匿名
未登录
创建账户
登录
医学百科
搜索
查看“外科学总论/冻结性损伤”的源代码
来自医学百科
名字空间
页面
讨论
更多
更多
语言
页面选项
Read
查看源代码
历史
←
外科学总论/冻结性损伤
因为以下原因,您没有权限编辑本页:
您所请求的操作仅限于该用户组的用户使用:
用户
您可以查看和复制此页面的源代码。
{{Hierarchy header}} (一)[[冻伤]](局部冻伤) [[[病理]]生理变化]可分三个阶段: 1.[[生理]]调节阶段:冻伤之初,人体为了调节[[产热]]与散热之间的[[动态平衡]],主要表现为产热增加和散热减少。产热增加的主要表现为[[肌肉]]紧张度增加,随之出现[[寒战]],使[[代谢]]增高。如寒冷继续增加,[[肝脏]]代谢活动也增强。散热减少的主要表现为[[皮肤]][[血管收缩]],使血流减少,皮肤温度降低,以减少 散热。如果寒冷持续时间较长,皮肤[[血管]]往往出现短暂的扩张,使局部血流增快,皮温回升,循环暂时得以改善。但人体为了避免热量散失,血管又随之收缩。此种血管的收缩与扩张,均为人体抵御寒冷的保持反应。当然,最后人体为了保持[[中心体]]温,皮肤和肢端血管持续收缩。 总之,在受冻之初,各项生理功能均趋亢进,如代谢增加,心跳加快,血管的舒缩交替等。如寒冷持续过久,势必出现抑制,从而代谢降低,心跳减慢,导致中心体温降低。此后皮肤及肢端血管出现持续性收缩,皮肤和肢体末端组织就可能发生冻结。 2.组织冻结阶段:当组织温度降至冰点(皮肤冻结温度为-5<sup>0</sup>C)以下时,就会开始发生冻结。冻结分为速冻与缓冻。 速冻:如接触温度很低的金属(如寒区置于户外的武器金属部分)或液体(如液氮)等,可以立即造成接触部位的皮肤冻结。如未能及时脱离接触,冻结组织可以迅速加深,严重者可将皮肤冻结在寒冷的固体上,强行脱离,可造成[[撕脱伤]]。 缓冻:常见的冻伤发病过程均属于缓冻时,首先使[[细胞]]外液的水份形成[[晶体]](冰核),随着时间的延长,冰晶体逐渐增大。(速冻时不仅细胞外液冻结,同时[[细胞内液]]也冻结,但形成的冰晶体一般较缓冻时为小)。因此,缓冻对组织损伤过程主要与细胞外的[[渗透压]]改变有关。当外界温度低于组织冰点时,细胞外液中的水分形成冰晶体,电解质浓度(主要是钠离子)和渗透压升高,细胞内分向细胞外大量[[渗出]](有人研究,细胞失水达78%时,即可造成细胞的损伤,而在冻伤时,失水程度可达85-90%),使组织[[脱水]],[[蛋白质]]变性,[[酶活性]]降低,细胞发生皱缩,造成细胞内[[能量代谢]]物质的耗竭和丢失,从而使细胞[[线粒体]]的[[呼吸率]]下降,造成大量中间产物的堆积。这是受冻组织死亡的主要原因。 此外,以往还认为,由于细胞外液冰晶体的不断增大,对组织细胞产生机械作用,使细胞间桥断裂或[[细胞膜]]破裂,细胞内容物外溢,也是造成[[细胞死亡]]的重要原因。 由于损伤系在组织冻结时造成,通常称为[[原发性]]的损伤。 3.复温融化阶段 在复温后,如系表浅的皮肤冻结,局部只呈现一般炎性反应,而无严重组织[[坏死]],一般在1-2周后痊愈。如系深部组织发生冻结,不仅[[电解质紊乱]]和[[代谢障碍]]依然存在,而且出现局部[[微循环]]障碍。这是由于复温后冻区的血流暂时恢复,[[血管扩张]],而冻结阶段血管壁已被损伤([[内皮细胞]]对寒冷极为敏感)甚致破裂,故[[毛细胞]]管通透性和渗出增加,局部出现[[水肿]]和[[水疱]],继而出现血流减慢和[[血液]]瘀滞,血液有形成 分堆积,以至[[血栓形成]]。此种复温后的改变称为冻溶性损伤或[[继发性]]损伤。根据实验观察,组织复温融化后10分钟,就可出现微循环的闭塞现象。24小时在[[小动脉]]、[[小静脉]]内有明显的[[血栓]],3-4天发展成成 弥散性血栓形成,导致组织坏死。故有人认为,在一定条件下,冻伤组织的40%是原发性损伤,60%是由于循环恢复后继发的损伤,因此 复温的方法对减少组织损伤有重要关系。 [[[临床表现]]] 局部冻伤的临床表现可分为反应前期([[前驱期]]),反应期([[炎症]]期)和反应后期(恢复期)。 1.反应前期 系指冻伤后至复温融化前的一个阶段,其主要临床表现有受冻部位冰凉,苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。由于局部处于冻结状态,其损伤范围和程度往往难以判定。 2.反应期 包括复温融化和复温融化后的阶段。冻伤损伤范围和程度,随复温后逐渐明显。我国自70年代起将冻伤的严重程度,统一改为三度分类法。其临床表现如下: 一度 损伤在[[表皮]]层。局部皮肤发红,[[肿胀]],主要[[症状]]是刺痛、[[灼痛]],一般能在短期内(约1周)痊愈。有时在数周或数月仍有局部出汗过多和冷感等[[后遗症]]状。一度冻伤与[[冻疮]]的损伤机理虽有所不同,便临床表现和治疗基本相同。 二度 损伤达[[真皮]]层。有局部[[充血]]和水肿,复温后12-24小时出现浆液性水疱形成。疱液多为澄黄色,透明,疱底呈鲜红色,局部疼痛较剧,但[[感觉迟钝]],对针刺,冷、热感觉消失。如无并发[[感染]],4-5天后水肿减轻,水疱逐渐干燥,形成痂皮,2-3周后开始脱痂痊愈。 三度 损伤达皮肤全层,[[皮下组织]]甚至肌肉,[[骨骼]] 。有显著的水肿和水疱,疱液多属血性,为鲜红色或咖啡色,疱底呈灰白色或污秽色。皮肤为青紫色、灰白色、苍白色甚至紫黑色,指(趾)[[甲床]]呈灰黑色。如无[[继发感染]],局部变干、缩小,呈干性坏死,继发感染,则坏死组织产生[[恶臭]]分泌物,呈湿性坏死。干性坏死出现分界线的时间,一般需要1-2个月从坏死组织的完全脱落,健康肉芽的出现和上皮形成,往往需要2-3个月以上的时间。 <center> 表1-20 二、三度冻伤复温后鉴别</center> {| class="wikitable" width="100%" cellspacing="2" cellpadding="2" |- bgcolor="#EEEEEE" | 鉴别内容 | width="37%" | 二度 | width="41%" | 三度 |- bgcolor="#EEEEEE" | width="22%" height="47" | 皮肤颜色 水 疱 | width="37%" height="47" | 红或紫红 多为澄黄色,浆液性 | width="41%" height="47" | 表紫,苍白,或紫黑 多为红色或咖啡色 |- bgcolor="#EEEEEE" | width="22%" height="20" | 疱 底 | width="37%" height="20" | 鲜红色 | width="41%" height="20" | 灰白或污秽色 |- bgcolor="#EEEEEE" | width="22%" height="21" | 渗 出 物 | width="37%" height="21" | 较少 | width="41%" height="21" | 较多 |- bgcolor="#EEEEEE" | width="22%" height="21" | 感 觉 | width="37%" height="21" | [[痛觉过敏]],深感觉存在 | width="41%" height="21" | 深浅感觉迟钝或丧失 |- bgcolor="#EEEEEE" | width="22%" height="21" | 皮 温 | width="37%" height="21" | 增高或正常 | width="41%" height="21" | 降低 |} 3.反应后期 系指一、二度冻伤愈合后,和三度冻伤坏死组织脱落后, 肉芽[[创面]]形成的阶段。此期可出现:①浆伤皮肤局部[[发冷]],感觉减退或敏感;②对冷敏感,寒冷季节皮肤出现苍白或青紫;③[[痛觉]]敏感,肢体不能持重等。