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外科学总论/输血的并发症及其防治
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{{Hierarchy header}} [[输血]]一般是安全的,但有时可能出现各种反应和[[并发症]],发生率达12%。严重者可危及病人生命,必须采取必要预防措施。临床上常见的[[输血反应]]和并发症可分为早期和晚期两大类(表4-1)。 表4-1 常见的输血反应和并发症 {| class="wikitable" |- | rowspan="2" | 早期 | | 与输入[[血液]]质量有关的反应 | | 非[[溶血性]][[发热反应]]<br /> [[变态反应]]和[[过敏反应]]<br /> [[溶血]]反应<br /> [[细菌]]污染反应 |- | | 与大量快速输血有关的并发症 | | 循环超负荷<br /> [[出血倾向]]<br /> [[酸碱平衡失调]] |- | | 晚期 | | [[疾病]]传播 | | [[肝炎]]<br /> [[艾滋病]]<br /> [[疟疾]] |} '''(一)非溶血性发热反应''' 最常见。发热反应多发生在输血后1~2小时 内,往往先有[[发冷]]或[[寒战]],继以[[高热]],[[体温]]可高达39~4℃0,伴有[[皮肤潮红]]、[[头痛]],多数[[血压]]无变化。[[症状]]持续少则十几分钟,多则1~2小时后缓解。但要注意其他反应也可首先表现为[[发热]]。 引起发热反应的主要原因有:①致热原:如[[蛋白质]],细菌的[[代谢]]产物或死菌等,污染[[保存液]]或输血用具,输血后即可引起发热反应。②[[免疫反应]]:病人血内有[[白细胞凝集素]]、[[白细胞]]抗HLA、[[粒细胞]][[特异性抗体]]或[[血小板]][[抗体]],输血时对输入的白细胞和血小板发生作用,引起发热。主要出现在反复输血或经产妇病人中。 预防措施:采用无热原技术配制保存液,严格清洗、[[消毒]]采血和输血用具,或用一次性处理输血器,可去除致热原。输血前进行白细胞交叉配合试验,选用洗涤[[红细胞]]或用[[尼龙]]滤柱过滤血液移除大多数粒细胞和[[单核细胞]],可以减少免疫反应所致的发热。 发热反应症状出现后,要立即减慢输血速度,严重者须停止输血。抑制发热反应的常用药物有[[阿司匹林]],初剂量为1g,以后每小时给一次,共3个剂量。抗组胺药物不能预防发热反应。有寒战时[[肌肉注射]][[异丙嗪]]25mg或冷丁50mg。 '''(二)变态反应和过敏反应''' 变态反应的发生率仅次于发热反应,主要表现为[[皮肤]][[红斑]]、[[荨麻疹]]和[[瘙痒]],其真正原因不明。处理方法是暂停输血和使用抗组胺药物,如30分钟内症状无改善,就须停止输血,并追查原因。 过敏反应并不常见,其特点是输入几毫升全血或[[血液制品]]后立刻发生。主要表现为[[咳嗽]]、[[呼吸困难]]、[[喘鸣]]、面色潮红、[[腹痛]][[腹泻]]、[[神志不清]]、[[休克]]等症状,可以危及生命。主要原因是[[抗原抗体反应]],[[活化]][[补体]]和[[血管]]活性物质释放所致。这种病人大多数缺乏IgA,由于过去输血或[[妊娠]]产生[[同种免疫]]作用,或者无明显[[免疫]]史产生了特异性抗IgA抗体。部分病人[[血浆]]内I gA值正常,但缺乏IgA[[亚类]],由于产生这种IaA亚类所致。治疗首先应立刻中止输血,并保持[[静脉输液]]畅通,可用抗过敏药物,如[[苯海拉明]]25mg口服,异丙嗪25mg 、[[地塞米松]]5mg[[肌肉]][[静脉注射]],必要时作[[气管切开]],以防止[[窒息]]。 '''(三)溶血反应''' 这是最严重的并发症。绝大多数是[[免疫性]]的,即输入ABO[[血型]]不配合的红细胞所致,少数是非免疫性的,如输入低渗液体、冰冻或过热破坏红细胞等。典型症状是输入几十毫升血后,出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、[[血红蛋白尿]]、异常[[出血]]等,可致死亡。[[麻醉]]中的手术病人唯一最早的征象是[[伤口]]渗血和[[低血压]]。 怀疑有溶血[[反应时]],即应停止输血,核对受血者与供血者姓名和血型。并立即抽[[静脉血]]以观察血浆色泽,正常血浆内眼观察呈澄明黄色;只要输入异型血超过8~10ml ,血浆游离血红蛋白增至25mg%,血浆即呈粉红色泽,可协助诊断。观察病人每小时[[尿量]],同时作[[尿血]]红[[蛋白]]测定。供血者[[血袋]]内血和受血者输血前后血样本,重新化验血型和交叉配合试验,以及作细菌[[涂片]]和培养,以排除细菌污染反应。此外, 还要检查有无非免疫性溶血反应的原因。 预防主要在于加强工作责任心,严格核对病人和供血者姓名、血袋号和配血报告有无错误,采用同型输血。治疗重点是:①抗休克,静脉注射地塞米松,输入血浆、[[右旋糖酐]]或5%[[白蛋白]]液等来纠正[[低血容量]],维持血压,同时需纠正电解质失调和[[酸中毒]]。溶血原因查明后,可输同型新鲜血液,以补充[[凝血因子]]和纠正[[溶血性贫血]]。