包]] 在左室前侧心包上作两个牵引线,在牵引线间十形切开增厚的心包,直达[[心肌]],此时可见心肌自切口膨出。牵引增厚的心包片,用剪刀锐性剪开心包与[[心脏]]间的粘连,疏松的粘连可钝性剥离,但需防止[[心肌撕裂]]。剥离应自左室开始,然后剥离右室流出道,最后向整个[[右心室]]扩展,两侧应剥至[[膈神经]]。[[膈面]]应尽可能剥离,使心脏能够离开其后侧的心包床。此时心脏[[舒张]]和收缩可完全不受限制。万一在剥离心包时发生心肌损伤[[出血]],可用附近尚未切除而已剥离的心包片进行覆盖,[[缝合]][[止血]]。 4.切除心包 完成全部剥离计划之后,才可逐一切除所剥离的心包片,边切除心包,边用电烙止血,务求止血彻底。 5.置[[引流]]管 冲洗后,在前[[纵隔]]置一根多侧孔的软胶管引流,从切口下端引出,使最低的一个侧孔位于纵隔的最低位。 6.关胸。 ==术中注意事项== 1.[[麻醉诱导]]期易发生[[心搏骤停]],要求平稳,避免[[缺氧]],宜迅速插管,及时进行[[人工呼吸]],避免麻醉和手术过程中发生[[低血压]]。术中应保证不发生低氧[[血症]]。除[[心电监测]]外,还要作[[血液]]气体分析监测。 2.剥离心包时难免压迫心脏,应避免过长时间的压迫,如出现频繁早搏,应暂停操作,以免发生严重[[心律紊乱]]。 3.[[钙化]]严重,剥离困难时,可采用多个#形切口,只切除可能切除的部分,让不能剥离部分呈岛状留在心肌上,切忌盲目追求彻底剥除。 4.发现部分心包腔尚有积脓时,或心脏表面附着一层未[[机化]]的肉芽,应清除脓液、[[坏死]]物及尽可能耐心剥掉[[肉芽组织]];亦可采取#形剥除,以免日后肉芽组织机化形成新的缩窄。 5.房室沟应充分松解,如不可能完全剥除,亦应作到间断松解,以免房室间通过受阻,但要仔细操作,避免损伤冠状[[血管]]。上下腔入口处不作常规剥离,除非有证据证明存在压迫。上腔罕有压迫,下腔入口处的[[纤维环]],可用[[手指]]探入纤维环内保护[[下腔静脉]]后,将纤维环锐性剥离,然后将其切断,以松解对下腔静脉的压迫,勿需切除纤维板。 6.术中要适量补充失血,避免过量。液体输入要严格限制,避免液体负荷过度,导致[[左心衰竭]]。 ==术后处理== 1.强心治疗 左室松解后即可开始使用[[西地兰]],以后可口服[[狄高辛]]防止左心衰竭。 2.利尿 缩窄性心包炎病人体内常有水[[潴留]]。故术后需要利尿,以减轻心脏负担。 3.保持电解质平衡 术后应严格限制钠的输入,除非证明有低钠。[[尿量]]多者需要补钾,以免发生[[低血钾]]。 4.保持水的负平衡 术后要保持水的负平衡,直到病人出现[[消瘦]]容貌或[[水肿]]及腹水完全消失,[[肝脏]]缩小。 5.[[激素]]治疗 术前曾有两周以上正规激素治疗者,术中及术后早期均需激素治疗,持续到术后3~4日。 6.[[血管扩张]]药 术后应观察病人左[[心功能]],如有左心功能不全,在用强心、[[利尿药]]的同时,可以用血管扩张药,以减轻[[后负荷]],减轻左室负担,有助于心脏功能的恢复。 7.证明为结核性缩窄性心包炎者,术后应抗结核治疗1年。 [[分类:手术]]
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