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妇产科学/宫外孕
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{{Hierarchy header}} 凡孕卵在[[子宫腔]]以外的任何部位着床者,统称为[[异位妊娠]],习称为[[宫外孕]]。根据着床部位不同,有[[输卵管妊娠]]、[[卵巢妊娠]]、[[腹腔妊娠]]、宫颈[[妊娠]]及[[子宫]]残角妊娠等。异位妊娠中,以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述。 输卵管妊娠是[[妇产科]]常见[[急腹症]]之一,当[[输卵管妊娠流产]]或破裂急性发作时,可引起腹腔内严重[[出血]],如不及时诊断、积极抢救,可危及生命。 输卵管妊娠的发病部位以[[壶腹]]部最多,约占55~60%;其次为峡部,占20~25%;再次为伞端,占17%;间质部妊娠最少,仅占2~4%(图87)。 {{图片|gkpd8xij.jpg|不同部位的宫外孕示意图}} 图87 不同部位的宫外孕示意图 A 壶腹部 B 间质部 C 峡部 D 伞部 E [[卵巢]] F 阔韧带 G 宫颈 '''一、病因''' (一)[[慢性输卵管炎]] 慢性输卵管炎可使[[输卵管]]粘膜皱襞粘连,导致管腔狭窄,粘膜破坏,[[上皮]][[纤毛]]缺失,输卵管周围粘连,管形扭曲,以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过,是造成输卵管妊娠的主要原因。 (二)输卵管发育或功能异常 [[输卵管发育异常]]如输卵管过长、[[肌层]]发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等,均可成为输卵管妊娠的原因。 输卵管的[[生理]]功能复杂,输卵管壁的[[蠕动]]、纤毛活动以及[[上皮细胞]]的分泌均受雌、[[孕激素]]的调节,如两种[[激素]]之间平衡失调,将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。 (三)[[输卵管手术]]后 [[输卵管绝育术]]不论采用[[结扎]]、[[电凝]]或环套法,如形成输卵管瘘管或再通,均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管绝育后复通术或[[输卵管成形术]],亦可因[[疤痕]]使管腔狭窄、通畅不良而致病。 (四)[[盆腔子宫内膜异位症]] [[子宫内膜异位症]]引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。此外,异位于[[盆腔]]的[[子宫内膜]],对孕卵可能有[[趋化作用]],促使其在宫腔外着床。 '''二、[[病理]]''' (一)输卵管妊娠的结局 输卵管妊娠时,孕卵的种植与宫内妊娠时有所不同。由于输卵管粘膜不能形成完整的[[蜕膜]]层,以致抵御[[绒毛]]的侵蚀能力减弱,孕卵遂直接侵蚀输卵管肌层,绒毛侵及肌壁[[微血管]],引起局部出血,进而由[[蜕膜细胞]]、[[肌纤维]]及[[结缔组织]]形成[[包膜]]。输卵管的管壁薄弱、管腔狭小,不能适应[[胎儿]]的[[生长发育]],当输卵管膨大到一定程度,可能发生下列后果: 1.输卵管妊娠流产 孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞内(图88),发育中的胚囊易向管腔膨出,终至突破包膜而出血,胚囊也可与管壁分离而出血,结果如整个胚囊剥离,落入管腔,并经输卵管[[逆蠕动]]排至腹腔,即形成输卵管完全[[流产]],[[腹腔内出血]]一般不多。如胚囊剥离不完整,尚有部分绒毛附着于管壁,则为输卵管不全流产。此时[[滋养细胞]]继续侵蚀输卵管壁,使之反复出血,形成[[输卵管血肿]]或输卵管周围[[血肿]]。由于输卵管肌壁薄、收缩力差,开放的[[血管]]不易[[止血]],[[血液]]积聚在子宫直肠陷凹,形成盆腔血肿,甚或流向腹腔。 {{图片|gkpd98d0.jpg|输卵管妊娠流产}} 图88 输卵管妊娠流产 2.[[输卵管妊娠破裂]] 孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞间,胚囊生长时易向管壁方向侵蚀肌层及[[浆膜]],最后穿通浆膜,造成输卵管妊娠破裂(图89)。输卵管肌层[[比粘]]膜处血管丰富而粗大,因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产时为剧。如在短时间内大量出血,患者迅即陷入[[休克]];如为反复出血,则腹腔中[[积血]]形成血肿,周围由[[大网膜]]、肠管包绕,日久后血肿可逐渐[[机化]]吸收,亦可[[继发感染]][[化脓]]。 壶腹部妊娠,以上两种结局均可发生,但以输卵管妊娠流产为多。壶腹部管腔较大,一般在妊娠8~12周发病。 峡部妊娠时,因管腔狭小往往发生输卵管破裂,且发病时间甚早,在妊娠6周左右。 间质部妊娠虽少见,但后果严重,其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入[[子宫角]]的肌壁内部分,管腔周围肌层较厚,故破裂时间最晚,约在妊娠4个月时发病。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区,血运丰富,该部位破裂时[[症状]]极为严重,往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血(图90)。 {{图片|gkpd91fl.jpg|输卵管妊娠破裂}} 图89 输卵管妊娠破裂 {{图片|gkpd95ww.jpg|[[输卵管间质部妊娠]]}} 图90 输卵管间质部妊娠 3.[[继发性]]腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂发生后,随血液排至腹腔中的[[胚胎]],绝大多数迅速死亡而被吸收。偶尔胚胎存活,绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养,胚胎在腹腔中继续生长,可发展为继发性腹腔妊娠。如破裂口在阔韧带内,可形成阔韧带妊娠。 (二)子宫的变化 输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的[[内分泌]]变化,滋养细胞产生的hCG维持[[黄体]]生长,使[[甾体激素]]分泌增加,子宫增大软变,子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡,蜕膜退行性变,可排出三角形蜕膜管型,如将排出的蜕膜置于清水中,肉眼见不到漂浮的绒毛,[[镜检]]也无滋养细胞。内膜表现出[[增生]]期变化,有时可见Arias-stella(A-S)反应。 '''三、[[临床表现]]''' 输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内[[血量]]多少及发病时间有关。 输卵管妊娠流产或破裂前,症状和[[体征]]均不明显,除短期[[停经]]及妊娠表现外,有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。 输卵管妊娠流产或破裂后,根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。 (一)急性宫外孕 1.症状 ⑴停经 除间质部妊娠停经时间较长外,大都停经6~8周,一般在停经后发生[[腹痛]]、[[阴道出血]]等症状。但20%左右患者[[主诉]]并无停经史。 ⑵腹痛 为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激[[腹膜]]等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛,常伴[[恶心呕吐]]。若血液局限于病变区,表现为下腹局部疼痛;血液积聚在子宫直肠陷凹时,[[肛门]]有坠胀感;出血量过多,血液由盆腔流至腹腔,疼痛即由下腹向全腹扩散;血液刺激膈肌时,可引起肩胛[[放射性]]疼痛。 ⑶阴道出血 胚胎死亡后,常有[[不规则阴道出血]],色深褐,量少,一般不超过[[月经]]量,但淋漓不净。 ⑷[[晕厥]]与休克 由于腹腔内急性出血,可引起[[血容量]]减少及剧烈腹痛,轻者常有晕厥,重者出现休克,其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比,即出血越多越急,症状出现越迅速越严重,但与阴道出血量不成正比。 2.体征 ⑴一般情况 腹腔内出血较多时,呈急性[[贫血]]外貌。大量出血时则有[[面色苍白]]、四肢湿冷、[[脉搏]]快而细弱及[[血压]]下降等休克症状。[[体温]]一般正常,休克时略低,腹腔内血液吸收时可稍升高,但不超过38℃。 ⑵[[腹部]]检查 下腹部有明显[[压痛]]及[[反跳痛]],尤以患侧为剧,但[[腹肌]]紧张较[[腹膜炎]]时之板状腹为轻,出血较多时[[叩诊]]有移动性浊音,历时较长后形成[[血凝]]块,下腹可触及软性肺块,反复出血使肿块增大变硬。 ⑶[[盆腔检查]] [[阴道]]后穹窿饱满,触痛。宫颈有明显举痛,将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时,即可引起剧烈疼痛,子宫稍大而软,[[内出血]]多时,子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块,质似湿面粉团,连界不清楚,触痛明显,间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同,子宫大小与停经月份基本符合,但子宫轮廓不相对称,患侧宫角部突出,破裂所致的征象极象妊娠[[子宫破裂]]。 (二)陈旧性宫外孕 指输卵管妊娠流产或破裂后病程长,经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡,绒毛[[退化]],内出血停止,腹痛有所减轻,但所形成的血肿逐渐机化变硬,且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史,其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起,如合并继发感染,则表现为高热。联 '''四、诊断''' 急性宫外孕症状、休征典型,多数病人能及时作出诊断,诊断有困难时,应进行必要的辅助检查。 (一)后穹窿穿刺 由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹,即使血量不多,也能经后[[穹窿]][[穿刺]]吸出。用18号[[长针]]自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹,抽出暗红色不[[凝血]]为阳性结果,说明有腹腔内积血存在(图91)。 {{图片|gkpd8tel.jpg|阴道后穹窿穿刺}} 图91 阴道后穹窿穿刺 (二)妊娠试验 胚胎存活或滋养细胞具有活力时,合[[体细胞]]分泌hCG,妊娠试验可呈阳性。