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妇产科学/子宫脱垂
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{{Hierarchy header}} [[子宫]]从正常位置沿[[阴道]]下降,[[子宫颈]]外口达[[坐骨棘]]水平以下,甚至子宫全部脱出于阴道口外,称为[[子宫脱垂]],常伴发阴道前、后壁膨出。 '''一、病因''' (一)[[分娩]]损伤 为子宫脱垂的主要原因。在分娩过程尤其是经阴道助产手术者,[[骨盆]]底组织极度伸张,甚至部分[[筋膜]]包括宫颈至[[韧带]]及各组[[肌肉]][[纤维]]受损。分娩过后有一个[[康复]]过程,如果产后较早参加体力劳动,尤其是重体力劳动,势必使已极度撑胀的盆底组织难以恢复正常张力。此外,在分娩过程,骨盆底及[[会阴]]部组织有较重[[裂伤]],未曾[[缝合]]或虽缝合但愈合不理想,引起子宫脱垂,且多伴有[[膀胱]]或/及[[直肠膨出]]。 (二)[[营养不良]] 营养不良者其[[器官组织]]周围[[结缔组织]]软弱,故使器官下垂。 (三)腹压增加 慢性[[咳嗽]];经常超重负荷(肩挑、长期站立、举重、蹲位);[[腹部]]巨大[[肿瘤]]、大量[[腹水]]等,使腹腔内压经常处于较大压力情况下,以至将内生殖器官向下推移。 '''二、分度及[[病理]]''' 子宫脱垂分为三度。 Ⅰ度 轻型,为子宫颈距离[[处女膜]]缘少于4cm,但未达到处女膜缘。重型为子宫颈已达处女膜缘,但未超过该缘,检查时在阴道口见到子宫颈。 Ⅱ度 轻型为子宫颈已脱出阴道口外,但宫体仍在阴道内。重型为子宫颈及部分宫体已脱出于阴道口外。 Ⅲ度 子宫颈及[[子宫体]]全部脱出于阴道口外(图176、177)。 {{图片|gkpi0izy.jpg|子宫脱垂分度}} 图176 子宫脱垂分度 {{图片|gkpi0knc.jpg|子宫脱垂}} 图177 子宫脱垂 子宫脱垂患者的子宫多呈后倾,当子宫体承受压力后逐渐沿减弱的[[生殖]][[裂隙]]下移,阴道前壁与膀胱后筋膜紧密相连,阴道后壁与[[直肠]]前壁与直肠前壁也靠近,但不如前壁紧密,故子宫脱垂时多伴有不同程度的膀胱和直肠膨出,以前者多见且重。阴道壁长期暴露,其横皱襞可变浅甚至消失,阴道粘膜可[[水肿]]肥厚、角化,失去正常弹性。 子宫脱垂者常伴有[[膀胱膨出]]和程度不同的[[尿道膨出]]。膀胱下移与尿道内口关系改变。[[输尿管]]入膀胱处也下移,呈弯钩状进入膀胱,容易引起输尿管及[[肾盂积水]]。 '''三、[[临床表现]]''' 轻症者可有一般腰骶部疼痛或下坠感,走路、负重、久蹲后[[症状]]加重,休息可减轻。 Ⅱ度重及Ⅲ度者外阴部有块物脱出,走路时肿物变大,休息后可缩小,用手可还纳。Ⅲ度者甚至影响正常行走而只能爬行。有的甚至卧床休息用手都不能还纳。脱出物因摩擦而有[[溃疡]]形成。 Ⅱ度以上的患者常有[[尿频]]、[[尿急]]、甚至[[排尿困难]],有的需取跪卧位或用手送回膨出的膀胱方能小便。因排尿困难,必然出现不同程度的[[尿潴留]],甚至[[泌尿系感染]]。也会发生不同程度的[[尿失禁]]。 严重直肠膨出者,直肠在阴道后壁可形成一个袋,而粪便储存在其中而需要用手向后推挤方能解大便。 