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妇产科学/功能性子宫出血
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{{Hierarchy header}} [[功能性子宫出血]],简称[[功血]],是一种常见的[[妇科疾病]]。是指异常的[[子宫出血]],经诊查后未发现有全身及[[生殖器]]官器质性病变,而是由于[[神经内分泌系统]]功能失调所致。常表现为[[月经周期]]不规律、经量过多、[[经期延长]]或不规则[[出血]]。根据[[排卵]]与否,通常将功血分为无排卵型及排卵型两大类,前者最为多见,约占80~90%,主要发生在青春期及[[更年期]],后者多见于生育期妇女。 '''一、[[临床类型]]与特征''' (一)无排卵型功血 正常月经周期有赖于[[中枢神经系统]]控制,[[下丘脑]]-[[垂体]]-[[卵巢]][[性腺轴]]系统的相互调节及制约。任何内外因素干扰了性腺轴的正常调节,均可导致功血。 青春期功血是以性腺轴的功能与调节不完善为主要原因。由于下丘脑周期中枢延迟成熟,仅有下丘脑持续中枢发挥作用,其结果使垂体分泌[[FSH]]多于[[LH]],FSH的分泌使卵泡发育,发育中的卵泡分泌[[雌激素]],但垂体对雌激素的正反馈刺激缺乏反应,使[[月经]]中期无LH高峰出现,故无排卵发生。长期大量雌激素作用,使[[子宫内膜]]过度[[增生]],而发生无排卵型功血。尤其在[[精神紧张]]、过度劳累或因其他因素影响下,更易引起功血发生。更年期功血主要因卵巢功能衰退,[[性激素]]对下[[丘脑]]及垂体的正反馈作用消失,垂体分泌FSH及LH增高,缺乏LH中期高峰,不能排卵,子宫内膜发生增生过长而引起无排卵型功血。 无排卵型功血的临床特点:因为无排卵,故无[[黄体]]形成,体内亦无[[孕酮]]分泌。雌激素水平随着卵泡的发育及[[萎缩]]而增减。当雌激素水平不断增多时,子宫内膜继续增生,这时不发生出血,而当体内雌激素水平突然下降时,可发生撤退性出血。[[临床表现]]可能[[闭经]]一段时间后发生出血,出血亦可为无规律性,量的多少与持续及间隔时间均不定,有的仅表现经量增多、经期延长。大量出血时,可造成严重[[贫血]]。由于雌激素刺激,[[子宫]]可稍大,质较软,宫颈口松,宫颈粘液透明、量多,可呈不同程度的羊齿状结晶,或不典型结晶。基础[[体温]]单相型。子宫内膜活检多为单纯性或囊性增生,偶可见[[腺瘤]]样或不典型增生。有时也可呈萎缩性变。[[孕激素]]测定停留在[[增殖]]期的基础水平。 (二)排卵型功血 多发生在生育年龄的妇女,也有时出现在更年期。可分为黄体功能不全和黄体萎缩不全两种。 1.黄体功能不全 可因排卵前雌激素分泌不足,致黄体发育不良而过早萎缩。黄体发育不全时,则分泌功能欠佳,使孕酮分泌量不足。临床表现有规律的月经周期,但周期缩短,或经前数日即有少量出血,经血量可无变化。经前期子宫内膜活检可见腺体分泌不良或不均。间质[[水肿]]不明显。基础体温双相型,但上升缓慢,黄体期较正常短,一般在10天左右。由于孕期不足,往往形成[[不孕]]或早期[[流产]]。 2.黄体萎缩不全 黄体发育多良好,功能可因黄体未能及时全面萎缩而持续过久。孕酮量分泌不足,但分泌时间延长,此时子宫内膜不规则脱落,[[出血时间延长]],经血量增加,但月经间隔时间仍多正常,在经期第2、3天量多,以后淋漓不净可长达十余日。如在月经第5、6天取内膜,仍见有分泌反应,可为诊断依据之一。基础体温双相型,常在排卵后缓慢上升,上升幅度偏低,且升高后维持时间不长,以后缓慢下降。 '''二、鉴别诊断''' 功能性子宫出血病需与下列情况相鉴别: (一)全身性[[疾病]] [[血液]]病、[[高血压]]、[[肝病]]及[[甲状腺]]功能低下等。 (二)[[妊娠]]有关的出血性疾病 对生育年龄的已婚妇女,如发生子宫出血,应首先考虑异常妊娠,如流产、[[宫外孕]]、[[葡萄胎]]等。如继发于产后或流产后,需考虑[[胎盘]]残留、[[胎盘息肉]]、子宫复旧不全、[[子宫内膜炎]]、[[绒毛膜癌]]等。 (三)生殖器[[肿瘤]] 常见的子宫器质性疾病如[[子宫内膜息肉]]、子宫肌癌;如在绝经后发生子宫出血,有可能为子宫内膜[[腺癌]]。此外卵巢功能性肿瘤,如[[颗粒细胞瘤]]、[[卵泡膜]][[细胞瘤]]等也可导致子宫出血。 (四)生殖器[[炎症]] 宫腔[[感染]]、子宫内膜功能层的再生受到阻碍,造成出血量多而持久;流产后子宫内膜炎、[[慢性子宫内膜炎]]、[[宫颈息肉]]等亦常有出血,需与功血鉴别。 (五)性激素类药物应用不当。 '''三、治疗''' (一)无排卵型功血 由于[[失血]],患者体质多较差伴贫血,故应注意改善全身状况。失血严重时应予以[[输血]],对不同年龄的患者治疗上应有所不同。对青春期妇女以[[止血]]及调整月经周期为主,促使卵巢功能的恢复及排卵。对更年期妇女主要是在止血后,设法调整月经周期,防止出血过多过频,使能顺利渡过此期而进入绝经期。 若出血严重、年龄较大的妇女,应立即刮宫将异常的内膜刮除,多能迅速止血,继之以[[激素]]等治疗,刮除物需作病检。青春期功血未婚妇女需作刮宫时应慎重,尽可能保守治疗。 另外可用[[止血药]]物,如[[安络血]]、[[止血敏]]、[[仙鹤草素]]、[[抗血纤溶芳酸]]、[[止血环酸]]及[[凝血质]]等。 血止后患者情况仍虚弱、[[头晕]]、贫血严重者,可用[[中药]][[归脾汤]]加减,滋补心、脾。同时口服铁剂,以提高体质,增加血色素,必要时输血。 1.青春期功血的治疗 ⑴止血 目前已广泛使用性激素止血。通过性激素作用,使内膜生长修复或使其全部脱落后修复而止血。[[出血时间]]较长、量较多者,用药时间应延长,一般需20天左右,效果可更好。停药后数日内,可出现少量[[撤药性出血]],应于用药前对患者说明,以后用雌-孕激素序贯[[疗法]]或[[联合用药]]等方法以调整月经周期。 ①孕激素止血 孕激素止血适用于患者体内已有一定雌激素水平,此时加上孕激素的作用,可使子宫内膜发生分泌期变化而完全脱落,其止血作用发生在撤药性出血之后。 对出血时间不长、失血不多者,可每天肌注[[黄体酮]]10~20mg,连用3~5天,也可试服人工合成的[[炔诺酮]]([[妇康片]])5~10mg、[[甲地孕酮]]([[妇宁]]片)8~12mg或[[安宫黄体酮]]10~16mg,连服5天,多能止血。停药后3~5天内膜脱落,形成少量撤药性出血,5~7天可净。 出血时间长、出血量多者,需加大剂量及延长服药时间,从血止或基本上止血后算起,应继续服药20天。可在4~6小时口服以下药物:炔诺酮5~7.5mg、甲地孕酮8mg、或安宫黄体酮8~10mg。用药4~6次后,流血应明显减少,并在48~72小时内止血。血止后应渐减量,可每3天约减原用量的1/3,至直维持量,即炔诺酮每天约2.5mg、甲地孕酮4mg或安宫黄体酮4~6mg,维持到血止后15~20天左右。在服用上述药物时,应同时服用[[已烯雌酚]]0.25~0.5mg,每晚一次。 如果大剂量孕激素在48~72小时内不能止血,应考虑可能因雌激素水平过低,影响孕激素发挥作用,可试注射[[苯甲酸雌二醇]]2~4mg,每日2次,待血止后渐减量到每日口服已烯雌酚约0.5mg,最后与孕激素同时停药。如仍不能止血,应做诊刮并送病检,以达到迅速止血及除外其他病变的目的。 ②雌激素治疗 可用于出血时间较长、量少和体内雌激素水平不足者,补充后以促使内膜修复,达到止血目的。由于剂量较大,对下丘脑及垂体均有抑制作用,故不宜长期连续使用。