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小儿遗传性慢性进行性肾炎
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{{头部模板-炎症}} [[遗传性肾炎]]又称Alports syndrome(AS),属一种家族性慢性进行性[[肾炎]],临床特征以[[血尿]]为主,部分病例可表现为[[蛋白尿]]或[[肾病综合征]]。常伴有[[神经]]性[[听力障碍]]及进行性[[肾功能]]减退。且近10年来随着[[分子]][[生物学]]的迅猛发展,对于AS的研究已进入分子水平和[[基因]]水平,现今在其[[遗传]]方式、[[临床表现]]、[[病理]]特点方面的认识已比较清楚。 ==小儿遗传性慢性进行性肾炎的病因== 【发病原因】 病变的根本原因为[[基底膜]]的重要组分Ⅳ型[[胶原]]不同α链(α1-αa6)的[[突变]],其编码[[基因]]称为COL4A1-COL4A6,分别位于不同的[[染色体]]上。约85%AS病人为[[性连锁]][[显性]][[遗传]](X-Linked AS,XLAS),致病[[基因定位]]于X染色体长臂中段Xq 22,为编码Ⅳ型胶原α5链(COL4A5)[[基因突变]]所致;其余病人为[[常染色体隐性遗传]](autosomal recessive AS,ARAS),致病基因为COL4A3或COL4A4基因。和[[常染色体]]显性遗传AS(autosomal dominant AS,ADAS),具有遗传多源性。 【发病机制】 本症[[肾脏]]的特征性病理变化为电镜下[[肾小球]][[基膜]]致密层的改变。典型的表现是基膜分层化、撕裂、加厚而呈篮网状。早期案例可仅见基膜变薄。 光镜下早期有非特异的轻度局灶节段性系膜增生、肾小球基膜不同程度加厚。10岁以下小儿有时可见[[胎儿]]型肾小球。随病情进展,肾小球相继发生节段性及球性[[硬化]],并有[[肾小管]][[萎缩]]、肾间质[[浸润]]和[[纤维化]],40%案例于间质中可见泡沫[[细胞]]。 [[免疫荧光检查]],早期阴性;后可有非特异的[[IgM]]和C3沉积。以[[Goodpasture综合征]]患者的抗肾小球基膜[[血清]]行[[免疫荧光]]检测呈阴性为本症的特征。 然而在发病机制方面,从Ⅳ型胶原编码基因上单个或多个[[碱基]]突变,直至BM上的相应病变,由于缺乏动态的、系统的研究,人们尚不清楚这其中的许多具体环节。目前正在开展有关的动物模型的建立和研究。 ==小儿遗传性慢性进行性肾炎的症状== [[[症状]]] [[遗传性肾炎]]又称遗传性慢性进行性[[肾炎]]、家族性肾炎、眼-耳-[[肾综合征]]和AIPort[[综合征]],为遗传性[[家族性疾病]]。本病以[[血尿]]、慢性进行性[[肾功能衰竭]]为特征,部分病人合并[[感觉神经性耳聋]]及眼疾。本病是一种[[单基因遗传病]],发病机理不清。[[病理]]特点是肾内有泡沫[[细胞]]及[[肾小球]]基底膜的致密层分离并有电子致密微颗粒沉积。其[[临床表现]]如下: (1)[[肾脏]]表现:最早及最常见的表现为持续性或再发性血尿,常于5岁前出现,血尿前常有[[感冒]];[[蛋白尿]]可在病程中出现,随年龄增长而加重,约40%出现[[肾病综合征]];少数以泌尿系间歇性感染为主要表现,发作时尿中可培养到[[细菌]]。