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外科学总论/毒蛇咬伤
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{{Hierarchy header}} 据目前所知,全世界共有蛇类2500种,其中毒蛇约650余种,威胁着十亿人口的广大地区。估计每年被[[毒蛇咬伤]]的人数在30万以上,[[死亡率]]约为10%。我国两广地区蛇害严重,每年[[蛇咬伤]]的[[发病率]]约为万分之二十五。 一、我国的蛇类资源 据考查,我国共有蛇类约150种,以长江以南和西南各省(区)蛇的种类与数量较多。我国是世界上产蛇最多的国家之一,有毒蛇约40种,其中能致死人命的剧毒蛇有十几种。大连附近的勃海湾上,有一个面积只有0.63平方公里的蛇岛,有[[蝮蛇]]万余条,目前以每年超过一千条的速度[[增殖]],是世界上绝无仅有的蝮蛇密集的岛屿。毒蛇的确给广大人民群众带来了危害,但是蛇类也具有很大的经济价值,蛇干,[[蛇胆]]及[[蛇蜕]]都是重要的药物源。从[[毒液]]中提取的[[蛇毒]],有良好的[[镇痛]]和[[止血]]作用,而且镇痛作用较为持久,且不会成瘾。蛇皮具有各种艳丽的花纹,可用来制作皮带、皮包和皮鞋,美观适用。[[蛇肉]]味道鲜美,可供食用。 二、毒蛇与蛇毒的分类 毒蛇[[头部]]略成三角形,身上有色彩鲜明的花纹,上颌长有成对的毒牙,可与无毒蛇相区别。毒牙呈沟状或管状与[[毒腺]]相通,当包在腺体外的[[肌肉]]收缩时,将蛇毒经[[导管]]排于毒牙,注入被咬伤的人和动物体内。(图1-52) <center>{{图片|gmhntid5.jpg|}}</center> <center> 图1-52 毒蛇与无毒蛇的区别</center> (一)毒蛇的分类:毒蛇大致可分成三大类 1.以[[神经]]毒为主的毒蛇:有[[金环蛇]],银环蛇及海蛇等,毒液主要作用于[[神经系统]],引起肌肉[[麻痹]]和[[呼吸]]麻痹。 2.以[[血液]]毒为主的毒蛇:有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇等,毒液主要影响血液及[[循环系统]],引起[[溶血]]、[[出血]]、[[凝血]]及[[心脏]][[衰竭]]。 3.兼有神经毒和血液毒的毒蛇:有蝮蛇,大眼镜蛇和[[眼镜蛇]]等,其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。 (二)蛇毒的有效成份: 1.神经毒:主要作用于神经系统。 2.心脏毒:主要作用于心脏引起[[心衰]]。 3.溶细胞毒:可使[[血细胞]]破坏,[[血管]]内皮细胞发生[[坏死]]。 4.凝血素:可引起[[血栓形成]]。 5.各种酶:可引起溶血和组织破坏。 (三)蛇毒的[[毒性]]强度:各种毒蛇毒液的毒性强度是不同的,有的毒蛇伤人后死亡率高;有的仅引起[[症状]],下表列出几种毒蛇一次放毒量和致命的干毒量的比较。(表1-21) <center> 表1-21 放毒量与[[致死量]]比较(毫克)</center> {| class="wikitable" width="100%" cellspacing="2" cellpadding="2" |- bgcolor="#EEEEEE" | 毒蛇名称 | width="33%" | 一次放毒干物量 | width="34%" | 致人死命干物量 |- bgcolor="#EEEEEE" | 银 环 蛇 | width="33%" | 5.4 | width="34%" | 1.0 |- bgcolor="#EEEEEE" | 海 蛇 | width="33%" | 6.0 | width="34%" | 3.5 |- bgcolor="#EEEEEE" | 竹 叶 青 | width="33%" | 14.1 | width="34%" | 100.0 |- bgcolor="#EEEEEE" | 金 环 蛇 | width="33%" | 43.0 | width="34%" | 10.0 |- bgcolor="#EEEEEE" | 蝮 蛇 | width="33%" | 45.0 | width="34%" | 25.0 |- bgcolor="#EEEEEE" | 蝰 蛇 | width="33%" | 72.0 | width="34%" | 42.0 |- bgcolor="#EEEEEE" | 大 眼 镜 蛇 | width="33%" | 100.0 | width="34%" | 12.0 |- bgcolor="#EEEEEE" | 眼 镜 蛇 | width="33%" | 211.0 | width="34%" | 15.0 |} 三、[[临床表现]] 被毒蛇咬伤后,病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然[[咬伤]]的部位、[[伤口]]的深浅及病人的[[抵抗力]]也有一定的影响。毒蛇在[[饥饿]]状态下主动伤人时,排毒量大,后果严重。 (一)神经毒致伤的表现:伤口局部出现麻木,[[知觉]]丧失,或仅有轻微痒感。伤口[[红肿]]不明显,出血不多,约在伤后半小时后,,觉头昏、[[嗜睡]]、[[恶心]]、[[呕吐]]及[[乏力]]。重者出现[[吞咽困难]]、[[声嘶]]、[[失语]]、[[眼睑]]下垂及[[复视]]。最后可出现[[呼吸困难]]、[[血压]]下降及[[休克]],致使机体[[缺氧]]、[[发绀]]、全身[[瘫痪]]。如抢救不及时则最后出现呼吸及[[循环衰竭]],病人可迅速死亡。神经毒吸收快,危险性大,又因局部症状轻,常被人忽略。伤合的第1-2天为[[危险期]],一旦渡此期,症状就能很快好转,而且治愈后不留任何[[后遗症]]。 (二)血液毒致伤的表现:咬伤的局部迅速[[肿胀]],并不断向近侧发展,伤口剧痛,流血不止。伤口周围的[[皮肤]]常伴有[[水泡]]或血泡,皮下[[瘀斑]],组织坏死。严重时全身广泛性出血,如[[结膜]]下[[瘀血]]、[[鼻衄]]、[[呕血]]、[[咳血]]及[[尿血]]等。个别病人还会出现[[胸腔]]、[[腹腔出血]]及[[颅内出血]],最后导致[[出血性休克]]。病人何伴头尾 、恶心、呕吐及[[腹泻]],[[关节]]疼痛及[[高热]]。由于症状出现较早,一般救治较为及时,故死亡率可低于神经毒致伤的病人。但由于发病急,病程较持久,所以危险期也较长,治疗过晚则后果严重。治愈后常留有局部及[[内脏]]的后遗症。 (三)混合毒致伤的表现:兼有神经毒及血液毒的症状。从局部伤口看类似血液毒致伤,如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及[[淋巴结炎]]等。从全身来看,又类似神经毒致伤。此类伤员死亡原因仍以神经毒为主。 四、毒蛇咬伤的诊断 诊断蛇毒咬伤时要考虑并解决以下问题 (一)是否为蛇咬伤:道先必须明确除外蛇咬伤的可能性,其它动物也能使人致伤,如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤,但后者致 伤的局部均无典型的[[蛇伤]]牙痕,且留有各自的特点:如[[蜈蚣咬伤]]后局部有横行排列的两个点状牙 痕,黄蜂或蝎子螯伤后局部为单个散在的伤痕。一般情况下,[[蜈蚣]]等致伤后,伤口较小,且无明显的[[全身症状]]。 (二)是否为毒蛇咬伤:主要靠特殊的牙痕、局部伤情及全身表现来区别。毒蛇咬伤后,伤口局部常留有一对或3~ 4毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感,局部有瘀斑、水泡或血泡,全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后,局部可留两排锯齿形牙痕。(图1-53) 无毒蛇牙痕 <center>{{图片|gmhnthc1.jpg|}}</center> <center> 图1-53 毒蛇和无毒蛇的典型牙痕</center> (三)是哪一种毒蛇咬伤:准确判断何种毒蛇致伤比较困难,从局部伤口的特点,可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕 形态,可进一步判断毒蛇的种类。