这些表现系由于[[交感神经]]或[[周围神经损伤]]后功能紊乱所引起。 [[[急救]]与冶疗] 1.急救和治疗原则:①迅速脱离寒冷环境,防止继续受冻;②抓紧时间尽早快速复温;③局部涂敷冻伤膏;④改善局部微循环;⑤抗休克,抗感染和保暖;⑥应用内服[[活血化瘀]]等类药物;⑦二、三度冻伤未能分清者按三度冻伤治疗;⑧冻伤的手术处理,应尽量减少伤残,最大限度的保留尚有存活能力的肢体功能。 2.快速复温:尽快使伤员脱离寒冷环境后,如有条件,应立即进行温水快速复温,复温后在充分保暖的条件下后送。如无快速复温条件,应尽早后送,后送途中应注意保暖,防止[[外伤]]。到达医疗单位后应立即进行温水快速复温。特别对于救治仍处于冻结状态的二、三、度[[烧伤]],快速复温是效果总显著而关键的措施。 具体方法:将冻肢浸泡于42<sup>0</sup>C(不宜过高)温水中,至冻区皮肤转红,尤其是指(趾)甲床潮红,组织变软为止,时间不宜过长。对于颜面冻伤,可用42<sup>0</sup>C的温水浸湿毛巾,进行局部[[热敷]]。在无温水的条件下,可将冻肢立即置于自身或救护者的温暖体部,如腋下、[[腹部]]或[[胸部]],以达复温的目的。 救治时严禁火烤、雪搓,冷水浸泡或猛力捶打患部。 3.改善局部微循环 三度冻伤初期可应用低分子([[分子量]]40,000以下)右旋醣酐,[[静脉点滴]],逐日给药500~1000亳升,维持7~ 10天,以降低血液粘稠度,改善微循环。必要时也可采用抗凝剂(如[[肝素]])或[[血管扩张剂]]([[罂粟硷]]、[[苄胺]]唑啉等)。 4.局部处理 (1)局部用药: 复温后局部立即涂敷冻伤外用药膏,可适当涂厚些,指(趾)间均需涂敷,并以[[无菌敷料]][[包扎]],每日换药1~2次,面积小的一、二度冻伤,可不包扎,但注意保暖。 可供使用的冻伤膏有[[呋喃西林]]霜剂:呋喃西林、考[[地松霜]]剂:呋喃西林、右旋醣酐霜剂等,其配方与配制方法如下: <center> 表1-21</center> {| class="wikitable" width="100%" cellspacing="2" cellpadding="2" |- bgcolor="#EEEEEE" | rowspan="2" | 名称 | colspan="2" | 每100克霜剂成分及含量 | rowspan="2" | 治疗对象 |- bgcolor="#EEEEEE" | 呋喃西林 | width="26%" | 其它药物 |- bgcolor="#EEEEEE" | 呋喃西林霜剂 | width="26%" | 1克 | width="26%" | | width="22%" | 一、二度冻伤 |- bgcolor="#EEEEEE" | 呋喃西林<br /> 考地松霜剂 | width="26%" | 1克 | width="26%" | 氢化考地松0.05克 | width="22%" | 一、二度冻伤 |- bgcolor="#EEEEEE" | 呋喃西林<br /> [[右旋糖酐]]霜剂 | width="26%" | 1克 | width="26%" | 低分子或小分子<br /> 右旋糖酐5克 | width="22%" | 三度冻伤 |- bgcolor="#EEEEEE" | 公薄英复方霜剂 | width="26%" | 1克 | width="26%" | 薄公英提取液2毫升 | width="22%" | 三度冻伤 |} *薄公英提取液1毫升相当生药4克 [[基质]]配方完全相同 油相基质:[[硬脂酸]]17克,液体石腊25克,[[羊毛脂]]2克。 水相基质:[[三乙醇胺]]2克,[[甘油]](药用)5克,[[尼泊金甲酯]]0.1克,[[蒸馏水]]48~49毫升。 配制方法:交呋喃西林置于[[乳钵]]中研成细粉,加入甘油磨成糊状,再加2~3毫升蒸馏水,研匀备用。将油相在水浴中加热至全部溶化,继续加热至75<sup>0</sup>C。