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开角型青光眼
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{{百科小图片|bk9rk.jpg|}}此类[[青光眼]]较常见,多见于中年人以上,青年人亦可发生,常为双侧性,起病慢眼压逐渐升高,房角始终保持开放,多无明显自觉[[症状]],往往到[[晚期]][[视力]]视野有显著损害时,方被发现,因此早期诊断甚为重要。 ==病因[[病理]][[病机]]== [[开角型青光眼]]的病因及病理改变迄今尚未完全了解。这类青光眼的[[前房角]]是开放的,(图10-6)大都是宽角,其发病原因可能是由于[[小梁网]],Schlemm管或[[房水静脉]]出现变性或硬化,导致[[房水]]排出系统阻力增加。阻碍的部位大多在小梁网,少部分在房水排出通道的远端(图10-7)。近年来对青光眼[[标本]]进行光镜和电镜观察,发现在Schlemm管壁[[内皮]]下及内皮网间隙中沉淀大量斑状物一[[酸性粘多糖]][[蛋白复合物]],这些斑状物的量与房水流畅系数有明显的[[负相关]]关系。 研究还表明开角型青光眼房水排出阻力主要在于Schlemm管本身,管腔变窄、进行性[[萎缩]]闭塞,使房水流出阻力增加,是导致眼压升高的主要原因。 ==症状表现== 开角型青光眼早期无明显自觉症状,当发展到中晚期时,方感觉有轻微[[头痛]]、[[眼痛]]、[[视物模糊]]及虹视等,休息后可自行消失,故易被误认为视力[[疲劳]]所致。中心视力可维持相当长时间不变,但视野可很早出现缺损,最后由于长期[[高眼压]]的压迫,[[视神经]]逐渐萎缩。视野随之缩小、消失而[[失明]]。整个病程外眼无明显变化,仅在晚期[[瞳孔]]有轻度扩大,[[虹膜萎缩]]。 ===1.眼压:=== 在病变早期,眼压多不稳定,呈波动状,1天之内可能有数小时眼压升高,而在就诊时眼压可能正常。因此,只有测量24h眼压或做激发试验,才有助于诊断。 ===2.视野:=== 早期多为中心视野改变,如[[生理盲点]]上下扩大,呈火焰状暗点,出现[[旁中心暗点]],以至以后相继形成弓形暗点。随着病程进展,周边视野开始在鼻侧缩小缺损,继之向心性缩小呈管状视野,最后中心[[视力丧失]]。 ===3.眼底:=== 早期[[视乳头]]与生理凹陷尚保持正常状态,[[生理凹陷]]与视乳头直径比例为3:10,即杯盘比为0.3。眼压持续升高后,生理凹陷扩大并加深(杯盘比达0.6以上),甚至达到视盘边缘,形成[[青光眼杯]]。晚期典型的青光眼杯,其凹陷直达视盘边缘,[[血管]]越过视乳头边缘呈屈膝状,且被推向鼻侧,整个[[乳头]]呈苍白色变化是诊断本病的一个重要指征。 ==[[临床诊断]]== [[慢性单纯性青光眼]]早期诊断对保护视功能极为重要。 ===1.病史:=== 详细询问家庭成员有无青光眼病史,对[[主诉]]头痛、眼胀、视力疲劳、特别是[[老视]]出现比较早的患者,老年人频换老视眼镜等,应详细检查及随访。 ===2.眼压:=== 在早期眼压不稳定,一天之内仅有数小时眼压升高。因此,测量24小时眼压曲线有助于诊断。随着病情的发展,基压逐渐增高。当基压与高峰压之间的差值甚小或接近于零时,就意味着本病发展到最后阶段。 [[眼压描记]]:开角型青光眼病人的房水排出流畅系数降低,因而眼压描记时房水流畅系数C常低于正常值。C值正常范围为0.19~0.65,病理范围<0.13。