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外科学总论/烧伤感染
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{{Hierarchy header}} 全身侵袭性感染即[[创面]]脓毒症和[[败血症]]的防治,往往是严重[[烧伤]]抢救成功与否的关键。近30年来[[烧伤感染]]一直占烧伤死亡原因的首位。常见[[细菌]]为[[金葡菌]],[[绿脓杆菌]],弗氏[[枸橼酸]][[杆菌]],硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌。严重烧伤还可能出现毒菌[[感染]]、[[厌氧菌]]和[[病毒感染]]。 (一)[[烧伤创面脓毒症]]:细菌在[[烧伤创面]][[坏死]]组织上繁殖生长,迅速扩大并向深部侵入,创面感染严重、潮湿、渗液,出现[[出血点]]或[[坏死斑]],进而[[细胞]]侵袭至[[焦痂]]下健康组织,集中在[[血管]]周围,甚至侵入血管内,每克组织的细菌量超过105,此时[[全身感染]][[症状]]显著,而血培养可为阴性,即为烧伤创面脓毒症。 处理原则与败血症同(见下文)。强调预防为主,严重的深度大面积烧伤争取平稳渡过[[休克]]期甚为重要。在创面[[渗出]]高峰期前应用对烧伤创面细菌有针对性的[[抗生素]],使其在痂下细胞外液中形成抗生素保护屏障也是并键。积极处理创面,尽早以手术或非手术的方法去除感染创面的焦痂或痂皮,用植皮的方法覆盖和封闭创面。 (二)[[烧伤败血症]]:根据一组5506例伤员统计发生败血症501例,发生率9.1%死亡177例,败血症[[死亡率]]35.3%(全组死亡313例, 败血症死亡占总死亡数的56.6%,居死亡首位)。因此,败血症的防治,必须认真对待,做到早预防,早诊断、早处理。 烧伤败血症发生时机,多集中在伤后3周内。伤后3-7天([[水肿]]回吸收期)为第一个高峰;脱痂时(10-20天)为第二个高峰。烧伤面积越大,[[深度烧伤]]越多,败血症发生率也越高。 感染入侵途径:深二度与三度创面感染后,常为败血症的主要来源,尤其是潮湿受压感染的创面,细菌更容易侵入血流。其次是[[静脉切开]]或[[静脉穿刺]]输液感染成静脉炎时,亦可成为败血症发生的途径。有些严重病例肠道[[内源性感染]]亦有可能,就予以注意。 烧伤创面感染与细菌的侵入血流只是引起败血症的重要条件,而烧伤败血症的发生与否,决定因素在于机体的[[抵抗力]]。例如伤员休克期渡过不平稳、早期创面处理不完善、焦痂溶解期创面处理有缺欠,大面积切痂或创面虽小而合并有[[慢性病]]等,都可以降低机体抵抗力,导致败血症的发生,应予警惕。 (三)烧伤败血症的主要表现及诊断 主要依靠临床症状作出早期诊断。因此必须密切观察临床症状的变化,分析其变化的原因,抓住下述早期症状变化:①[[体温]]骤升39.5-400C或反常的下降;②心率加快达140次/分以上,[[呼吸]]增加,不能以其他原因解释者;③精神症状如[[谵语]],烦躁。幼觉等;④[[食欲减退]],[[腹胀]]或[[腹泻]];⑤创面恶化,焦痂变潮湿或其深Ⅱ度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点,数目在不断增加或渐趋扩大,或肉芽创面灰暗,高低不平,有暗红色的点状坏死;或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭,不见扩大反而缩小;⑥[[白细胞]]增高或不断下降,[[中毒颗粒]]增多。可根据这2-3个症状或[[体征]]作出早期临床败血症的诊断,先按败血症治疗,不秘等待[[血液]][[细菌培养]]结果。另外,败血症发生前24-48小时,已有[[中性粒细胞]]吞噬功能、[[杀菌]]活力和[[趋化性]]降低,[[巨噬细胞]]也类似改变。T[[抑制细胞]]在败血症时数量增加,[[纤维连结蛋白]]和[[丙种球蛋白]]减少。当然败血症的确诊应该是除临床症状外,还必须有血培养阳性结果为依据。 如果出现明显腹胀或[[肠麻痹]],[[神志恍惚]],创面坏死,[[淤血]]、潮湿、[[糜烂]]或已生长之皮片脱落,[[血压]]下降,[[呼吸困难]],已属败血症晚期症状。[[金黄色葡萄球菌]]败血症人,往往以[[高热]]、白细胞显著增加、[[狂躁]]谵语、精神淡漠,肠麻痹及[[中毒性休克]]为多见。这种症状体征上的差异,可结合创面菌种变化去分析判断,供选择[[抗菌药物]]时参考,但应注意到烧伤败血症可能非单一菌种,常有[[混合感染]]。