由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低,故一般的hCG测定方法,阳性率较低,须采用更为敏感的β-hCg 放射免疫法或[[单克隆抗体]]酶标法进行检测。 (三)[[超声]]诊断 早期输卵管妊娠时,B超显象可见子宫增大,但宫腔空虚,宫旁有一低回声区。此种图象并非输卵管妊娠的声象特征,需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。用超声检测妊娠囊和胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要,如妊娠位于宫外,即可诊断为宫外妊娠;妊娠囊位于宫内,则多可排除宫外妊娠。B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义,可显示一侧子宫角突出,局部肌层增厚,内有明显的妊娠囊。 (四)[[腹腔镜检查]] 有条件及必要时可采用腹腔镜检查。 (五)[[子宫内膜病]]理检查 [[诊断性刮宫]]仅适用于阴道出血较多的患者,目的是排除宫内妊娠。宫腔排出物应常规送病理检查,切片中如见到绒毛,可诊断为宫内妊娠,如仅见蜕膜而无绒毛,虽应考虑为异位妊娠,但不能确诊。 '''五、鉴别诊断''' 输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、[[急性阑尾炎]]、黄体破裂及[[卵巢囊肿]]蒂扭转等鉴别,见附表。 '''六、治疗''' (一)手术治疗 输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。手术方式一般采用全[[输卵管切除术]]。有[[绝育]]要求者可同时结扎对侧输卵管。对有生育要求的年轻妇女,如对侧输卵管已切除或有明显病变,可行保守性手术,以保留输卵管及其功能。根据患者全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式,如伞端妊娠时行孕卵压出术,壶腹部妊娠行切开术取出孕卵,峡部妊娠可行病灶切除及断端[[吻合术]],采用[[显微外科技术]]可提高妊娠率。输卵管间质部妊娠的处理,可根据病变情况行患[[侧子]]宫角切除或[[全子宫切除术]]。近年来国内外开展[[腹腔镜]]诊断和治疗输卵管妊娠。 异位妊娠的鉴别诊断 {| class="wikitable" | | 输卵管妊娠 | 流产 | [[急性输卵管炎]] | 急性阑尾炎 | 黄体破裂 | 卵巢囊肿蒂扭转 |- | 停经 | 多有 | 有 | 无 | 无 | 多无 | 无 |- | 腹痛 | 突然撕裂样剧痛,自下腹一侧开始向全腹扩散 | 下腹中央阵发性坠痛 | 两下腹持续性疼痛 | 持续性疼痛,从上腹部开始经脐周转至右下腹 | 下腹一侧突发性疼痛 | 下腹一侧突发性疼痛 |- | 阴道出血 | 量少,暗红色,可有蜕膜组织或管型排出 | 先量少,后无增多,鲜红色,有小[[血块]]或绒毛排出 | 无 | 无 | 无或有如月经量出血 | 无 |- | 休克 | 多有 | 无 | 无 | 无 | 无或有轻度休克 | 无 |- | 体温 | 正常,有时稍高 | 正常 | 升高 | 升高 | 正常 | 稍高 |- | 盆腔检查 | 举宫颈时一侧下腹疼痛,宫旁或子宫直肠陷凹有肿块 | 宫口稍开,子宫增大变软 | 举宫颈时两侧下腹疼痛,仅在输卵管[[积液]]时触及肿块 | 无肿块,[[直肠指检]]右侧高位压痛 | 无肿块一侧附件压痛 | 宫颈举痛,卵巢肿块边缘清晰,蒂部触痛明显 |- | [[白细胞计数]] | 正常或稍高 | 正常 | 增高 | 增高 | 正常或稍高 | 稍高 |- | 白红[[蛋白]] | 下降 | 正常 | 正常 | 正常 | 下降 | 正常 |- | 后穹窿穿刺 | 可抽出不凝血液 | 阴性 | 可抽出[[渗出液]]或脓液 | 阴性 | 可抽出血液 | 阴性 |- | 妊娠试验 | 多为阳性 | 多为阳性 | 阴性 | 阴性 | 阴性 | 阴性 |- | 超声显象 | 一侧附件低回声区,其内或有妊娠囊 | 宫内可见妊娠囊 | 两侧附件低回声区 | 子宫附件区无异常图象 | 一侧附件低回声区 | 一侧附件低回声区,边缘清晰,有条索状蒂 |} 自体[[输血]]是抢救急性宫外孕的有效措施之一,尤其在缺乏[[血源]]的情况下更为重要。回收腹腔内血液必须符合以下条件:妊娠< 12周,[[胎膜]]未破,[[出血时间]] <24小时,血液未受污染,镜下[[红细胞]]破裂率< 30%。 (二)药物治疗 [[中医]]治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一。优点是免除了手术[[创伤]],保留患侧输卵管,还可治疗并存的[[炎症]]及粘连,从而恢复输卵管功能,中医根据[[八纲辨证]][[论治]],本病属于瘀阻下腹,不通则痛的实征,故以[[活血祛瘀]]、消止血为[[治则]]。主方为[[丹参]]、[[赤芍]]、[[桃仁]],再随症加减。急性出[[血型]]加用[[独参汤]]或[[参附汤]];血肿包块型则加用[[三棱]]、[[莪术]]。[[中西医]]结合治疗时应严格掌握手术指征,凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者均应及早手术。 目前有用氨甲喋呤、5-[[氟脲嘧啶]]治疗早期宫外孕。 {{妇产科学图书专题}} ==参考== *[[宫外孕]] {{Hierarchy footer}}
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