压畅比Po/C,正常范围<100,病理范围>120。 ===3.眼底改变:=== [[视盘凹陷增大]]是常见的[[体征]]之一。早期视盘无明显变化,随着病情的发展,视盘的生理凹陷逐渐扩大加深,最后可直达边缘,形成典型的青光眼杯状凹陷。视盘因[[神经纤维]]萎缩及[[缺血]]呈苍白色,正常人视盘杯/盘比常在0.3以下,若超过0.6或两眼杯/盘比之差超过0.2,应进一步作排除[[青光眼检查]]。亦要注意与先天异常鉴别。视盘邻近部[[视网膜]]神经[[纤维]]层损害是[[视野缺损]]的基础,它出现在视盘或视野改变之前,因此,可作为开角型青光眼早期诊断指标之一。检查时,要充分散瞳和使用足够亮度的无赤光道直接检眼镜。早期青光眼,上、下颞侧弓状[[走行]]的[[神经纤维层]]中,可发现呈暗黑色的细隙状或楔状局限性小缺损。晚期则呈普遍弥漫性萎缩,视网膜呈黄色、颗粒状及血管裸露。 ===4.视野:=== 开角型青光眼在视盘出现病理性改变时,就会出现视野缺损。 (1)中心视野缺损 早期视野缺损主要有旁中心暗点及[[鼻侧阶梯状暗点]](Ronne氏鼻侧阶梯),前者位于Bjerrum区或在固视点之旁;表现为与生理[[盲点]]不相连的暗点,并向中心弯曲而形成弓形暗点(Bjerrum暗点),最后直达鼻侧的中央水平线,形成鼻侧阶梯(Ronne鼻侧阶梯)。 (2)周边视野改变:首先是鼻侧周边视野缩小,常在鼻上方开始,以后是鼻下方,最后是颞侧,鼻侧变化进展较快,有时鼻侧已形成象限性缺损或完全缺损,而颞侧视野尚无明显变化,如果颞侧视野亦开始进行性缩小,则最后仅剩中央部分°~10°一小块视野,称为管状视野,也可在颞侧留下一小块岛屿状视野,这些残留视野进一步缩小消失,就导致完全失明。 ===5.前房角:=== 开角型青光眼多为宽角,即使眼压升高仍然开放。 ===6.激发试验:=== 开角型青光眼早期诊断有困难时可作以下试验。 (1)饮水试验:检查前晚10点以后停止饮食,第二天清晨[[空腹]]5分钟内饮水1000毫升,饮水前先[[测眼压]],饮水后每15分钟测眼压一次,共4次,如饮水后眼压高于饮水前8毫米汞柱以上为阳性,检查前应停止抗青光眼药物至少48小时,患有[[心血管疾病]]、[[肾病]]及严重[[溃疡]]病者忌用。 (2)[[妥拉苏林试验]]:测量眼压后,在[[结膜下注射]][[妥拉苏林]]10毫克,然后每隔15分钟测眼压一次,共测4-6次,注射后眼压升高1.197kpa(9毫米汞柱)以上者为阳性,妥拉苏林能使眼压升高,是因为它有[[扩张血管]]的作用,可增加房水的产生。 (3)[[眼球]]压迫试验:为诊断开角型青光眼较可靠的试验之一,检查时将视网膜动脉压计置外直肌止端,指向眼球中心,加压65克(压力波动在±2.5克范围内)共4分钟,去除压力后立即再测眼压,计算眼压下降率R= P0-P1/P0 ×100%,R 正常值≥91%,可疑范围为45-50%,病理范围是≤44%,P0是开始眼压,Pt是终末眼压。 ===7.特殊检查=== (1)Farnsworth Panel D15和Farnsworth 100-Hue[[色觉检查]]早期患者常有蓝-黄色觉障碍。 (2)[[对比敏感度检查]](contrast sensitivity test) 开角型青光眼患者对此敏感度阈值升高,敏感度降低。 (3)[[图形视网膜电流图]](pattern electroretinogram) 早期患者即出现波幅降低。 (4)[[图形视诱发电位]](pattern visual evoked potentials) 开角型青光眼患者的图形视诱发电位波幅降低,[[潜伏期]]延长。 上述检查的阳性结果必须与眼压、视盘和视野改变结合起来考虑。 ==治疗措施== 本病治疗原则是:①先用药物治疗,若各种药物在最大药量下仍不能控制眼压,可考虑手术治疗;②先用低浓度的药液后用高浓度的药液滴眼,根据不同药物的有效降压作用时间,决定每天点药的次数,最重要的是要保证在24小时内能维持有效药量,睡前可改用[[眼膏]]涂眼;③长期应用抗青光眼药物,若出现药效降低时,可改用其他降压药,或联合应用。 ===1.药物治疗:=== (1)缩瞳药:常用0.5%~2%毛果云香碱点眼,必要时可用4%,[[副作用]]少,每日~4次,滴眼后10~15分钟开始缩瞳,30~50分钟达到最大作用,点药时间根据24小时眼压曲线情况,以在眼压开始上升时为宜,一般清晨起床及晚间睡前各一次甚为重要,药物的浓度及点眼次数是依眼压高低而定,原则上是最低的浓度,最少的次数,维持眼压在20毫米汞柱以下最为理想,现在有用一种软性亲水接触镜,浸泡在1%匹罗卡品中2分钟后戴入眼内,30分钟后眼压开始下降,可持续24小时,七十年代开始,有人将药物制成药膜、放入[[结膜囊]]内,它就能用恒定的速度逐渐释放出来,在眼部长时间保持恒定的浓度,常用的是毛果云香碱药膜,将它放在[[下睑]][[穹窿]]部,可维持降压作用一周。 (2)拟[[肾上腺素]]类药物:此药既能减少房水的产生,又能增加房水流畅系数,不缩小瞳孔,不[[麻痹]][[睫状肌]],常用1~2%左旋肾上腺素,降眼压作用可持续12~24小时,可每日点眼1~2次,常与[[匹罗卡品]]配合使用,效果良好,常见的局部副作用是反应性[[结膜充血]]及[[滤泡]]性[[结膜炎]],少数可见[[结膜]]及[[角膜]][[色素沉着]]。 (3)[[醋氮酰胺]](diamox):如用上述药物后眼压仍高,可加服醋氮酰胺,剂量和次数可根据眼压高低而定,一般为250毫克每日~4次,如眼压下降至正常即可停服。 (4)β[[肾上腺素能受体]][[阻滞剂]]:其目的是抑制房水生成,现用的有α或β肾上腺素的受体阻滞剂。 ①[[心得安]]:能减少房水生成及增加房水排出量,口服40毫克,每日二次,服后一小时眼压开始下降,3小时后降至最低,作用可持续6小时,亦可配成1~2%溶液点眼,每日~4次,[[冠心病]]及[[支气管哮喘]]病者禁用。 ②[[噻吗心安]](timolol):0.5~2%溶液点眼每日二次,点后1~2小时眼压降至最低,可持续7小时。 (5)对视[[神经]]萎缩的患者,可给予[[复方丹参]],[[维生素B1]]、B12、C、E及[[三磷酸腺苷]]等药以维持视功能。 ===2.手术治疗:=== 如经用多种药物治疗,仍不能将眼压控制在2.66kpa(20毫米汞柱)以下,或[[视盘凹陷]]继续加深、视力或视野继续下降或缩小时,应考虑手术治疗,如[[激光]]小梁成形术、[[小梁切除术]]或其他球外[[引流]]手术,手术后,仍可能有10~15%的病人眼压得不到控制。 [[分类:疾病]] ==参看== *[[眼科学/开角型青光眼|《眼科学》- 开角型青光眼]] *[[家庭诊疗/开角型青光眼|《默克家庭诊疗手册》- 开角型青光眼]] {{导航板-眼和眼疾病}} [[分类:眼]]
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