子宫脱垂能还纳者并不影响受孕,但[[妊娠]]子宫如脱出,可发生宫颈嵌顿、水肿,从而不能还纳,也不能经阴道分娩。如随妊娠子宫升高而不脱出者,多能经阴道分娩。 '''四、诊断及鉴别诊断''' 依靠病史和检查不难诊断。病史中有肿物脱出,还需经检查证实,不少患者将阴道膨出误认为子宫脱垂。同时还应检查脱垂程度及有无[[张力性尿失禁]]。 取膀胱截石术位,不小便,嘱病人咳嗽,观察有无尿溢出,如有,检查者用食、中指分置[[尿道]]两旁,稍向前压迫,再嘱病人咳嗽,如能控制尿外溢,表示有张力性尿失禁。再嘱患者自行排空小便,[[消毒]]后,插入[[导尿管]],检查有无尿潴留,[[潴留]]量多少。 嘱病人向下屏气,见有无子宫颈脱出,或已部分脱出有无继续下降。其程度以屏气后为准。[[视诊]]中也应注意有无前后阴道壁、尿道膨出及其程度。阴道壁及宫颈有无溃疡。宫颈未外露者作阴道指诊,测量宫颈距阴道口距离,以cm计。阴道检查时还应注意两侧[[提肛肌]]之间的间距的大致宽度。会阴体殖伤程度。肛诊检查直肠膨出程度,[[肛门括约肌]]紧张度。 '''五、预防''' (一)积极开展计划生育;(二)严密观察产程及提高接生技术。避免[[滞产]]及第二产程延长。会阴较紧者分娩前应作[[会阴切开术]];已发生裂伤者应正确缝合;注意[[无菌操作]],防止[[感染]],以利伤口愈合;(三)普及[[产褥期]]保健及有关预防子宫脱垂的知识;(四)注意防治[[慢性病]]如[[慢性气管炎]],[[便秘]]等;(五)认真执行劳动妇女五期保护制度;(六)加强营养,增强体质。 '''六、治疗''' 应以加强或恢复盆底组织及子宫周围韧带的支持作用为原则。 (一)一般[[支持疗法]]增进体质,加强营养,注意适当休息,保持大便通畅,避免增加腹压和重体力劳动,治疗慢性病如慢性咳嗽,[[腹泻]]。[[中药]][[补中益气汤]]作为辅助治疗。 (二)非手术[[疗法]]适用于Ⅰ度重、Ⅱ度轻的子宫脱垂,体弱或因其他[[疾病]]不能耐受手术者,采用子宫托(图178)并配合一般支持疗法,收效良好。 {{图片|gkpi0lka.jpg|子宫托及其放置}} 图178 子宫托及其放置 亦可[[中草药]]治疗,有口服、[[肌肉注射]]、局部熏洗等。另有[[物理疗法]]、体育疗法亦可试用。 (三)手术治疗 [[适应症]]为保守治疗无效者,或Ⅱ度重,Ⅲ[[度子宫脱垂]],应根据患者年龄、生育要求及全身健康情况选择适当的手术方式。 1.阴道前、后壁修补术加缩短主韧带及[[子宫颈部分切除术]],即所谓[[曼氏手术]],适用于年龄较轻、宫颈较长且希望保留生育功能者。 2.阴道子宫全切除及阴道前、后壁修补术,适用于第Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂并发阴道壁膨出,年龄较大不需要再生育者。 3.阴道前、后壁修补术,适用于Ⅰ度子宫脱垂伴有明显阴道前、后壁出而无宫颈延长等。 4.阴道[[纵隔]]形成术,本手术部分封闭阴道,术后失去[[性交]]功能,仅适于年老体弱或因其他疾病不能耐受复杂手术,且子宫无恶性病变可疑者。 {{妇产科学图书专题}} ==参考== *[[子宫脱垂]] {{Hierarchy footer}}
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