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多发性颅内血肿
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脑损伤后颅内同时形成两个以上不同部位或类型的[[血肿]]时,谓之多发性血肿。此类血肿常伴发于严重[[脑挫裂伤]]病人,发生率约占颅内血肿的14.4%~21.4%。其中,居不同部位者占60%左右;位于同一部位但不是同一类型的血肿,约占40%。 ==诊断== 当疑有多发性血肿可能时,应及早施行辅助检查如CT、MRI或[[脑血管造影]]均能于早期明确诊断。[[颅骨]]X线平片可以提示有无跨越[[静脉窦]]或[[血管]]压迹的[[骨折]]线。脑[[超声波]]探测若发现中线波无移位或稍有偏移而与[[临床体征]]不符时,即应考虑存在多发血肿。若脑血管造影示有无血管区,而[[大脑前动脉]]并未向对侧相应的移位,或移位程度不足血肿原度的1/2时,或血肿甚小而中线移位过大时,均应想到多发发血肿的可能。在紧急抢救时,术前未明确多发血肿的手术病人,应注意清除血肿后的[[颅内压]]改变。若颅内压无明显缓解,或一度好转随即又复升高,或[[血压]]正常而脑组织搏动欠佳,甚至仍有[[脑膨出]]时,均需对可能发生多发血肿的部位,进行认真的探查,以免遗漏。 ==治疗措施== 对术前已通过[[影像学]]检查,定位诊断明确的多发血肿,可以合理设计[[手术入路]]、方法和次序;但对术中始疑有多发血肿的病例,应根据致伤机理、着力点和[[颅骨骨折]]等情况慎加分析,进行探查,或采用B型超声波术中适时探测。 同一部位不同类型血肿的清除:最常见的是额颞前份对冲性脑挫裂伤,急性硬脑膜下伴[[脑内血肿]],属混合性同一部位的血肿,往往彼此相连,故可在同一手术野内一并清除,偶尔需行脑[[穿刺]]始能发现;其次是[[硬脑膜外血肿]]伴发硬膜下或局部脑内血肿,可疑时必须切开[[硬脑膜]]探查硬膜下或行脑穿刺,证实后予以清除。 不同部位同一类型血肿的清除:较多见的是双侧[[硬脑膜下血肿]],好发于额、颞前份或额、顶凸面。其次是双侧颞部硬膜外血肿,较少见。手术探查及清除这类双侧的血肿时,病人头宜仰卧垫高,[[消毒]]铺巾须兼顾两侧施术的要求。一般急性双侧血肿应先于有[[脑疝]]的一侧,或血肿较大的一侧行骨窗开颅清除血肿,另一侧行钻孔[[引流]]或扩大钻孔至适当的骨窗清除血肿。对[[亚急性]]双侧血肿,可以一次手术双侧骨瓣开颅,亦可按血肿之大小分次剖开清除。对慢性硬脑膜下血肿大多采用双侧钻孔[[引流术]]。 ==[[临床表现]]== 多发性血肿没有独特的临床征象,虽然可以根据致伤机理和[[神经]]功能受损表现,作出初步估计,但因各种多发性血肿之间,[[症状]]和[[体征]]往往混淆,难以确诊,常须依靠影像学的检查,或经手术探查证实。一般分为三种情况: 同一部位不同类型的多发血肿,多为对冲性脑挫裂伤伴急性硬脑膜下血肿及脑内血肿;或着力部位硬膜外血肿伴局部硬脑膜下及/或脑内血肿。 不同部位同一类型的多发血肿,常为双侧硬脑膜下血肿,尤其是小儿及老年病人,因额部或枕部[[减速性]]损伤所致。当致伤暴力大、脑挫裂伤严重时,常为急性硬脑膜下血肿,往往位于双侧额颞前份。若脑[[原发性]]损伤轻微,系脑表面的桥[[静脉]]撕裂[[出血]]时,则多为慢性或亚急性双侧半球凸面硬膜下血肿。偶尔可因[[挤压伤]]致双侧[[颞骨骨折]],亦有引起双侧硬脑膜外血肿的可能,但较少见。 不同部位不同类型的多发血肿,见于着力部位硬脑膜外血肿及/或脑内血肿伴对冲部位硬脑膜下及脑内血肿。有时枕部减速性损伤,引起[[枕骨骨折]],可致[[颅后窝]]硬脑膜外血肿,伴对冲部位硬膜下及/或脑内血肿。 此类血肿临床表现常较严重,病人伤后多持续[[昏迷]]或意识障碍变化急促,容易早期出现天幕切迹疝及双侧[[锥体束]]受损征。
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