(表1-22)如眼镜蛇咬伤病人 [[瞳孔]]常常缩小,蝰蛇咬伤 后半小时内可出现[[血尿]],蝮蛇咬伤后可出现复视。 <center> 表1-22 几种主要毒蛇的牙距的牙痕形态</center> {| class="wikitable" width="100%" cellspacing="2" cellpadding="2" |- bgcolor="#EEEEEE" | 毒蛇名称 | width="20%" | 毒蛇牙痕间距 (厘米) | width="65%" | 牙 痕 形 态 |- bgcolor="#EEEEEE" | 竹叶青 | width="20%" | 0.5~ 1.2 | width="65%" | (八)呈“八”字形 |- bgcolor="#EEEEEE" | 蝮 蛇 | width="20%" | 0.6~1.2 | width="65%" | ( )牙距小 |- bgcolor="#EEEEEE" | 金环蛇 | width="20%" | 0.8~1.6 | width="65%" | ( )“品”字形。伤口周围皮肤常呈[[荔枝]]皮样外观。 |- bgcolor="#EEEEEE" | 银环蛇 | width="20%" | 0.8~1.4 | width="65%" | ( )“品”字形,伤口皮肤常有撕裂。 |- bgcolor="#EEEEEE" | 蝰斑蛇 | width="20%" | 1.0~1.5 | width="65%" | ( )部组织呈深色 |- bgcolor="#EEEEEE" | 眼镜蛇 | width="20%" | 1.1~1.9 | width="65%" | ( )伤口周围瘀斑和肿胀明显 |- bgcolor="#EEEEEE" | 眼镜王蛇 | width="20%" | 1.5~3.0 | width="65%" | ( )伤口周围明显肿胀 |- bgcolor="#EEEEEE" | 五步蛇 | width="20%" | 1.5~3.5 | width="65%" | ( )牙距大、出血多,局部常有水泡和血泡。 |} 五、毒蛇咬伤的预防 蛇咬伤严重的威胁着广大劳动者的身体健康,应在危害最大的地区,采取积极的预防措施,尽量减少蛇咬伤的发病率,降低死亡率。首先要建立建全的蛇伤防治网,从组织上及人力上予以落实,做到任务明确,专人负责。其次要发动群众搞好住宅周围的环境卫生,彻底产除杂草,清理乱石,堵塞洞穴,消灭毒蛇的隐蔽场所,经常开展灭蛇及捕蛇工作。同时要搞好预防蛇伤的基本知识。在野外从事劳动生产的人员,进入草丛前,应先用棍棒驱赶毒蛇,在深山丛林中作业与执勤时,要随时注意观察周围情况,及时排除隐患,应穿好长袖上衣,长裤及鞋袜,必要时戴好草帽。遇到毒蛇时不要惊慌失措,应采用左、右拐弯的走动来躲避追赶的毒蛇,或是站在原处,面向毒蛇,注意来势左右避开,寻找机会拾起树枝自卫。四肢涂擦防蛇药液及口眼[[蛇伤解毒片]],均能起到预防蛇伤的作用。 六、毒蛇咬伤的救治 毒蛇咬伤后现场[[急救]]很重要,应采取各种措施,迅速排出毒并防止毒液的吸收与扩散。到达有条件的医疗站后,应继续采取综合措施,如彻底清创,内服及外敷有效的蛇药片,[[抗蛇毒血清]]的应用及全身的[[支持疗法]]。 (一)阻止毒液吸收:被咬伤后,蛇毒在3-5分钟内就迅速进入体内,应尽早的采取有效措施,防止毒液的吸收。 1.绑扎法:是一种简便而有效的方法,也是现场容易办到的一种自救和互救的方法。即在被毒蛇咬伤后,立即用布条类、手巾或[[绷带]]等物,在伤肢近侧5-10公分处或在伤指(趾)根部予以绑扎,以减少[[静脉]]及[[淋巴液]]的回流,从而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中应每隔20分钟松绑一次,每次-2分钟,以防止肢瘀血及组织坏死。待伤口得到彻底清创处理和服用蛇药片3-4小时后,才能解除绑带。 2.冰敷法:有条件时,在绑扎的同时用冰块敷于伤肢,使血管及[[淋巴管]]收缩,减慢蛇毒的吸收。