将水相在水浴中加热溶化至75<sup>0</sup>C后,缓慢加入75<sup>0</sup>C的油相中,边倒边搅拌,并加入呋喃西林甘油糊。继续研磨成霜剂。 (2)水疱的处理 应在[[无菌]]条件下抽出水疱液,如果水疱较大,也可低位切口[[引流]]。 (3)感染 创面和坏死痂皮的处理,感染创面应及时引流,防止痂 下[[积脓]],对坏死痂皮应及时蚕食脱痂。 (4)及时清除坏死痂皮的处理,肉芽创面新鲜后尽早植皮,消灭创面。早期[[皮肤坏死]]形成干痂后,对于深部组织生活能力情况,往往不易判断,有时看来肢端已经坏死,但脱痂后露出肉芽创面(表明深部组织未坏死),经植皮后痊愈。因此,对冻伤后截肢应取慎重态度,一般认其自行分离脱落,尽量保留有活力的组织,必要时可进行[[动脉造影]],以了解肢端[[血液循环]]情况。 5中医[[中药]]治疗:应着重温经通络,活血化瘀。[[方剂]]: {| class="wikitable" width="100%" cellspacing="2" cellpadding="2" |- bgcolor="#EEEEEE" | [[乳香]] | width="25%" | 9克 | width="25%" | 没药 | width="25%" | 9克 |- bgcolor="#EEEEEE" | [[桃仁]] | width="25%" | 9克 | width="25%" | [[丹参]] | width="25%" | 30克 |- bgcolor="#EEEEEE" | [[当归]] | width="25%" | 6克 | width="25%" | [[毛冬青]] | width="25%" | 30克 |- bgcolor="#EEEEEE" | [[黄芩]] | width="25%" | 15克 | width="25%" | 大黄 | width="25%" | 4.5克 |- bgcolor="#EEEEEE" | [[甘草]] | width="25%" | 6克 | width="25%" | [[黄芪]] | width="25%" | 15克 |- bgcolor="#EEEEEE" | [[双花]] | width="25%" | 15克 | width="25%" | [[连翘]] | width="25%" | 15克 |} 共煎为一剂,一日服二次,连服7~14剂,亦可根据病人情况随证加减。 6.预防感染 严重冻伤应口服或[[注射抗菌素]]:常规进行[[破伤风]]预防注射。 (二)[[冻僵]](全身冻伤) [发病因素]冻僵亦称全身冻伤,是身体长时间暴露于寒冷环境中引起,致全身新陈代谢机能降低,热量大量丧失,[[体温]]无法维持,最后意识[[昏迷]],全身冻僵。人体受寒之初,一方面用增强代谢产生热量,故肌肉收缩,心跳加快,[[血压上升]]、[[呼吸]]次数增加;另方面外周血管收缩,减少散热。如继续受冻,散热超过产热,体温即开始下降,至32<sup>0</sup>C以下,寒战不再发生,代谢逐渐降低,[[血压]],[[脉搏]]、呼吸也开始下降;致30<sup>0</sup>C以下,进入昏迷状态全身[[木僵]]。若不及时抢救,终将导致死亡。 冻僵常发生于突然降温或遭遇暴风雪时,尤其是衣着单薄,[[饥饿]],[[疲劳]],[[迷路]],[[醉酒]]等意外情况下容易发生,平时少见。但我国国土辽阔,在高山雪地作业的勘探队员或侦察员,于寒带地区遇险的飞行员,在海洋中遭受暴风雪的意外袭击的水兵、 渔民等均可能发生冻僵。 [病理生理]机体对寒冷反应的病理过程分为机能[[代偿]]和机能[[衰竭]]两方面,主要表现如下: 1.[[神经系统]]:体温在34<sup>0</sup>C时可出现健忘症,低于32<sup>0</sup>C时[[触觉]],[[痛觉丧失]],而后[[意识丧失]],[[瞳孔]]扩大或缩小。 2.