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[[血管性血友病]](von Willebrand disease,vWD)是一种复杂的[[止血]]功能缺陷的[[出血性疾病]]。1926年Erik von Willebrand首次报道本病,认为是[[血小板]]功能异常或[[血管异常]]所致。小儿患者常因家族[[遗传]]引起,是一类较常见的遗传性出血性[[疾病]],男女都可罹病。现已明确von Willebrand Factor(vWF)质或量的异常引起vWD,伴有因子Ⅶ促凝血活性(Ⅷ∶C)降低。临床上有程度不一的[[皮肤黏膜出血]]倾向,[[血小板黏附]]性降低,[[出血时间延长]]。获得性血管性血友病可在多种疾病的基础上发生,少数患者可无基础疾病。小儿少见。 ==小儿血管性血友病的病因== (一)发病原因 [[血管性血友病]]是一种因von Willebrand因子(vWF)质或量的异常而导致的[[出血性疾病]]。目前普遍认为本病是最常见的先天性出血性疾病。 遗传性血管性[[血友病]]:多数患者为[[常染色体]]显性遗传,少数为[[常染色体隐性遗传]]。男女均可患病,双亲都可[[遗传]]。在遗传性出血性[[疾病]]中,其[[发病率]]可能仅次于血友病,约为 (4~10)/10 万,为最多见的遗传性出血性疾病。但在我国本病的发生率较低。 获得性血管性血友病:是一种获得性出血性疾病,可在多种疾病的基础上发生,少数患者可无基础疾病。小儿少见,多继发于[[淋巴系统]][[增生]]性疾病、获得性单株γ[[球蛋白]]及其他[[免疫]]失调性疾病,无[[出血]]家族史。 (二)发病机制 1.遗传性血管性血友病: vWF是一种[[多聚体]][[糖蛋白]],受第12号[[染色体]]上[[基因]]的调控,长180kb。它由[[内皮细胞]]和[[巨噬细胞]]合成,由最初合成的前-前vWF形成vWF[[二聚体]],最后形成vWF多聚体,储存在内皮[[细胞]]的Weibel-Palade小体和[[血小板]]α颗粒中。内皮细胞合成的vWF大部分以持续性方式分泌,与[[基质]]有强的结合能力,在[[血小板黏附]]于[[血管]]内皮的过程中起重要作用。vWF减少时,因子Ⅷ的降解加快,Ⅷ∶C活性受到影响。在血管壁剪切力较高的[[小动脉]],血小板黏附于损伤的内皮细胞下组织要依赖vWF的存在,vWF起着连接血小板膜表面和[[内皮]]下[[结缔组织]]的作用。vWF水平减低或功能异常时,血小板不能黏附于受损的血管壁,临床上出现[[皮肤]]、粘膜自发性出血或损伤后出血不止。 vWD各型发病机制不同: 1型是vWF基因发生[[错义突变]]、[[无义突变]],引起vWF[[蛋白]]水平下降。分为[[常染色体隐性]]或[[显性]]遗传两种,前者较少见,[[临床表现]]极严重。 2A型是vWF[[分子]]上28[[外显子]]发生错义突变。2B型因vWF分子上与GPIb结合的[[位点]]发生错义突变,vWF大多聚体与之结合增强,在[[血浆]]中易被清除。呈常染色体显性遗传。 3型[[突变]]方式为无义突变、基因缺失或mRNA表达缺陷。血浆及血小板中很少或几乎没有vWF蛋白。为常染色体隐性遗传,患者异常的vWF基因来自于父母双方。 2.获得性血管性血友病 涉及多种发病机制。最常见的是产生具有 vW 活性的抑制物,主要为 [[IgG]] ,也可为 [[IgA]] 及 [[IgM]] ;其次为[[肿瘤细胞]]吸附 vWF ,使血浆 vWF 减少。 ==小儿血管性血友病的症状== 1. 临床特点:表现为[[出血倾向]]。