剂量亦需按出血量多少决定,一般用已烯雌酚1~2mg,每日服2~3次,有效者于2~5内止血,血止或明显减少后,每3天约减原量的1/3。当减至每天0.5mg时,可继续服用8天后停药。在停药前5天,每天肌注黄体酮10~20mg,共5天,停药后产生撤药性出血,以后再按调整周期方法处理。口服上述大剂量已烯雌酚时,可同时服用[[维生素B6]]、B1,以减少[[呕吐]]等反应,有时因严重反应不能口服时,可改用[[针剂]]注射,如苯甲酸雌二醇2~3mg肌注,以后逐渐减量,然后以口服已烯雌酚1mg维持,至血止后15~20天,停药前5天肌注黄体酮10~20mg,停药后撤药性出血,再行调整周期治疗。 ③雌激素、孕激素合剂止血 可用口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号,每天4次,每次片,常能在2天内止血。血止后,将剂量逐渐减至每天1片,总疗程共20~22天,停药后2~3天产生撤药性出血。 ⑵调整月经周期(详见闭经章节) 2.更年期功血的治疗 止血原理同青春期患者。孕激素可使子宫内膜呈分泌期改变后脱落止血。出血不多者,每日用黄体酮10~20mg,多能在2~3天内止血。出血时间长,失血多,应延长治疗时间,可口服较大量人工合成孕激素,止血后逐渐减量,方法同前述。 另可用[[雄激素]]治疗。雄激素可使[[子宫内膜增生]]情况好转;可产生负反馈而抑制下丘脑功能,使ESH、LH分泌减少,从而使卵巢雌激素分泌减少;有[[增强子]]宫[[肌肉]]及子宫[[血管]]张力的作用;减轻[[盆腔]][[充血]],减少出血量。此外还有促进[[蛋白合成]]作用,从而改善患者全身情况。但雄激素一般不能单独用以止血,可和雌激素或孕激素联合应用,以弥补单一用药的缺陷及增强疗效,有时还可减少撤药性出血。用法是月经[[血量]]多时,可每日肌注[[丙酸睾丸酮]]25~50mg,连用3天。 亦有人对某些患者单独连续使用[[睾酮]]以抑制卵巢功能使之进入绝经期。用法为:舌下含服[[甲基睾丸素]]5mg,每日2次,或口服10mg,每日一次,连服20天,停10天再继续同法治疗,可连用3~6个月。此法较简便,无撤药性出血,但有高血压及[[心血管疾病]]或肝功损害者慎用。雄激素每月总量不超过300mg,以免产生[[副作用]],如[[毛发]]增多、[[痤疮]]、声音嘶哑等。 若治疗多时无效或长期治疗及观察有困难者,或≥55岁患者,均可考虑手术切除子宫。 (二)排卵型功血 一般排卵型功血患者,往往不致有严重出血而影响身体健康。 1.黄体功能不全 小剂量雄激素有兴奋垂体分泌[[促性腺激素]]、促使卵泡发育,从而改善黄体功能作用。可于周期第5天开始,每晚口服已烯雌酚0.125~0.25mg,连服20天,另用孕激素补充体内之不足,在月经周期第20天起,每天肌注黄体酮10~20mg,共5~7天。 除用孕激素外,还可给[[绒毛膜促性腺激素]]治疗。目的是要促进黄体发育,增进黄体分泌功能。可在月经周期15~17天(即排卵日)开始,或在基础体温上升后2~3日起,每日或隔日肌注hCG500~1000IU,共5次。 治疗过程中,可加服[[维生素C]]、E,对治疗黄体功能不全有一定效果。 2.黄体萎缩不全 治疗方法尚不够满意,刮宫止血有一定效果,以后在每个周期的第21~25天,肌注黄体酮10~20mg共5次,或口服安宫黄体酮8~10mg,每日一次,于月经周期第18天开始,连服10天。这样可使子宫内膜完全剥脱。或试服[[避孕药]]抑制排卵3个周期,停药后观察疗效。 {{妇产科学图书专题}} ==参考== *[[功能性子宫出血]] {{Hierarchy footer}}
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