[[循环系统]]:体温下降后,血液内的水分由血管内移至组织间隙,血液浓缩,粘度增加,20<sup>0</sup>C时半数以上的外围[[小血管]]血流停止,[[肺循环]]及外周围阻力加大;19<sup>0</sup>C时冠状[[动脉血]]流量为正常的25%,[[心输出量]]减少,心率减慢,出现[[传导阻滞]],可发生[[心室]][[纤维性颤动]]。 3.[[呼吸系统]]:[[呼吸中枢]]受抑制,呼吸变浅,变慢,29<sup>0</sup>C时呼吸比正常次数减少50%,[[呼吸抑制]]后进一步加重[[缺氧]],[[酸中毒]]及[[循环衰竭]]。 4.[[肾脏]] 由于肾血管[[痉挛]],[[肾血流量]]减少,紧小球滤过率下降。体温27<sup>0</sup>C时,肾血流量减少一半以上,[[肾小球滤过率]]减少1/3。如果持续时间过久,导致[[代谢性酸中毒]],[[氮质血症]]及[[急性肾功能衰竭]]。 [临床表现和诊断]伤员[[皮肤苍白]],冰凉,有时面部和周围组织有水肿,神志模糊或昏迷,肌肉[[强直]],[[肌电图]]和[[心电图]]可见细微震颤,瞳孔[[对光反射迟钝]]或消失,心动过缓,[[心律不齐]],血压降低中测不到,可出现[[心房]]和[[心室纤颤]],严重时心跳停止。呼吸慢而浅,严重者偶而可见一、二次弱呼吸。 如有受冻病史只要测量肛温和作心电图使可确定诊断。不必作过多的化验。但应注意,普通的[[体温计]]不适用(只能测到35<sup>0</sup>C)。可用水温计插入[[肛门]],最少5厘米以上。 一般来说,[[直肠]]温度在28~30<sup>0</sup>C 以上,多可[[复苏]],25<sup>0</sup>C左右即有死亡的危险。新疆军区总医院救活了一例严重冻僵。肛温仅22<sup>0</sup>C的病人。国外也有中心体温18<sup>0</sup>C 而得以复苏的个别病例报导。 [急救与治疗]关键是迅速恢复病人中心体温,防止[[并发症]]。 迅速而稳妥地将病人移入温暖环境,脱掉衣服、鞋袜,采取全身保暖措施,盖以棉被或毛毯,并用[[热水袋]],水壶加热(注意用垫子,衣服或毯子隔开,不要直接放在皮肤上以防[[烫伤]])放腋下及[[腹股沟]],有条件用电毯包裹躯开,[[红外线]]和短波透热等,也可用温水,将病人浸入40~42<sup>0</sup>C温浴盆中,水温自34~ 35<sup>0</sup>C开始,5~10分钟后提高水温到42<sup>0</sup>C,待肛温升到34<sup>0</sup>C,有了规则的呼吸入心跳时,停止加温。 如病人意识存在,可给予[[温热]]饮料或小量酒,[[静脉滴入]]加温10%[[葡萄糖]]水(可将输液管加长到5~6米,浸泡在38~40<sup>0</sup>C水浴中),有助于改善循环。 除体表复温外,也可采用中心复[[温法]],尤其是那些严重冻僵的伤员。可采用[[体外循环]]血液加温和[[腹膜透析]]。腹膜透析在一般[[医院]]都能进行,可用加温到49~54<sup>0</sup>C的[[透析液]]悬挂在3~4尺高度,通过在43<sup>0</sup>C水浴中保温的[[导管]],灌入腹腔内,进行腹膜透析,每次约20~30分钟,可连续[[透析]]5~6次。每小时可使肛温升高2.9~3.6<sup>0</sup>C,有助于改善心、[[肾功能]]。 其它治疗,包括纠正[[心律紊乱]]和酸中毒,注意并发症([[肺炎]],心[[肾功能不全]]、脑、[[肺水肿]])的防治等。如伴有局部冻伤,应先抢救冻僵后,再按冻伤治疗原则处理。 {{Hierarchy footer}} {{外科学总论图书专题}}
该页面使用的模板:
模板:Hierarchy footer
(
查看源代码
)
模板:Hierarchy header
(
查看源代码
)
模板:外科学总论图书专题
(
查看源代码
)
返回至
外科学总论/冻结性损伤
。
导航
导航
最近更改
随机页面
Wiki工具
Wiki工具
特殊页面
页面工具
页面工具
用户页面工具
更多
链入页面
相关更改
页面信息
页面日志