大多数患儿婴幼儿时期即有出血倾向,[[出血]]严重程度不一。出血倾向随年龄增长可自行减轻。 ①多以[[皮肤黏膜]]尤其是鼻、牙跟出血、[[皮肤]]淤斑等。[[外伤]]、手术如拔牙、[[扁桃体摘除术]]后有过度出血。 ②严重者可有[[胃肠道出血]]、[[血尿]]。 ③[[反复出血]]患儿易导致[[缺铁性贫血]]。 ④女性患儿发育到青春期可能出现[[月经过多]]。 ⑤患儿可有关节、软组织出血,极少数因[[颅内出血]]而危及生命。 2.[[临床分型]] 根据vWF[[交叉免疫]]电泳结果分为3型。 ①1型:vWD量的异常。出血严重,可危及生命。 ②2型:vWD质的异常。2型又分种亚型 2A型:[[血浆]]中大和中等大小[[多聚体]]缺乏者; 2B型:缺乏大多聚体且与[[血小板]]GPI b亲和性增加者; 2M型:vWF与血小板GPI b结合力降低者; 2N型:vWF与因子Ⅷ结合力降低者。其[[临床表现]]非常类似于轻型[[血友病]]A。 ③3型:vWD患者血浆及血小板中多聚体通常检测不出或仅为低浓度水平。 诊断: 根据[[皮肤黏膜出血]]史,[[创伤]]或手术时有过度出血史,女孩有月经过多史,有家族史者符合[[常染色体遗传]]规律,应考虑本病的可能。进一步[[实验室检查]][[出血时间]](出血[[出血时间延长]]为本病主要特点,用IVY法较敏感。轻型病人出血时间可以正常,需反复多次检查),部分凝血活酶时间,[[血小板黏附]]率,[[阿斯匹林]][[耐量试验]],瑞斯[[托霉素]]聚集试验等可辅助诊断。RIPA、vWF交叉免疫电泳及vWF∶Ag多聚体分析有助于vWD分型。诊断要排除排除血小板功能缺陷性[[疾病]]。 ==小儿血管性血友病的诊断== ===小儿血管性血友病的检查化验=== vWD部分患者可完全正常。同一患者在不同时期检验结果也可能不同,因此有必要重复检测。 1.[[血小板]]形态及计数正常。少数病人(2型vWD)可有[[血小板减少]]。 2. [[白陶土]]部分凝血活酶时间轻度延长,[[凝血活酶]]生成不良。 3.[[出血时间]](Ivy法)延长,轻型病人出血时间可以正常,需反复多次检查。 4.[[血浆]]中[[凝血因子]]检查 vWF∶Ag减低或正常,因子Ⅷ降低,部分2型vWD正常。用放射免疫[[电泳法]]及SDS聚丙[[乙酰]][[凝胶电泳]]法可分析因子ⅧR∶Ag不同[[分子量]]的聚合物。 5.血小板功能检查 [[血小板黏附]]率降低或正常,vWF∶RcoF减低,2N型多正常。 6.血小板滞留(retention)试验采用Bowie法结果异常,而其他方法可以正常 7.[[阿司匹林]][[耐量试验]]阳性。即口服阿司匹林0.6g后2小时及4 小时测[[BT]]比服药前延长2分钟以上. 8.分型检查 (1)vWF[[交叉免疫]]电泳,除1型外,其他类型可出现异常[[免疫]]沉淀图形。 (2)瑞斯[[托霉素]]诱导的[[血小板聚集]]反应(RIPA)减低,重症者几乎不发生聚集。2B型增高。可作为本病轻型或亚临床型的一种诊断方法。 (3) 血浆中及血小板中vWF∶Ag[[多聚体]]分析:1型为多聚体分布正常,2A型为大和中等大小多聚体缺乏,2B型为大多聚体缺乏,但存在部分中等大小多聚体,2M和2N型为多聚体分析正常,3型多聚体缺如。 9. 根据临床选择必要的检查,如[[B超]]和[[X线]]检查等。 ===小儿血管性血友病的鉴别诊断=== 1.两种[[血管性血友病]]鉴别: [[出血倾向]]相似,VW因子明显减少。获得性vWD无[[出血]]家族史,常有原发病的[[症状]], vWF的Ristocetin[[辅因子]]活性(vWF∶RcoF)、vWF∶Ag及因子Ⅶ活性降低可于遗传性vWD鉴别。 