为了进一步明确菌种计数,对诊断亦很有帮助。临床上也见到死于败血症的烧伤病人, 死后心血培养仍未生长细菌,这与大剂量的抗生素应用有关,也与创面或[[胃肠道]]粘膜屏障受损,被吸收到血循环的[[细菌内毒素]]的重要致死作用有关。 (四)烧伤败血症的防治 1.坚持严格的[[消毒]][[隔离]]制度:做好床边隔离,减少或防止细菌的入侵,尤其是绿脓杆菌和[[耐药性]]金黄色葡萄糖[[球菌]]的[[交叉感染]]。在[[静脉输液]]时,严格[[无菌操作]],及时防治[[静脉炎]]。为防[[导管]]败血症,禁止在[[大隐静脉]]近端切开,插管至[[髂外静脉]]、[[下腔静脉]]。静脉切开插管或[[穿刺]]应由四肢远侧开始,尽量远离创面和避免通过创面作静脉切开。如急诊抗休克输液已做了通过创面的踝部静脉切开,要妥善保护,及时更换渗显[[敷料]],插管超过3天即拔管。如[[静脉]]通道附近有[[红肿]]疼痛反应,输液不够通畅,或由近端挤压出脓性分泌物时,应立即拔管,创面敞开。总之,导管败血症应十分警惕,并注意预防。 2.营养与[[支持疗法]] 这是防治感染的基础。大面积烧伤每天需补充热量16720KJ(4000kcal)以上[[蛋白质]]100-150g。热量与氮的摄入以100:1较合适。营养补充以口服为主,口服不足加静脉补充。根据病人饮食习惯改进烹调技术和内容,进高热量[[蛋白]]饮食,脂肪控制在5-10%,同时放[[硅胶]][[胃管]],滴注[[要素饮食]](可在夜间),其浓度和量均宜逐渐增加,以病人能耐受不引起腹泻为度。外周静脉内可以滴注25%[[葡萄糖]][[能量合剂]],前两者需用双头[[输液器]]同时滴注,避免使用深静插管带来的感染危险,注意补充全血,[[血浆]]及人体[[白蛋白]],维持[[Hb]]100g/L以上,血浆白蛋白30g/L以上,肌注丙种球蛋白,[[皮下注射]][[转移因子]]。针对绿脓杆菌感染输以绿脓杆菌[[免疫]]血浆,增强抗感染能力。维持水电解质平衡,纠正[[脱水]]、[[低血钾]]、[[酸中毒]]。补充各种[[维生素]]及[[微量元素]]等。 3.正确处理创面 是防治全身感染关键之一。[[烧伤休克]]较稳定后及早清创,外用AgSD,尽早暴露创面。[[抗体]]休克期间随时更换潮湿的敷料及床垫。48小时后及早翻身,处理并烤干创面,有利于预防感染。对大面积Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮,是预防败血症的积极措施。对于尚未切痂的创面保持干燥,经常检查有无痂下[[积脓]],及时[[引流]]。已发生败血症的情况下施行切痂手术应慎重考虑。衡量病人对手术的[[耐受性]],不但要找准创面感染病灶,还要顾及[[肺部感染]]情况,把挽救生命放在第一位。若迫不得已需要手术,应力求简单有效,时间短,仅作抢救性病灶切除,然垢用异体(种)皮覆盖。广泛深Ⅱ度烧伤痂皮溶解发生败血症者,需尽量清除痂皮,清洗、引流,[[湿敷]]与半暴露相结合,外用抗菌药物。感染的肉芽创面应防止过长时间的受压,覆盖的异体皮、异种皮、[[冻干]]皮等,在败血症时需每天检查并及时更换。 4.合理使用抗菌药物 抗生素是防治感染的重要武器,但必须通过机体才能发挥作用。由于[[耐药]]菌杆的增加,临床常用的一些抗生素,治疗烧伤全身感染逐渐失去应用价值,而需要新一代的[[抗菌]]药。如G-[[杆菌属]]感染,绿脓杆菌、产气杆菌、克雷白杆菌、硝碱盐阴性杆菌、枸橼酸杆菌等,可先用[[丁胺卡那]][[毒素]]、[[先锋必]]、新型青毒素Ⅱ等。乙型[[溶血性]]健球菌感染仍选用青毒素G。羧苄青毒素对绿脓杆菌的作用降低,[[氧哌嗪]]青毒素对绿脓杆菌、粪[[链球菌]]、奇异[[变形杆菌]]有良好的抗菌活性,唯此两种药物用量宜大。 在用药方法上,临术未明确细菌学诊断和药敏结果前,可参照创面上分离到的菌种和药敏结果选择抗生素。要用很早,用量足,稀释在100ml葡萄糖液或等渗盐水内静滴,每种抗生素间独给予。2-3种抗生素交替滴入,[[联合用药]]。使用抗生素针对性强者,常常在24-36小时可以看到初步效果。败血症症状控制后及时停药。另外,在切除有细菌[[集落]]的焦痂时,败血症的发生率较高,手术前、手术操作过程中和手术后均要静滴抗生素,直到术后3-4天全身情况较稳定。 ==参看== *[[烧伤感染]] {{Hierarchy footer}} {{外科学总论图书专题}}
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