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外科学总论/手术后处理
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{{Hierarchy header}} 一、手术后的一般处理 (一)病人去[[手术室]]后:要整好床铺,准备好输液架、[[胃肠减压]]器、氧气瓶及[[引流]]瓶等。少数病人尚需要准备[[气管切开包]]和[[吸痰器]],以及专科所需的[[急救]]药品和器材。 (二)病人卧床期间:保持床铺和被褥的整洁。加强[[口腔]]护理,协助病人勤翻身,[[咳嗽]]和活动四肢,减少[[并发症]]的发生。保证症人进食和饮水,协助并及时处理病人的大小便。 (三)严密观察病情的变化:重危病人和主要脏器手术后,应保持病室的安静,按时观察和记录生命[[体征]]的变化。接好各种管道,并保证其通畅,准确记录排出量及其性质。 二、病人的体位 手术后病人的卧床姿势取决于[[麻醉]]方法、手术部位和方式,以及病人的全身情况。全麻未清醒之前,应平卧并将头转向一侧,以防呕吐物的误吸。[[硬膜外麻醉]]和腰麻手术后,应平卧6小时,可减少麻醉后并发症如[[头痛]]的发生。[[胸部]]、[[腹部]]和[[颈部]]的手术,如病情许可,常采用半侧卧位,有利于[[呼吸]]和循环。腹腔有感染时,半卧体位还有利于炎性渗出物聚集于[[盆腔]],预防[[膈下脓肿]]的发生,一旦在盆腔形成[[残余脓肿]],手术引流也较为方便。[[颅脑手术]]后,以上身抬高15-30度的斜坡位较好,可减轻[[脑水肿]]的发生。[[脊柱]]或臀部手术后,常采用仰卧位或府卧位。 三、饮食的管理 一般中小手术后,饮食不需严格的限制。较大的手术,特别是食道和胃肠手术后,进食的时间和饮食的种类取决于病变的性质和手术的方式。由于手术[[创伤]]的影响,麻醉和[[镇痛药]]物的作用,术后短时间内病人食欲有所减退。另外,腹部手术后胃肠道[[蠕动]]功能的恢复需要24-48小时,病人已有正常排气和[[排便]]后,才能开始进食。口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开始,逐步过渡到半流质,最后恢复到正常的普通饮食。[[要素饮食]]已广泛地应用于临床,它可提供足够的热量和[[蛋白质]],是[[胃肠道]]手术前后较为理想的饮食。严重的[[消化道]]外瘘和主要脏器的复杂手术,对营养的要求较为严格,可在术前5-7天开始实施完全胃肠道外营养,以提供足够的热源和氮源,满足病人[[正氮平衡]]的需要。 四、输液与[[输血]] 禁食期间,每日应由外周静脉补入一定数量的[[葡萄糖]],盐水和电解质。成年人每日[[补液]]总量为2500-3500毫升,其中等渗盐水不超过500毫升,其余液体由5%和10%的葡萄糖液补充。三日后仍不能进食者,每日可[[静脉]]补钾3-4克,如有大量的额外丢失(如胃肠减压,[[胆瘘]]或[[胰瘘]]),应如数补入。术后有严重[[低蛋白血症]]者,可间断补入[[复方氨基酸]],人体[[白蛋白]]和[[血浆]],有利于手术创的愈合。慢性[[失血]]伴[[贫血]]的病人,术后应继续给予输血,以保证手术的成功。 五、术后的早期活动 局麻下的一般性手术,只要病情充许,术后应尽量早的开始活动。重病人和大手术后的病人,次日即可在医护人员指导和帮助下,作[[深呼吸]]运动和四肢的伸屈运动,并逐步增加活动量和活动范围。无禁忌者,第二天即可逐渐坐起,并在掺扶下离床走动,时间可慢慢延长。也可坐位时拍打病人[[背部]],同时让病人用力咳嗽,有利于肺的[[膨胀]]。早期活动可改善呼吸和循环,减少肺部并发症和[[下肢深静脉血栓形成]]的机会,也有利于胃肠道和[[膀胱]]功能的迅速恢复。 六、各种管道的处理 由于治疗上的需要,手术后的病人常常带有各种管道,因放置管的目的不同,各管道拔出的时间不尽相同,个别管道可能是永久性的。因此,必需认真管理,即要发挥各管道的治疗作用,又要防止因管道所产生的并发症。 (一)胃肠减压管 [[上腹]]部手术前常规经[[鼻腔]]向胃内放置一减压用的[[橡胶管]]或[[硅胶]]管,术后接在胃肠减压器上,并需保留管道一段时间。留管期间应保持该管的通畅,确实起到减压作用,同时每日准确记录引流物的总量,并观察其性质有无异常。胃肠减压的目的是防止术后胃肠道过渡澎胀,减少对呼吸的影响和有利于胃肠道[[吻合口]]愈合。留管时间在非胃肠道的手术为24-48小时,胃肠道手术则3-7天不等,待病人能自行排气或已大便时即可拔出。 (二)留置[[导尿管]] [[肛门]]和盆腔的手术后,常留有导尿管,留管时间长短不等,少数可长达1-2周。留管期间应记录每日[[尿量]],定时更换外接管和引流瓶,应防止尿管过早脱出。