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巨细胞病毒性葡萄膜炎
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{{头部模板-炎症}} [[巨细胞病毒]](cytomegalovirus,CMV)是一种[[疱疹病毒]],在[[免疫功能]]正常者它一般不引起[[疾病]],在免疫功能受抑制者可以引起[[胃肠道]]疾病、[[中枢神经系统]]疾病、[[肺部疾病]]和[[视网膜炎]],其中视网膜炎为最常见的疾病,也是[[获得性免疫缺陷综合征]]最常见的[[机会感染]]和致盲原因。 ==巨细胞病毒性葡萄膜炎的病因== (一)发病原因 [[巨细胞病毒]]是一种有[[包膜]]的双股[[DNA]][[病毒]],被国际病毒[[分类学]]委员会命名为第5型人类疱疹病毒。它具有种的特异性,除人类CMV外,尚发现有大鼠、小鼠、豚鼠CMV。在形态学上CMV有一含DNA的核,周围由162个病毒[[壳粒]]组成的衣壳所环绕,最外面围以包膜。在[[疱疹病毒]]中CMV的[[基因组]]最大,由23万个[[碱基对]]组成,[[分子量]]为15106Da,基因组可以编码合成80种[[蛋白质]]。在CMV的基因组[[蛋白合成]]过程中,往往表现为[[级联反应]],最早合成一组α[[蛋白]](称为立即-早期蛋白),此[[组蛋白]]启动了第2组蛋白β蛋白(称为早期蛋白)mRNA的[[转录]],最后合成第3组蛋白γ蛋白(称为后期蛋白)。在病毒穿入[[细胞]]后,立即-早期蛋白即表达于[[宿主]][[细胞核]],此种蛋白的存在是[[病毒感染]]细胞但无复制的惟一证据。几乎所有的立即-早期蛋白、早期蛋白都不是[[结构蛋白]],而大多数后期蛋白为结构蛋白。 (二)发病机制 CMV[[感染]]分为先天性感染和获得性感染两大类。感染方式主要有以下几种:①通过密切接触而感染,接触含有病毒的体液(如[[唾液]]、尿、宫颈分泌物、[[精液]]、[[泪液]]、母乳及粪便所污染的物品等)可引起感染;②[[性接触感染]],尤其是同性恋者更易通过此种途径传播;③通过输入含有病毒的[[血液]]、[[血制品]]以及[[器官移植]]而感染;④宫内感染或在[[分娩]]过程中因接触到病毒而感染。同其他疱疹病毒一样,在原发感染后病毒往往在一定组织或细胞内潜伏下来,潜伏的部位有分泌腺、[[白细胞]]和[[肾脏]]。在宿主受到各种[[应激]]刺激时,特别是在出现[[免疫缺陷]][[综合征]]或使用[[免疫抑制药]]造成[[免疫功能低下]]时可引起病毒激活,并引起多种病变。 ==巨细胞病毒性葡萄膜炎的症状== 1.先天性或儿童期[[感染]] 先天性CMV感染可引起[[胎儿]]死亡和[[流产]],存活者常有低体重、[[肝脾肿大]]、[[黄疸]]、[[瘀斑]]、[[呼吸窘迫]]、[[小头畸形]]、[[智力发育迟缓]]、[[耳聋]]、[[癫痫]]、[[运动障碍]]和行为异常。眼部可表现为无眼球、[[小眼球]]、[[视网膜炎]]或[[视网膜]][[脉络膜炎]]。极少数情况下可引起[[虹膜睫状体炎]]。 2.获得性感染 获得性感染见于[[获得性免疫缺陷综合征]]及各种原因所致的[[免疫功能]]抑制者。全身表现有[[发热]]、[[头痛]]、[[肌肉]][[疼痛]]、[[咽痛]]、肝脾肿大、[[淋巴结病]]、[[食管炎]]、[[结肠炎]]或[[回肠炎]]、[[间质性肺炎]]、[[肝炎]]、[[大脑炎]]、[[心肌炎]]、[[关节炎]]、[[周围神经病]]、[[血小板减少]]等。 