2.本病尚需与下列[[疾病]]相鉴别: [[血小板]]型vWD(Pseudo-vWD) 因血小板GPIb[[受体]]异常与vWF结合力增强,因而使[[血浆]]内的VW因子缺乏,引起类似血管性血友病的表现,需加以区别。有中等程度的[[血小板计数]]减少,[[出血时间延长]],因子Ⅷ及vWF∶Ag减少,大多聚体缺乏,RIPA增强。此型与2B型vWD相似,但后者血小板计数正常。 [[血友病甲]] 为X-[[连锁隐性]][[遗传]],以[[肌肉]][[关节]]出血为主,[[出血时间]]正常,[[凝血时间]]多延长。因子Ⅷ∶C下降,vWF∶Ag正常。与vWD的鉴别需依靠[[实验室检查]]。 巨血小板[[综合征]] 因血小板膜GPIb缺乏,[[血小板减少]]伴外周[[血涂片]]血小板巨大为其特点,vWF∶As正常,出血时间延长。 [[血管性假血友病]]:是遗传性出血性疾病的最常见类型, 为[[常染色体]]显性遗传。该病患者的[[血液]]中帮助控制出血的冯维勒布兰德因子(vWF)质或量的异常引起血小板[[功能障碍]],因此[[凝血]]和[[止血]]时间变长。血管性假血友病通常没有其它[[出血性疾病]]严重,许多血管性假血友病患者可能不知道自己有这种病,因为他们的出血症状很轻。对绝大多数患者而言,此病对他们的生命影响很小或没有损害,除非严重受伤或需要手术。实验室检查可借助于[[阿司匹林]][[耐量试验]]、血小板对瑞斯[[托霉素]]的诱导无[[凝集反应]]及vWF因子[[抗原]](vWF∶Ag)测定等鉴别。 血小板功能障碍性疾病:需与轻型的血管性血友病相区别。轻型VWD经输入新鲜血浆或[[冷沉淀物]],可使出血好转,出血时间及因子Ⅷ的有关活性恢复正常,而血小板功能障碍性疾病则疗效不明显。 ==小儿血管性血友病的并发症== 过度[[出血]]可并发[[贫血]];严重者可并发[[休克]]; 可并发[[关节]]软组织出血,关节出血可见[[关节肿胀]],[[压痛]],活动障碍。 偶有[[血尿]]、[[胃肠道出血]],并发[[颅内出血]]而危及生命者。 ==小儿血管性血友病的预防和治疗方法== 预防患病或是[[携带者]]的出生: 根据本组[[疾病]]的[[遗传]]方式,对患者的家族成员需进行筛查,以确定其中病人和携带者,并对他们进行有关本组疾病的[[遗传咨询]],使他们了解遗传规律。婚前最好到[[医院]]做[[血友病]][[基因]]的检查,确定出生的后代是否有患血友病的可能。 对家族中的孕妇要采用基因分析法进行[[产前诊断]]。应用PCR技术通过时早孕妇女[[羊水]]或[[绒毛]]的检测,能对疑有vWDⅡ型及Ⅰ型中的极严重病例进行准确的[[胎儿]]产前诊断。 对已经患病的患儿: 应自幼养成安静生活习惯,加强护理,以减少和避免[[外伤]][[出血]],避免外伤及[[肌内注射]],避免使用[[阿司匹林]]、[[非类固醇]]类抗感染药物及其他影响[[血小板聚集]]的药物。如因患[[外科疾病]]需做手术治疗,应注意在术前、术中和术后[[输血]]或补充所缺乏的[[凝血因子]]。如是获得性的,要积极治疗原发病,具体的根据具体的疾病区别对待。 ===小儿血管性血友病的西医治疗=== (一)治疗 遗传性血管性[[血友病]]为先天性遗传性[[疾病]],尚无根治[[疗法]]。治疗目的即纠正[[出血时间]][[和凝]]血异常,提高[[血浆]]中vWF和因子Ⅷ水平。因出血时间只与大分子[[多聚体]]有关,因此vWF的来源及多聚体组成成分非常重要。获得性[[血管性血友病]]主要是针对原发病的治疗。 1.