[[尿毒症]]的发生率为20%,绝大部分为男性病人,多发生在15~30岁;女性患者尿毒症的发生率较低,多在50岁以后出现,说明女性较男性进展缓慢。 (2)净外表现:伴[[神经性耳聋]]者占23%~75%,男性多见,为高频性双侧对称性[[耳聋]]。伴有神经性耳聋者,其肾脏病变较重,发展较快。耳聋可先于[[肾损害]]及尿检异常,也可与肾脏表现同时出现,或可单独出现耳聋而无肾损害。眼部疾患包括[[近视]]、[[斜视]]、[[白内障]]及眼底病变等。发生率为15%~40%,所以遗传性’肾炎三联症是指患者有[[肾脏损害]]、耳部疾患及眼部疾患。 此外,部分患者有智力迟钝、[[血小板减少]]等。 总之,本病是遗传性家族性疾病,大多起病隐匿,多数案例在10岁以内起病,6岁以内起病者占70%。据统计本病在儿童[[慢性肾炎]]中占13%,男女均可发病,但男性发病早,病情重,女性一般发病晚,病情轻。典型案例有耳一眼一肾三联症,家系中有相同患者。临床上遇到有肾炎表现但又不能以常见肾炎解释者,应行听力、眼部检查及家系调查。 遗传性肾炎主要为肾小球和[[肾小管]][[基底膜]]病变,不规则增厚,变薄,断裂,分层。常见无症状血尿,轻度蛋白尿。有的要发展为[[肾功能不全]],有的可有正常寿命。 [诊断] 如血尿和慢性进行性[[肾功能]]减退的患者,具有阳性家族史,高频神经性耳聋,并伴有眼的受累,临床即可诊断本征。经肾活检、电[[镜检]]查则可确诊。应与良性家族性血尿鉴别,后者仅为无症状血尿,长期随访呈良性过程,肾活检肾小球[[基膜]]变薄为其特征。此外根据家族史、耳、眼的变化不难与具有血尿和肾功能减退的多种慢性肾疾患区别。 [[分子]][[生物学]]技术 近年应用分子生物学技术研究Alport[[基因]],尤其是COL4A5基因(长约240[[碱基]],51个[[外显子]]),诊断可达基因水平。此外,对肾脏组织和[[皮肤]]活检组织检测Ⅳ型[[胶原]]的α5链的表达,如在[[上皮]]的基膜上缺乏也可高度拟为[[X连锁显性遗传]]性肾炎,敏感率约75%。此外,且能检测出女性无症状的致病基因[[携带者]]。 ==小儿遗传性慢性进行性肾炎的诊断== ===小儿遗传性慢性进行性肾炎的检查化验=== 1.肾活检 (1)电镜:电[[镜检]]查是惟一有诊断价值的方法。电镜下可见全部或部分GBM致密层增厚,可达1200nm(正常为100~350nm),并有不规则的内、外轮廓线,不均一的致密层中还可见直径约为20~90nm的电子致密物沉积。GBM撕裂、扭曲及密度不均。典型病变为[[肾小球]]基底膜(glomerular basement membrane,GBM)弥漫性增厚、致密层撕裂,但也可见GBM变薄,此病变改变不是Alport[[综合征]]特有的病变。在年幼儿、妇女或[[疾病]]早期,GBM弥漫性变薄。 (2)光镜:无特殊意义的[[病理]]变化。可见有[[肾小管]]间质炎性改变,系膜区轻度不规则增宽,局灶性包囊增厚,灶性[[毛细血管]]壁[[硬化]],局灶性[[内皮]]或[[系膜细胞]][[增生]]等。可能发现的异常是[[皮质]]肾小球呈[[婴儿]]样肾小球改变。一般5岁以前患儿的肾小球和[[血管]]正常或基本正常。 2.[[肾功能]]检查 在幼童期大多正常,之后男性患者肾功能逐渐减退,多数在20~30岁出现[[肾功能衰竭]],约占小儿肾功能衰竭的3%。偶尔女性患者在青春期即进入[[肾功能不全]]。 3.尿液检查早期有微量[[蛋白尿]],以后可发展至[[肾病]]样蛋白尿,往往提示预后不良。