留置时间较长的导尿管,应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱,拔管前数日可先试挟管,每4小时开放一次,以促使膀胱功能的恢复。 (三)营养性造瘘等 不能切除的晚期[[食管癌]]或[[胃癌]]伴有梗阻时,有时需行胃或[[空肠]]造瘘,留置一较粗的软象胶管。通过永久性造瘘灌注营养物质(如混合奶或要素饮食),延长病人的生存期。应防止造瘘管的脱出,灌注[[营养液]]后,要适当冲洗管腔,保持造瘘管的通畅和清洁。 (四)体腔与[[内脏]]的引流管 手术后的[[胸腔引流管]]、膈下引流管和总[[胆管]]内的“T”型引流管等,在治疗上有重要意义。术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变化,定时更换外接管及引流瓶,保持清洁,防止脱出。引流管留置的时间差异较大,确实达到治疗目的后,才能考虑拔管。关于拔管的方法、步骤及适应证,可参考各有关章节 。 (五)[[深静脉]]营养管 严防硅胶管的脱出和阻塞,及时更换营养液,预防[[空气栓塞]]的发生,每晚更换输液附件,[[导管]]和输液针头连接处要用[[无菌]][[纱布]]包好,减少污染。导管的[[皮肤]]入口处定期[[消毒]],涂以[[抗菌素]]软膏。如[[穿刺]]部位出现明显的[[炎症]]迹象,或是导管已完全阻塞,应提前拔出导管。 七、手术切口的处理 (一)无[[感染]]的[[缝合]]切口:缝合切口无感染时应按时拆除[[缝合线]],并根据切口愈合情况,按统一要求作出准确的记录。 1.拆线的时间:经临床观察无任何感染迹象的切口,不应随意更换[[敷料]]。结合病人的年龄、营养状态、手术部位和切口的大小等情况,决定缝线拆除的时间。头面部和颈部血运丰富,切口愈合较快,术后4-5天即可拆线;胸腹部切口需7-10天;[[下肢]]、腰背部切口需10-14天;腹部的[[减张缝合]]线的拆除时间不得少于两周。较长的腹部切口,可分次拆线,或拆除缝线后继续用[[腹带]][[包扎]]1-2天。切口一旦发生感染,拆线的时间应该提前。 2.切口的分类和愈合的记录:根据手术中的无菌程度,通常将缝合的切口分为三类,分别用罗马字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ来表示。而切口愈合的情况也分为三级,分别用甲、乙和丙来表示。每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录如Ⅰ.甲、Ⅰ.乙、Ⅱ.甲或Ⅲ.丙等。有关分类和分级条件归纳于(表1-24)及(表1-25) <center> 表1-24 缝合切口分类</center> {| class="wikitable" width="100%" cellspacing="2" cellpadding="2" |- bgcolor="#EEEEEE" | 切口 | width="44%" | 基本条件 | width="32%" | 手术举例 | width="11%" | 表示法 |- bgcolor="#EEEEEE" | 无菌切口 | width="44%" | 手术基本上在无菌情况下进行 | width="32%" | [[疝修补术]]及[[甲状腺瘤]]摘除术 | width="11%" | Ⅰ类 |- bgcolor="#EEEEEE" | 污染切口 | width="44%" | 手术野与消化道,泌尿道及[[呼吸道]]相通 | width="32%" | [[胃次全切除术]]及[[食管切除术]] | width="11%" | Ⅱ类 |- bgcolor="#EEEEEE" | 感染切口 | width="44%" | 内脏[[化脓]]、[[坏死]]的手术 | width="32%" | [[肠坏死]]的[[肠切除术]] | width="11%" | Ⅲ类 |} <center> 表1-25 切口愈合等级</center> {| class="wikitable" width="100%" cellspacing="2" cellpadding="2" |- bgcolor="#EEEEEE" | 愈合等级 | width="61%" | 愈合特点 | width="25%" | 表示法 |- bgcolor="#EEEEEE" | 甲级愈合 | width="61%" | 切口愈合良好,无不良反就 | width="25%" | 甲 |- bgcolor="#EEEEEE" | 乙级愈合 | width="61%" | 切口愈合欠佳,如有[[硬结]]、[[积液]]等,但未化脓 | width="25%" | 乙 |- bgcolor="#EEEEEE" | 丙级愈合 | width="61%" | 切口化脓感染及切口裂开 | width="25%" | 丙 |} (二)引流切口的处理:部分手术为了防止术后切口内[[积血]]或积液,术毕于切口内留置有[[象皮]]条或细象皮管作为引流用,一 般24-48小时后拔出。