也可将伤肢或伤指浸入4-7<sup>0</sup>C的冷水中,3-4小时后再改用冰袋[[冷敷]],持续24-36小时即可,但局部降温的同时要注意全身的保暖。 3.伤肢制动:受伤后走动要缓慢,不能奔跑,以减少[[毒素]]的吸收,最好是将伤肢临时制动后放于低位,送往医疗站。必要时可给适量 的[[镇静]],使病人保持安静。 (二)促进蛇毒的排出及破坏:存留在伤口局部的蛇毒,应采取相应措施,促使其排出或破坏。最简单的方法是用嘴吸吮,每吸一次后要作清水漱口,当然吸吮者腔粘膜及唇部应没有溃破之处。也可用吸乳器械[[拔火罐]]等方法,吸出伤口内之蛇毒,效果也较满意。 伤口较深并有污染者,应彻底清创。[[消毒]]后应以牙痕为中心,将伤口作“+”或“++”形切开,使残存的蛇毒便于流出,但切口不宜过深,以免伤及血管。咬伤的倍位在手或足部时,也可用[[三棱针]]或刀尖在[[八邪穴]]或[[八风穴]],向近侧皮下刺入一厘米后,由近向远轻轻[[按摩]],加速蛇毒的排出。伤口扩大后,还可用各种药物作局部的[[湿敷]]或冲洗,以达到破坏或中和蛇毒的目的。常用的外敷药有30%盐水或[[明矾]]水,用于伤口冲洗的外用药有1:5000的[[高锰酸钾]]溶液及5%-10%的盐水。 [[胰蛋白酶]][[局部注射]]有一定作用,它能本分解和破坏蛇毒,从而减轻或抑制病人的[[中毒症状]],用法是用[[生理盐水]]2-4毫升溶解胰蛋白酶后,在伤口[[基底层]]及周围进行注射,12-24小时后可重复注射。注射[[速尿]]、[[利尿酸]]钠或[[甘露醇]]等,可加速蛇毒从泌尿系的排出。 (三) 抑制蛇毒作用:主要是内服和外敷有效的[[中草药]]和蛇药片,达到[[解毒]]、[[消炎]]、止血、强心和利尿作用,抗蛇毒血清已广泛用于临床,对同种毒蛇咬伤效果较好。 1.各种蛇药片:目前用于临床的蛇药片已有十余种,使用时首先要弄清所用的药片对哪种毒蛇有效,其次是用药要早,剂量要大,疗程要长。最后,必须有针对性地采用其它[[中西医]]的辅助治疗。临床上用得最广的是[[南通蛇药]]片(又称[[季德胜蛇药片]]),伤后应立即服20片,以后每隔6小时服10片,持续到中毒症状明显减轻为止。同时将药片加温开水调成糊状,涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端3-4公分处,广州蛇药片(何晓生蛇药片)疗效也较好,伤后立即服5片,以后每3小时服5片,重症者药量加倍。另外,[[上海蛇药片]]主治蝮蛇咬伤,蛇三满蛇药片主治金环蛇和银环蛇咬伤。 2.中草药单方:可用新鲜[[半边莲]](全草)30-60克,捣烂后取其汁内服,有解毒和利尿排毒作用。也可用新鲜鸟桕嫩芽30克,捣烂取汁内服,药渣外敷,可预防蛇毒攻心。 3.[[血清]]治疗:抗蛇毒血清对毒蛇咬伤有一定的疗效,单价血清疗效可高达90%,但多价血清疗效仅为50%。目前已试用成功的血清有[[抗蝮蛇毒血清]]、[[抗眼镜蛇毒血清]]、[[抗五步蛇毒血清]]和[[抗银环蛇毒血清]]等,有的已精制成[[粉剂]],便于保存。使用抗蛇毒血清之前应先作皮肤[[过敏试验]],阴性者可注射。 (四)全身支持疗法:毒蛇咬伤后的数日内病情较重,中毒症状有明显,常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克,严重者会出现[[呼吸衰竭]],[[心力衰竭]],[[急性肾功能衰竭]],[[溶血性贫血]]。因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的。血压低时应及时给[[输血]]和[[补液]],抗休克治疗,呼吸微弱时给以[[呼吸兴奋]]剂和吸氧,必要时进行辅助性呼吸。[[肾上腺皮质激素]]及[[抗组织胺]]类药物的应用,对中和毒素和减轻毒性症状有一定的作用。全身抗感染药物,对防治局部组织的坏死是重要的,常规注射TAT以预防[[破伤风]]的发生。 ==参看== *[[毒蛇咬伤]] {{Hierarchy footer}} {{外科学总论图书专题}}
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