[[血尿]]为持续性镜下血尿,[[上感]]或劳累后可出现阵发性肉眼血尿,[[杂合子]]可为[[间歇性血尿]]。 4.[[血液]]检查 [[血小板]]巨大,数量减少,常在(30~70)×109/L,呈球形直径,约5~15µm(正常1~2µm),另外血液[[涂片]]可见[[白细胞]][[包涵体]]。可有[[尿素]]、[[肌酐]]升高。 常规做[[X线]]检查,X线[[骨片]]见[[肢端骨质溶解]]病变及食道、[[支气管]],[[生殖器]][[平滑肌瘤]]。[[电测听检查]],电测听器检查可发现,双侧性[[神经性耳聋]]。[[裂隙灯检查]]发现[[白内障]],[[角膜]][[色素沉着]]等异常。还有[[B超]]、[[脑电图]]、[[心电图]]检查,做[[眼底检查]]等。 ===小儿遗传性慢性进行性肾炎的鉴别诊断=== 1.[[IgA]][[肾病]] 又称 Berger病,是一种特殊类型的[[肾小球肾炎]],多发于儿童和青年,发病前常有[[上呼吸道感染]],病变特点是[[肾小球]]系膜增生,用[[免疫荧光]]法检查可见系膜区有IgA沉积。病变程度差异很大,早期病变轻微,呈局灶性,仅少数肾小球有轻度系膜增宽和阶段性[[增生]],局灶性增生性改变可发展为局灶性[[硬化]]。有些病变较明显,可有弥漫性系膜增生,偶尔可有新月体形成。最突出的特点是免疫荧光显示系膜区有lgA沉积,并同时并有 C3,lgG和[[IgM]]较少,电镜观察证实系膜区有电子致密物沉积。 [[临床表现]]主要为反复发作的[[血尿]],少数病例仅呈无症状性[[蛋白尿]],或血尿合并有蛋白尿,甚至为[[肾炎]]性肾病[[症状]]。可有[[高血压]]、[[水肿]]、大量蛋白尿。[[病理]]改变以系膜增生性肾炎为多见,其次为轻微病变及局灶增生性肾炎。少数病例呈弥漫增生性肾炎及灶性新月体形成,有时肾小球[[基膜]]变薄,该病定义即在[[免疫]]病[[理中]]显示单纯IgA或以IgA为主的[[免疫球蛋白]]沉积于肾小球系膜区。一般呈颗粒状或块状分布,部分病例在[[毛细血管]]壁上也有IgA沉积,而[[遗传性肾炎]]则无免疫沉积。肾活体组织检查在电镜下无遗传性肾炎的各种病变。 2.良性家族性血尿 常为家族性,可能是[[常染色体显性遗传病]]变。其唯一的[[组织病理学]]发现是肾小球基底膜弥漫性变薄.正常[[基底膜]]宽度为300~400nm,而在本病仅为150~225nm,本病发生率估计高达5%~9%。 临床主要表现为无症状性单纯性血尿,[[肾脏]]病变不呈进行性,故又名良性血尿。病理改变光镜下正常。电镜下特征为弥漫性GBM变薄,为正常人的1/3~2/3厚度,肾小球内无电子致密物沉积。近年来发现家族性薄基底膜病(TBMD)的Ⅳ型[[胶原]]α4(COL4A4)有[[变异]],有些[[性连锁]]型遗传性慢性进行性肾炎病人可同时合并有薄基底膜病变。 ==小儿遗传性慢性进行性肾炎的并发症== 并发[[支气管]]、[[食管]]、[[生殖器]][[平滑肌瘤]]。 此外[[疾病]]后期发生[[高血压]]、[[肾功能]]进行性减退,发展为[[肾功能衰竭]]。同时有[[斜视]]、[[近视]]、[[视力减退]]、[[白内障]]。[[神经性耳聋]]也呈进行性加重。 ==小儿遗传性慢性进行性肾炎的预防和治疗方法== (一) 预防 本症属一种家族性慢性进行性[[肾炎]],约85%遗传性慢性进行性肾炎病人为[[性连锁]][[显性]][[遗传]],为[[基因突变]]所致;其余病人为[[常染色体隐性遗传]]和[[常染色体]]显性遗传,前者致病[[基因]]为COL4A3或COL4A4基因,而后者具有遗传多源性。