手术[[创面]]较大,渗出物较多 时,可适当延长时间,但要经常更换已被浸透的敷料,防止切口的污染。腹腔内的香烟引流,从24小时后,逐日转动并拔出少许,直到全部拔完。 (三)感染切口的处理:切口一旦发生感染,应及时拆除缝线,敞开[[伤口]]充分引流。交换敷料时,要仔细清除异物和坏死组织,脓性分泌物应作[[需氧菌]]和[[厌氧菌]]的培养及[[药敏试验]],以便能准确的选用有效的抗菌素。若感染逐渐控制,[[肉芽组织]]迅速生长,可争取[[二期缝合]],以缩短病程。 八、手术后的对症处理 (一)切口疼痛,麻醉作用消失后,切口即开始疼痛,24小时内达到高峰,约持续48-72小时。疼痛的程度与手术的大小、部位和病人的[[耐受性]]有关。疼痛不仅能影响病人的休息,不利于[[疾病]]的恢复,而且可能诱发一些并发症的发生。为了减少切口的疼痛,腹部手术后的病人常不敢深呼吸及咳嗽,使肺的膨胀受到影响,增加了肺部并发症的机会;[[会阴]]和肛门部的手术后疼痛较为剧烈,可导致[[排尿困难]]。解除切口疼痛的方法很多,一般手术口服止痛药即可,大手术后的1-2天,可肌注[[杜冷丁]]50-100毫克-2次,肛门手术后,应4-6小时用[[止痛剂]]一次。手术后4-5天,切口疼痛逐渐加重时,应想到切口感染的可能性。 (二)[[恶心]]、[[呕吐]]:手术后的恶心、呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应,也可能是吗啡一类镇痛剂的[[副作用]]。随着[[麻醉药]]和镇痛药作用的消失,恶心和呕吐即可停止,不需要特殊的处理。但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期[[症状]]之一,呕吐有阵发性[[腹痛]]时,应想到[[机械性肠梗阻]]存在。处理上要有针对性,如果无特殊情况,可给以适当的[[镇静剂]]或[[解痉]]药即可。 (三)[[腹胀]]:腹部手术后胃肠道的蠕动功能暂时处于抑制状态,手术创伤愈大,持续时间愈长。胃肠道蠕动功能约在术后48-72小时逐渐恢复,大致经过“无蠕动期――不规律蠕动期――规律蠕动期”三个阶段。胃肠蠕动功能未能恢复之前,随着每一次呼吸所咽下的空气,在消化道内大量积存是引起腹胀的主要原因。严重的[[胃肠胀气]]可压迫隔肌影响肺的膨胀,压迫下腔 静脉使下肢[[血液]]回流受阻,增加了深静脉[[血栓形成]]的机会。同时,胃肠 胀气也使胃肠道本身的吻合口局部张力增大,对愈合有一定的影响。防治术后腹胀的主要措施是持续而有效的胃肠减压,非胃肠道本身的手术,可肌注新的明0.5毫克,每四小时一次,能促进肠蠕动的恢复。有经验的医生,也可指导病人内服[[中药]]([[大承气汤]])有助于较早的排气和排便。 (四)[[呃逆]]:手术后发生呃逆多为暂时性,大多数病人可自行停止,但有非常顽固。连续不断的呃逆,不仅影响病人的休息,对切口的愈合也极为不利。呃逆的主要原因是膈肌受到机械性或炎症性刺激的结果,个别病人也可由于进食不当而诱发,顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状,应进一步检查。关于呃逆的处理,可首先试用针刺[[天突]]、[[鸠尾]]、[[内关]]及[[足三里]]等 [[穴位]],或压迫[[眶上神经]]或压迫[[眼球]],有时可以凑效。也可给以[[安眠药]],[[镇静药]]和解痉药,极个别病人需封闭[[膈神经]]后才能控制。 (五)排尿困难:多发生于肛门直肠和盆腔 手术后的病人,[[全身麻醉]]或[[脊髓]]内麻醉后也可引起,前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱[[括约肌]][[痉挛]],后者是由于[[排尿反射]]受到抑制的结果。少数病人由于不习惯于卧床[[排尿]],下腹膨胀有排尿感,但无法排出。处理方法:病情充许时,可协助病人改变姿势(或侧卧或立位)后排尿,也可于膀胱区进行[[理疗]]、[[热敷]]和[[按摩]],以促进排尿。还可使用[[氨甲酰]]胆素,每次肌注0.25毫克。一 般措施无效时,应在[[无菌操作]]下予以导尿,并留置尿管2-3天后拔除。 {{Hierarchy footer}} {{外科学总论图书专题}}
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