眼部改变主要表现为视网膜炎。患者通常诉说[[视物模糊]]、[[暗点]]、[[眼前黑影]]、闪光感或[[视力]]下降等[[症状]]。[[眼底检查]]可发现散在的黄白色[[坏死]]性[[视网膜病]]灶,通常伴有轻度[[玻璃体炎]]症反应和[[视网膜出血]]。 CMV性视网膜炎可分为两种类型,一种为爆发型或[[水肿]]型,病变多沿视网膜[[大血管]]分布,外观为致密、呈融合的白色混浊,常伴有视网膜出血和视网膜血管鞘,难以看到相应部位的[[脉络膜]];另一种为懒惰型或颗粒型,表现为轻至中度的颗粒状视网膜混浊斑,病灶密集分布,但与视网膜血管无关,[[出血]]少见,视网膜血管鞘也较为少见。 两种类型的视网膜炎均为干燥的外观和颗粒状边缘,病损的推进边缘通常锐利。在无有效治疗的情况下,通常持续进展,在数周内发生全层[[视网膜坏死]]。CMV性视网膜炎尚可伴有虹膜睫状体炎和[[霜样树枝状视网膜血管炎]]。 根据特征性的眼底表现和多种原因所造成的患者[[免疫功能障碍]],CMV性视网膜炎的诊断并不困难。但是对可疑、非典型[[眼底改变]]者,需进行[[实验室检查]]和其他辅助检查以明确诊断。 ==巨细胞病毒性葡萄膜炎的诊断== ===巨细胞病毒性葡萄膜炎的检查化验=== 1.[[血清学检查]] 血清学检查可以确定[[新生儿]]或[[婴儿]]是否有近期的或活动性[[感染]]。[[补体结合试验]]是测定抗CMV[[抗体]]最常用的方法,但此实验不能鉴别[[IgG]]和[[IgM]],这种方法的敏感性虽然达90%,但[[免疫荧光]]和[[酶联免疫]]吸附技术更为敏感。阳性的[[血清抗体]]意味着[[宿主]]曾经感染过CMV,但并不意味着一定有组织病变。动态抗体测定发现IgG[[抗体效价]]增加4倍或4倍以上则对诊断有重要价值,更高的抗体水平对活动性CMV感染有更大的确诊价值。抗CMV IgM抗体的出现提示有近期感染,但不能确定为原发感染,因为在感染后它可持续数月,也可以在[[病毒]]激活时出现。此外在[[类风湿因子]]阳性时,也可出现[[假阳性]]结果。值得说明的是大量的IgG可以导致[[假阴性]]结果,这是因为IgG与CMV[[抗原]]有高度的亲和性,二者结合反使[[血清]]IgG水平下降,尤其是在新生儿更是如此。新生儿由于接受了高水平的母体IgG,假阴性结果可高达20%。IgM不能穿过[[胎盘]],[[脐带]]血中的IgM提示宫内感染,在成人抗体效价的意义较小,因为大多数成人有阳性的抗体效价。 2.病毒分离培养 病毒分离培养是确定诊断的重要依据。来自患者的多种[[标本]]如血、尿、[[唾液]]、[[玻璃体]]标本或[[视网膜]][[脉络膜]][[活组织检查]]标本等均可以用来进行培养。来自身体任何部位的标本培养发现CMV均有助于诊断。但由于感染后的个体可以[[排泄]]病毒长达数月至数年之久,活组织检查和培养结果应当根据临床[[症状]]和[[体征]]进行解释。从喉采集的标本及尿液标本进行培养最有价值,患者的视网膜下液、玻璃体、[[唾液腺]]、乳汁、[[精液]]、宫颈分泌液等也可发现阳性结果。培养通常使用[[成纤维细胞]],病毒形成特征性的[[细胞]]改变一般所需时间较长,从数天至6周不等,但多在2~3周。目前已研制出快速的培养系统,在[[细胞培养]]8~32h利用免疫荧光[[单克隆抗体]]技术,检测早期和晚期[[蛋白]],即可迅速确定诊断。 3.[[核酸]]测定 [[分子]][[生物学]]技术为CMV性[[视网膜炎]]的诊断提供了很大帮助。