②保护[[肾功能]],可给予5%[[碳酸氢钠]]250ml[[静脉滴注]],使尿液[[碱化]],促使[[血红蛋白]]结晶溶解,防止[[肾小管]]阻塞。血压稳定时,可用[[速尿]]或20%[[甘露醇]]等利尿,防止[[肾功能衰竭]],后期如无尿、[[氮质血症]]或[[高钾血症]]等症状出现 ,可用[[腹膜]]或[[血液透析]]等治疗。③防治[[弥散性血管内凝血]](DIC),输入血型不合[[血量]]超过200ml时,要考虑使用[[肝素]]治疗。④换血治疗法,能去除循环血内不配合的红细胞及其破坏的有害物质和[[抗原]]-抗体[[复合物]]。 延迟性溶血反应发生在输血后7-14天,主要是由于输入未被发现的抗体所引起。主要症状是不明原因的发热和[[贫血]],也常见[[黄疸]]、血红蛋白尿和血红蛋白降低。一般并不严重,经上述方法处理后,都可以治愈。 '''(四)细菌污染反应''' 较少见,[[发病率]]为1%-5%,但后果严重。污染血液的细菌,品种繁多,可以是非[[致病菌]]或致病菌,后者大多数是[[革兰染色]]阴性细菌,如[[大肠杆菌]],这类细菌可在4-6℃冷藏温度中迅速滋生。如果污染血液的是非致病菌,由于[[毒性]]小,可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌,即使输入10-20ml,也可立刻发生休克。库存[[低温]]条件下生长的革兰染色阴性[[杆菌]],其内[[毒素]]所致的休克,可出现血红蛋白尿和[[急性肾功能衰竭]]。 简单而快速的诊断方法是对血袋内剩余作直接涂片检查,同时进行病人血和血袋血浆的[[细菌培养]]。必要时,病人的血、尿需重复作多次培养。 预防措施是从采血到输血的全过程中,各个环节都要严格遵守[[无菌操作]]。凡血袋内血浆混浊,有絮状物或血浆呈瑰红色(溶血)或黄褐色,以及血浆中有较多气泡者,均应认为有细菌污染可能而废弃不用,以策安全。治疗与[[感染性休克]]的治疗相同。 '''(五)循环超负荷''' [[心脏]][[代偿]]功能减退的病人,如[[心脏病]]病人、老年人、幼儿或慢性严重贫血病人([[红细胞减少]]而[[血容量]]增多者),输血过量或速度太快,可因循环超负荷而造成[[心力衰竭]]和[[急性肺水肿]]。早期症状是[[头部]]剧烈胀痛、胸紧、呼吸困难、[[发绀]]、咳嗽、大量血性泡沫痰。有周身[[水肿]]。[[颈静脉]]怒张、肺部湿[[罗音]]、[[静脉]]压升高、[[胸部]]摄片显示[[肺水肿]]形象,严重者可致死。治疗应立即停止输血,半坐位、吸氧和利尿。无效者,四肢轮扎[[止血带]],以减少回心血量。预防在于严格控制输血速度,或采用换血输血法,即抽出病人的血浆后再输入等量的浓缩红细胞。 '''(六)出血倾向''' 大量快速输血可发生[[创面]]渗血不止或术后持续出血等[[凝血]]异常问题,原因是病人体内凝血因子被稀释,凝血因子V、Ⅷ和IX的耗损以及血小板因子减少等。大量出血时,在损失大量血小板和凝血因子的同时,剩下的血小板和凝血因子又将在[[止血]]过程中被消耗。预防是每输库血3-5单位,应补充鲜血1单位。治疗可根据[[凝血因子缺乏]]的情况,补充有关血成分,如新鲜冰冻血浆;[[凝血酶原复合物]],多血小板血浆等。 '''(七)酸碱平衡失调''' 库血保存时间越长,血浆酸性和钾离了浓度越高(表4-2)。大量输血常有一时性代谢酸中毒,若机体代偿功能良好,酸中毒可迅速纠正。由于库血钾出自红细胞,输入体内后可返回红细胞内,大量输血后一般很少引起钾[[中毒]];但对已有高血钾的病人(如[[挤压伤]]合并[[肾功能不全]]),应提高警惕。而另一方面,大量枸椽酸盐代谢后产生碳酸氢钠,可引起[[代谢性碱中毒]],会发生[[低血钾]]。因此,对大量输血的病人,应根据[[血气分析]]和电解质测量结果,来进行治疗。 表4-2 全血保存期(4℃)中pH、K+的变化 {| class="wikitable" |- | | 保存期(周) | | 1 | | 2 | | 3 |- | | pH | | 6.79 | | 6.73 | | 6.71 |- | | K<sup>+</sup>(mmol/L) | | 20.0 | | 29.0 | | 35.0 |} '''(八)疾病传播''' 输血及其血液制品都可能传播疾病,其中最常见而严重的是输血后肝炎,我国发生率达7.6%-19.7%,主要有[[乙型肝炎]]和[[丙型肝炎]]。近年来迅速蔓延的艾滋病([[AIDS]]),也可经输血传播,国内已发现因使用血液制品而[[感染]]艾滋病的病人,此病死亡率极高,目前尚无特效[[疗法]]。此外,疟疾、[[梅毒]]、[[巨细胞病毒感染]]、[[黑热病]]、[[回归热]]和[[布氏杆菌病]]等,均可通过输血传播。 应积极采取措施预防输血传播疾病:①严格掌握输血适应证,非必要时应避免输血;②杜绝[[传染病]]病人和可疑传染病者[[献血]];③对献血者进行血液和血液制品检测,如HB-sAg、抗HBc以及抗[[HIV]]等检测;④在血液制品生产过程中采用加热或其他有效方法[[灭活]][[病毒]];⑤鼓励自体输血。 {{Hierarchy footer}} {{外科学总论图书专题}}
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