[[支持疗法]]:患儿需加强护理避免[[外伤]],除有抑制性[[抗体]]、病情不稳定、小于3岁的患儿外,均可使用[[家庭治疗]]。患者及其家属应接受有关疾病的[[病理]]、[[生理]]、诊断以及治疗知识的教育,并在专业医师的指导下进行[[注射技术]]的培训,掌握熟练的操作技术,以便在患者[[出血]]时能够尽早实施因子治疗,以防止大[[血肿]]的形成、[[畸形]]或[[残疾]]的发生。并应该有专业医师定期随访、咨询和指导。禁用[[阿司匹林]]、[[双嘧达莫]]等[[抗血小板药]]物,慎用[[抗凝药]]及[[溶栓]]类药物。[[发热]]时可用[[对乙酰氨基酚]]([[扑热息痛]])。 2.局部[[止血]] :[[皮肤]]外伤、鼻、[[齿龈出血]]可局部压迫止血[[包扎]],或用[[纤维蛋白]]泡沫、[[吸收性明胶海绵]]等沾鲜血或新鲜血浆敷于[[伤口]]处,大而深的伤口清创[[消毒]]后,以消毒[[棉球]]蘸[[凝血酶]]、组织[[凝血活酶]]或新鲜血浆涂于伤口,并加压包扎,局部[[冷敷]]。早期[[关节]]出血者,宜卧床休息,患肢[[夹板]]固定,置于功能位,冰袋和弹力[[绷带]]包扎。 3.替代治疗:首选[[冷沉淀物]],常用的还有新鲜[[血液]]、新鲜血浆及新鲜冰冻血浆。这些[[血液制品]]都含有vWF和因子Ⅷ,具有相同的止血效果。 冷沉淀物:系从冰冻新鲜血浆中分出,包括原有血浆中3%的[[血浆蛋白]]、20%~85%的Ⅷ∶C和大量[[纤维蛋白原]]。所含因子Ⅷ较新鲜血浆高5~10倍。须[[冷冻干燥]]存于-20°C下,室温下放1小时活性即丧失50%,故应于1小时之内输完。各药厂产品及剂量不一,用前应详细参阅说明书。严重病例应补充冷沉淀制剂,剂量为3O—50U/kg每24—48h注肿一次,有良好的疗效。 新鲜全血或血浆:输新鲜血补充缺乏的因于Ⅷ,为有效的止血措施。[[输血]]后Ⅷ:C在12—24h内逐渐升高,使出血倾向得到控制,但[[血小板]]瑞斯[[托霉素]]聚集作用及vWF在输血完毕后即迅速降低,所以输血对三者的效应不相一致。vWF半衰期36h,轻症出血者通常输注1次即可控制出血,重症出血者1次/d,维持3~4天,维持剂量减半。 手术前、后应输新鲜血、新鲜血浆或冷沉淀物。手术前2~4h输血浆10ml/kg可使因子Ⅷ保持在30%以上,以后1次/d,每次ml/kg,连用10天;或输冷沉淀物,每天10U/kg,直至伤口愈合。 [[凝血因子]]浓缩剂:不含vWF的因子Ⅷ浓缩剂仅能提高因子Ⅷ的水平,不能纠正出血时间,一般不作为首选制剂,每天15~20U/kg。本疗法适用于对DDAVP无反应者、2B型及3型vWD患者。新型因子Ⅷ浓缩制品如Humate-P,因含有高分子量的vWF多聚物,可替代冷沉淀物,剂量20~50U/kg。 4.药物治疗 DDAVP(1-[[脱氨]]-8-[[精氨酸加压素]]):DDAVP可增加vWF从内皮[[细胞]]释放入血的量,但不能纠正多聚物结构的异常,只能缩短出血时间,故在拔牙、大手术时须用冷沉淀物。2B型患者忌用,因可引起[[血小板减少]]使出血加重。3型患者因vWF缺乏,使用DDAVP无效。剂量为0.2~0.3μg/kg加入30ml[[生理盐水]]中[[静脉滴注]],15~20min滴完,每8~12小时1次;或[[鼻腔]]内滴注0.25ml(1 300μg/ml)2次/d。可配合[[氨基己酸]]、[[氨甲环酸]]等抗纤溶药物使用。[[不良反应]]有轻微心率加快,[[颜面潮红]],DDAVP易导致[[水潴留]]引起[[低钠血症]]和[[脑水肿]],使用时需注意液体出入量平衡。 vWF抗体[[抑制剂]]:大约10%的3型vWD患者在输入含vWF的血浆制品后会产生vWF抗体。