[[原位杂交]]或PCR技术可以测定组织中的CMV[[基因组]],原位杂交是测定组织中CMV [[DNA]]或[[RNA]]的一种敏感技术,对于活动性CMV性视网膜炎,此种技术既敏感又特异。但对于已接受治疗的患者,由于无病毒复制,此种技术的诊断价值不是很大。PCR技术已用于测定[[房水]]、玻璃体、视网膜下液以及福尔马林固定的眼[[组织切片]]中的CMV,对于非典型病例的确诊有重要价值。抗病毒治疗可能对PCR的阳性率有一定的影响。Gerna等发现在治疗前12例患者的房水中PCR检测结果均呈阳性,但治疗开始后仅4例标本阳性。McCan等发现在未治疗的CMV感染患者,PCR技术检测的敏感性为95%,但在治疗后,其敏感性仅为48%。PCR技术是一种非常敏感的技术,任何污染都可造成DNA[[扩增]],出现假阳性结果。所以在实验操作时应特别注意标本污染的问题。 4.[[组织病理学]]检查 [[组织学]]检查可发现有核内包涵体的[[巨细胞]],偶尔可看到颗粒状的[[嗜碱性]][[包涵体]]。利用抗体检测病毒抗原的[[免疫细胞化学]]技术和电[[镜检]]查或[[免疫]]组织化学[[染色]],发现[[神经]]视网膜和[[视网膜色素]]上皮有抗CMV抗体染色,这些对诊断均有较大帮助。 [[荧光素]][[眼底血管造影]]检查:CMV性视网膜炎在荧光素眼底血管造影检查时,通常显示受累的[[小动脉]]充盈延迟,在[[萎缩]]的视网膜色素上[[皮部]]位透光增强,但在色素堆积的部位可见荧光遮蔽。在某些部位发生显著的[[血管]]渗漏,而其他一些部位可以显示相对弱荧光(即在白色[[坏死]]区),小动脉狭窄和散在的[[微血管瘤]]也可见到。 ===巨细胞病毒性葡萄膜炎的鉴别诊断=== 其他病毒诸如[[单纯疱疹病毒]]、[[水痘]]-带状疱疹[[病毒]]等都可引起相似的[[视网膜病变]]、其他[[病原体]][[感染]](如弓形虫、[[真菌感染]])、一些其他类型的[[葡萄膜炎]]和非[[炎症]]性[[疾病]]也可表现出[[视网膜炎]],在鉴别诊断时都应考虑在内。根据不同疾病的[[临床表现]]、适当的培养和[[血清学检查]]可以将这些疾病与CMV性视网膜炎区别开来。 水痘-带状疱疹病毒所致的[[急性视网膜坏死综合征]]在初期通常伴有明显的葡萄膜炎和[[玻璃体混浊]];[[坏死]]病灶通常起始于周边[[视网膜]],并波及整个周边部视网膜,随后向后极部推进,从后极部开始发病者非常罕见;患者通常有明显的[[视网膜血管炎]],以[[动脉炎]]为主;后期易发生[[视网膜脱离]]。这些特点都有助于与CMV性视网膜炎相区别。 [[弓形虫病]]所致的视网膜炎病变通常呈黄白色,活动性病灶边界不清,常出现于陈旧性视网膜[[脉络膜]][[瘢痕]]的周围,形成所谓的“卫星”病灶。[[玻璃体]]通常有明显的炎症[[体征]],很少伴有[[视网膜出血]],偶然在眼前段出现明显的炎症体征。可出现沿着视网膜血管的炎症[[细胞]]沉积。弓形虫视网膜炎通常不伴有全身疾病,并且常发生于[[免疫功能]]正常的个体。 [[真菌]]性视网膜炎典型地表现为单一的或多发性的绒毛状的、分散的视网膜损害,并伸向玻璃体腔,视网膜和玻璃体的病变呈黄白色,中心致密有绒毛状外观,位于视网膜或接近视网膜的玻璃体内可以形成[[脓肿]],沿着[[血管]]可看到炎症性沉积物。内源性的念珠菌[[眼部感染]]常见于体质虚弱者,中心静脉留置营养[[导管]]者、使用[[糖皮质激素]]或[[免疫抑制药]]者以及滥用静脉内注射药物等患者均易于发生此病。 ==巨细胞病毒性葡萄膜炎的并发症== CMV性[[视网膜炎]]可以引起裂孔源性[[视网膜脱离]],发生率为13.2%~29%;少数患者可出现[[浆液性视网膜脱离]];近1/3的患者出现[[视神经炎]],后期可发生[[视神经萎缩]]。此病一般不引起[[黄斑]]改变。 ==巨细胞病毒性葡萄膜炎的预防和治疗方法== 预防的重点是[[新生儿]],特别要预防先天性[[感染]],以及[[免疫]]低下特别是[[器官移植]]患者。凡[[妊娠期]]间母亲确诊为CMV[[原发性]]感染时,特别是[[妊娠]]早期,应当中止妊娠。 ===巨细胞病毒性葡萄膜炎的西医治疗=== (一)治疗 1.[[丙氧鸟苷]] 可抑制[[疱疹病毒]]复制,是治疗CMV性[[视网膜炎]]的一线药物。成人用量为5mg/kg,[[静脉滴注]],每12小时1次,治疗14~21天后改为维持剂量5mg/(kg.d),可口服或[[静脉]]给药,每周用药5天,应终身用药维持。此药也可用于[[玻璃体内注射]],每次µg,每周2次,维持剂量为每周1次。由于反复玻璃体内注射可引起许多[[并发症]],因此主要适用于严重[[粒细胞减少]]、不宜进行全身治疗的患者和威胁患者[[视力]]的[[黄斑]]和(或)[[视神经]]损害的患者。已有[[玻璃体]]内缓释装置释放丙氧鸟苷来治疗CMV性视网膜炎,发现有较好的治疗效果。 丙氧鸟苷全身应用可引起[[肾功能]]障碍、[[中性粒细胞减少]]、[[血小板减少]]、[[贫血]]、肝、肾功能障碍、[[发热]]、[[皮疹]]等多种[[副作用]],因此,在用药过程中应定期检查肝、肾功能和[[血常规]],并注意随访监测其他副作用。 2.[[膦甲酸钠]](Foscarnet sodium,trisodium phosphonoformate,Foscarvir) 治疗CMV性视网膜炎的诱导剂量为90mg/kg,[[静脉注射]],2次/d,连用2~3周,以后改为维持剂量90mg/(kg.d)。也可用于玻璃体内注射,诱导期每次注射剂量为2400µg,每周注射2次,维持期为每周注射1次。此药可引起肾功能障碍、[[嗜睡]]、[[烦躁]]、[[头痛]]、[[癫痫]]等副作用。 3.西多福韦 治疗CMV性视网膜炎的诱导剂量为5mg/kg,每周静脉注射1次,连用2周,然后改为每两周注射1次。此药可引起肾功能障碍,并可引起[[葡萄膜炎]]。 (二)预后 全身预后取决于患者的[[免疫]]状态,一些[[机会感染]]可能是致命的。视力的预后取决于[[炎症]]是否能够得到持久的控制。一般而言患者的视力预后差。 ==参看== *[[眼科疾病]] <seo title="巨细胞病毒性葡萄膜炎,巨细胞病毒性葡萄膜炎症状_什么是巨细胞病毒性葡萄膜炎_巨细胞病毒性葡萄膜炎的治疗方法_巨细胞病毒性葡萄膜炎怎么办_医学百科" metak="巨细胞病毒性葡萄膜炎,巨细胞病毒性葡萄膜炎治疗方法,巨细胞病毒性葡萄膜炎的原因,巨细胞病毒性葡萄膜炎吃什么好,巨细胞病毒性葡萄膜炎症状,巨细胞病毒性葡萄膜炎诊断" metad="医学百科巨细胞病毒性葡萄膜炎条目介绍什么是巨细胞病毒性葡萄膜炎,巨细胞病毒性葡萄膜炎有什么症状,巨细胞病毒性葡萄膜炎吃什么好,如何治疗巨细胞病毒性葡萄膜炎等。巨细胞病毒(cytomegalo..." /> [[分类:眼科疾病]] {{导航板-炎症}} {{导航板-眼和眼疾病}} [[分类:眼]]
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