因此,应详细进行家系调查,做好[[遗传咨询]],进行生育指导。[[遗传性疾病]]是影响[[婴儿]]和儿童健康的重要原因,影响出生人口的素质。为降低和扭转[[出生缺陷]]的发生率,预防应从孕前贯穿至产前: 婚前体检:在预防出生缺陷中起到积极的作用,作用大小取决于检查项目和内容,主要包括[[血清学检查]](如[[乙肝病毒]]、[[梅毒螺旋体]]、[[艾滋病病毒]])、[[生殖系统]]检查(如筛查[[宫颈炎]]症)、普通体检(如[[血压]]、[[心电图]])以及询问[[疾病]]家族史、个人既往病史等,做好[[遗传病]]咨询工作。 孕期保健:孕妇尽可能避免[[危害因素]];包括远离[[辐射]]、农药、噪音、烟雾、[[酒精]]、药物、[[挥发性]]有害气体、有毒有害重金属等。 在[[妊娠期]]产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查,包括定期的[[超声]]检查、[[血清学]]筛查等,必要时还要进行[[染色体检查]]。预防措施参照其他出生缺陷性疾病。 一旦出现异常结果,需要明确是否要终止妊娠;[[胎儿]]在宫内的安危;出生后是否存在[[后遗症]],是否可治疗,预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。 (二)预后 遗传性慢性进行性肾炎的预后与其基因突变的特点、遗传方式有关。反复[[血尿]]可持续多年,其预后与性别密切相关。男性患者通常于20岁后渐进入[[慢性肾功能衰竭]]。据我国77例材料,48例男性患者中,25例(52%)死于[[肾功能衰竭]],其中91.2%于20岁前已死亡。女性患者29例中有6例死于本症。 据前述EDTA的资料,479例男性患者平均24.3岁时,进入慢性肾功能衰竭,需行替代[[疗法]];女性患者较轻,很少进入[[肾衰]]。 ===小儿遗传性慢性进行性肾炎的西医治疗=== 治疗遗传性慢性进行性[[肾炎]]为先天性遗传性[[疾病]],至今尚无特效治疗。部分Alport[[基因]]已被确定,使下一步[[基因治疗]]成为可能,但真正实施基因治疗尚有待时日。 1.一般治疗 以对症、控制[[并发症]]为主,积极预防[[继发性]][[尿路感染]],遇有[[感染]]时,避免应用[[肾毒性]]药物。防止[[过度疲劳]]及剧烈体育运动。 [[动物试验]]表明,严格控制[[蛋白]]、脂肪、钙、磷摄取,对延缓[[肾功能]]减退和抑制[[肾小球]]病变的进展有帮助。 2.终末期[[肾功能衰竭]]阶段 则依靠[[透析]][[疗法]]维持生命,等待[[肾移植]]。由于Alport[[综合征]]病人体内缺乏[[基膜]][[抗原]],在肾移植后可产生抗GBM的[[抗体]],以致[[移植]]肾发生抗GBM肾炎([[Goodpasture综合征]])。故有作者主张对这些病人进行肾移植后,应密切追踪[[尿常规]]、肾功能及[[血清]]抗GBM抗体,至少追踪1年。 ==参看== *[[儿科疾病]] <seo title="小儿遗传性慢性进行性肾炎,小儿遗传性慢性进行性肾炎症状_什么是小儿遗传性慢性进行性肾炎_小儿遗传性慢性进行性肾炎的治疗方法_小儿遗传性慢性进行性肾炎怎么办_医学百科" 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