大剂量的[[人血丙种球蛋白]][[静脉]]输注有效,因子Ⅷ和vWF活性增加。剂量为1.0/kg,1次/d,连用2天。 抗纤溶药物:氨基己酸(EACA)0.1g/kg,4次/d口服。氨甲环酸(AMCA)5mg/kg,3次/d口服;[[静脉注射]]5mg/kg,1~2次/d。上述两种药物应在DDAVP治疗的情况下使用,连用7天或直至血止。 雄性化[[激素]][[达那唑]](danazol)和女性[[避孕药]][[复方炔诺酮]]均有减少患者的出血作用。 [[肾上腺皮质激素]]:对产生vWF抗体者更为有效。 铁补:因慢性缺铁引起[[缺铁性贫血]]者,应给予铁剂治疗。 5 [[基因治疗]]:基因治疗可能是治愈该病的惟一方法,但是基因治疗目前仍不能广泛地应用于临床。 (二)预后 预后与[[临床分型]]、发作次数、出血部位有关,发病年龄越早,预后越差。重型患儿往往因[[颅内出血]]、手术后出血而死亡,但随治疗水平的提高,残疾、夭折者均明显减少。 ==小儿血管性血友病的护理== 病人应尽量避免剧烈运动,但是,不运动也是对病人有极大的危害,适当小强度的运动锻炼可以增加体内[[凝血因子]]的含量。最适合[[血友病]]人的运动如游泳、自行车、走路等。 及时输凝血因子,当天有症状,当天就输凝血因子。这样凝血因子用量少,而且对自身[[关节]]不会造成变形等损伤。 注意保暖,避免[[外感风寒]]。 给予患者精神安慰,树立战胜[[疾病]]的信心。 调情志,重[[养生]]:精神刺激、情绪波动过大均可诱发[[出血]]。 一旦由[[外伤]]或其他原因引起出血,要及时处置,这样引起的[[并发症]]、[[后遗症]]都较轻。 ==小儿血管性血友病吃什么好?== 以高蛋白、高维生素和少渣易[[消化]]食物为主。体质虚弱,气血两亏者,可服牛奶粥,[[人参]],[[大枣]],山药,[[木耳]],鸡汁,[[黄芪]]等。[[出血]]不止者,可服木耳,[[柿饼]],[[芥菜]],[[荷叶]]等粥。[[血友病]]人如果出现[[血尿]],要多喝水;出血之后,多补充含[[蛋白]]及铁、钾、钠、钙、镁的食物,如肉、动物[[肝脏]]、蛋、奶等。 避免吃带皮玉米、[[竹笋]]、鱼刺、肉骨头和偏热及辛酸厚味,醇酒类食物。如[[羊肉]],[[狗肉]],[[辣椒]]、肥肉等。生花生米带衣150-250克(熟品180-300克),一日分三次吃完,连服7-10天。 [[食疗]]方: 花生米衣六钱,红枣10枚,水煎服。连用七天一疗程。 [[猪蹄]]500克,红枣250克,同炖[[成膏]],每次匙,开水送服,日三次。 猪皮250克,红枣30克,煮沸,去沫,加姜片,共煮稀烂,每日服一剂。(或加猪蹄筋25克,调味同食)。 柿饼、[[藕节]]各30克,芥菜花15克,切碎,加水400亳升,煎至半量,每日一次,吃柿喝汤,连服15天。 ==参看== *[[儿科疾病]] <seo title="小儿血管性血友病,小儿血管性血友病症状_什么是小儿血管性血友病_小儿血管性血友病的治疗方法_小儿血管性血友病怎么办_医学百科" metak="小儿血管性血友病,小儿血管性血友病治疗方法,小儿血管性血友病的原因,小儿血管性血友病吃什么好,小儿血管性血友病症状,小儿血管性血友病诊断" metad="医学百科小儿血管性血友病条目介绍什么是小儿血管性血友病,小儿血管性血友病有什么症状,小儿血管性血友病吃什么好,如何治疗小儿血管性血友病等。血管性血友病(von Willebrand dise..." /> [[分类:儿科疾病]]
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